DiŞ HEKiMLiGi'NDE
EPiLEPTiK HASTA YÖNETiMi
TENNUR KASİMİ
17420012015
ÖZET
ORAL HiJYEN
Diş kaybı
Çürük
Periodontal hastalık
.................
EPiLEPSi giriş ve amaç
Epilepsi nöbeti (krizi), beyin normal aktivitesinin, sinir hücrelerinde geçici olarak meydana gelen anormal elektriksel aktivite sonucu bozulması ile oluşan klinik bir durumdur.
Epileptik nöbetler,
geri dönüşümlüdür ve sıklıkla tekrar eder.
Geçmişten Günümüze….
- Epilepsinin ilk yazılı tanımlamasına eski Mezopotamya’da, Babil ve Asur kil tabletlerinde ve Mısır tabletlerinde rastlanır
- Üç bin yıl önce doğaüstü güçlerle, kötü ruhlarla ilişkilendirmişler
- Hipokrat, epilepsi üzerine yazdığı ‘’Mukaddes Hastalık'’ (MÖ 400) adlı kitabinda epilepsinin tanrılardan gelmediğini, diğer hastalıklar gibi bir hastalık olduğunu belirtmiştir.
- Sabuncuoğlu (1385-1470) epilepside ilk kez cerrahi teknikler tanımlamıştır.
- Epilepsinin ilk bilimsel ve günümüzde geçerli tanımlaması 1889 yılında Jackson tarafından yapılmıştır: ‘Epilepsi, beynin gri maddesinde ani, tahmin edilemeyen, hızlı lokal deşarjlar sonucu oluşur'
- 19. yüzyılın ortalarında, Robert Bently Todd, uzun süreli krizlerden sonra gelişebilecek felçleri tanımlamıştır
- İlk antiepileptik ilaç 1912’de üretilmiş ve kullanma sunulmuş olan Fenobarbitaldir
- 1940'larda EEG’nin klinik kullanıma girmiştir
- Günümüzde, epileptik bir hastanın tanısı en az üç nöbet atağı ile konulur
Epilepsi Araştırmaları;
- Epilepsi nöbetlerini tamamen kontrol etmesine yardımcı olmak
- Tetikleyici faktörleri belirlemek
- Tedavi yan etkilerini azaltmak
Epidemiyoloji ve Prevelans
EPiDEMiYOLOji VE PREVELANS
Genel popülasyonda % 0,5 -% 0,9 oranında görülür
- Hastalık ırk, yaş ve cinsiyetten bağımsız olmakla birlikte epilepsi erkeklerde kadınlardan daha sık görülür
- Epilepsi en sık 1 yaşın altındaki çocuklarda ve 75 yaş üstü kişilerde görülmektedir
- Çocukluk çağında gelişen epilepsi olgularının genetik geçişli olduğu, erişkin dönemde ortaya çıkanların ise serebrovasküler hastalıklarla ilişkili olduğu bildirilmektedir
ya diş hekimliginde durum ne???
- Dental operasyonlarda meydana gelen en yaygın ikinci tıbbi olay
- Oral ve maksillofasiyal cerrahi uygulamalarda sıklıkla karşılaşılan bir hastalıktır.
- İstatistiksel olarak her diş hekimi meslek yaşamı boyunca hastalarında 1.5 kez jeneralize tonik-klonik nöbetle karşılaşmıştır
- İdiyopatik Epilepsi: Herhangi bir etyolojik etmenin gösterilemediği, güçlü kalıtsal özellikleri ve karakteristik EEG bulguları olan epilepsiler.
- Semptomatik Epilepsi: Serebral bir patolojiye bağlı ya da en azından onunla ilişkiledirilebilen epilepsiler.
- Kriptojenik (bilinmeyen) Epilepsi: Bugün için varolan teknoloji ile etyolojik faktörün gösterilemediği, ancak idiyopatik epilepsi ölçütlerine uymayan epilepsiler.
ETiYOLOJi
Epilepsi, nöbet tipine göre üç grupta ele alınır:
- Jeneralize Tip
- Parsiyel (kısmi) Tip
- Status Epileptikus
JENERALİZE TİP
Beynin her bir yarımküresi senkronize olarak etkilenir. Nöbet öncesinde genellikle hiç bir belirti yoktur (aura) ve nöbet sırasında hasta bilinçsizdir.
Jeneralize tip üç gruba ayrılır:
- tonik-klonik nöbetler (grand mal)
- atonik nöbetler
- yokluk nöbetleri (petit mal)
PARSİYEL (KISMİ) TİP
Sadece serebral korteksin belirli bir bölgesi etkilendiğinde ortaya çıkar;
Elektroensefalografi (EEG) sonuçları ve klinik semptomlar temelinde teşhis edilebilir.
Bu tip üç gruba ayrılır:
- basit parsiyel nöbetler,
- kompleks parsiyel nöbetler
- ikincil nöbetler
STATUS EPİLEPTİCUS
“Status Epilepticus” sürekli bir nöbeti tanımlamak için kullanılan terimdir. Tonik-klonik nöbet sonrası sık sık ortaya çıkar. Tedavi edilmezse ölümcül olabilir.
*(Status epileptikus (SE) 30 dakika süren tek bir nöbet aktivitesi veya arada bilincin açılmadığı iki ya da daha fazla tekrarlayıcı nöbetler olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda bu süre 5 dakikaya kadar indirilmiştir. Tüm nöbet tiplerinin statusu olduğu kabul edilmektedir. SE sistemik ve nörolojik yüksek morbidite ve mortalite riski olan tıbbi acillerden biridir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi prognozda çok önemlidir.)
İlgimizi çekebilir...
Uzun süreli diş fırçalamalarından kaynaklanan refleks epileptik nöbet vakaları da görülmüştür.
Epileptik Hastaların Oral ve Maksillofasiyal Tedavisi
1. Anamnez
2. Epilepsiyi tetikleyen durumlardan kaçınma
3. Erken belirtilerini fark edebilme, proaktif davranabilme, destekleyici bakım verebilme
TEDAVi
ANAMNEZ
- Nöbet sıklığı
- Hastanın son nöbet tarihi
- Nöbetler sırasında hastanın bilinci ve solunum durumu
- Nöbet geçirdikten sonra hastanın fiziksel durumu
- Nöbet öncesi herhangi bir aura olup olmadığı
- Bir aura yaşamak her zaman bir nöbete yol açar
- Nöbetleri tetikleyen faktörler
- Status epileptikusun varlığı
Antiepileptik ilaçlar (AED), dental tedavi üzerinde dogrudan yan etkilere neden olabilirler:
TERAPÖTİK YAKLAŞIM….
- Strese neden olan faktörler ortadan kaldırılmalı
- Hastanın randevusu günün erken saatlerine verilmeli
- Tedavi süreleri kısa tutulmalı
- Parlak ışıklar ve aşırı gürültü gibi ani uyaranlar önlenmeli
- Medikal tedavi aldığı halde, ayda birden fazla nöbet geçiren hastalar, acil olmadıkça tedavileri ertelenmelidir.
ilaç kombinasyonları ve yan etkileri...
Diş hekimleri tarafından reçete edilen ilaçların çoğu AED'lerle reaksiyona girmekte ve AED'lerin etkilerini azaltmaktadır.
Bu nedenle, bu ilaç kombinasyonlarından kaçınılması gerekmektedir.
***Non-steroid antiinflamatuvar ilaçların ve metronidazol, flukonazol ve mikonazol gibi bazı antifungallerin, karbamazepin sodyum valproat ve fenitoin metabolizmasını olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir.
LOKAL ANESTEZİ
- Lokal anestezi uygulama güvenliği ile ilgili hala kesin veriler bulunmamaktadır
- Yapılan çalışmalarda, diş tedavisi sırasında düşük doz anestezi uygulamasının konvulsif etkilerine ilişkin kanıt bulunamamıştır
- Kennedy, dental uygulamalarda, terapötik dozajlarda uygulanan lokal anesteziklerin standart antiepileptik ilaçlarla etkileşmediğini belirtmiştir
- Lokal anesteziklerin kritik doz aşımı durumunda, genelleşmiş tonik-klonik konvülsiyonlar gibi klinik durumlar görülebilir
- Dental tedavi sırasında lokal anestezik uygulamaların güvenli olduğu bildirilmesine rağmen, lokal anesteziklerde adrenalinin intravenöz enjeksiyonla epileptik nöbetler üzerinde tetikleyici etkisi olduğu öne sürülmüştür
GENEL ANESTEZİ
- Epileptik nöbetlerin kontrol altına alınması güç ise, genel anestezinin doğru seçim olduğu söylenebilir
- Mental retarde hastalarda, iletişim güçlüğüne bağlı stres, nöbeti tetikleyebileceği için genel anestezi yapılmalıdır
- Anti-konvulsif ilaçları düzenli olarak kullanan hastaların tedavisinde genel anestezi altında herhangi bir komplikasyon görülmediği bildirilmiştir.
- Bununla birlikte, epileptik hastaların tedavisinde mümkün olduğunca genel anesteziye oranla lokal anestezi tercih edilmelidir. Çünkü, epileptik nöbetler başlatabilen genel anestezi sırasında beyinde geçici anoksi görülebilir.
Bilinçli Sedasyon
- Diş tedavisi sırasında nöbetlerin, azot protoksit inhalasyonu veya intravenöz benzodiazepin sedasyonu yoluyla ile kontrol edilebileceği öne sürülmüştür
- Bazen intravenöz sedayona rağmen dental tedavi sırasında nöbet gelişebilir; böyle bir durumda tedavi ertelenmelidir.
Birey Odaklı Tedavi !!!
Koruyucu Tedavi: Düzenli diş muayenesi, ağız hijyeni, sağlıklı beslenme, infeksiyona karşı tedbir...
Restoratif Tedavi: Amalgam veya porselen restorasyon, rubber-dam kullanımı...
Protez Tedavisi: sabit protez, teleskopik destekli protez, metal-seramik kompozit, protez rehabilitasyonu...
Ortodontik tedavi: Çıkarılabilir bir araç üzerinde sabit bir araç, kalıcı oklüzal splint...
Travma Riski
- Fenitoin ve fenobarbital, D vit atılımını ve metabolizmasını hızlandırdıkları için, kırık riski artar
- D vit ve Ca takviyeleri ile birlikte, profilaktik antiepilepsi ilaçların bir kombinasyonu tavsiye edilir
- Maksillofasiyal kırıkların tedavisinde, hastanın hava yolu açıklığını sağlamak gerekir
- Maksillomandibular kırık ameliyatlarında, açık redüksiyon ve fiksasyon tercih edilmeli, bimaxiller fiksasyondan kaçınılmalıdır
Travma Riski
Nöbetler sırasında, yumuşak doku hasarı, dil yaralanmaları, maksillofasiyal bölgedeki kırıklar, temporomandibular eklem subluksasyonları, diş kırıkları, gibi yaralanmalar sıklıkla meydana gelir.
Kırık bir diş, normal prosedürleri takiben tedavi edilmeli, ancak avülsiyon yapılmış bir dişin yeniden implantasyonundan kaçınılmalıdır.
Avulse olmuş diş bulunamazsa, yutma / aspire etme riski nedeniyle bir radyografi önerilir.
Dental Tedavi Esnasında Epileptik Nöbet Geçiren Hastada Yapılması Gerekenler
- Parlak ışıklar ve aşırı gürültü gibi ani uyaranlar önlenmelidir
- Tedavi durdurulmalı, protezler, tampon, vs.. çıkarılmalıdır
- Sırtüstü pozisyonda hastaya yardım edilmelidir
- Hastayı tutmaya çalışmak, yere yatırmak, ağzına bir nesne koymak, vs.. gereksizdir
***Birincil ve en önemli hedef;
yaralanmanın önlenmesidir.
EPİLEPTİK HASTA VE EPİLEPTİK OLMAYAN HASTA ARASINDA FARK VAR MI?
- Kötü ağız hijyeni, konvülsiyon esnasında dental travma ve ilaçların yan etkileri sonucu; diş kaybı, çürük ve periodontal hastalık, epileptik hastalarda hasta olmayanlara göre daha sık bulunmuştur.
- Bu nedenle, epileptik hastalar diğer hastalara oranla daha fazla dental tedaviye ihtiyaç duyarlar.
- Ancak, uzun süre nöbet geçirmemiş veya nöbet sırasında istemsiz çiğneme darbeleri yaşamamış hastalar için özel bir tedaviye ihtiyaç duyulmamaktadır.
Sonuç olarak;
***Ayrıntılı bir anamnez ve muayeneden sonra çoğu epilepsi hastası, genellikle sahip olabileceğinden daha iyi bir dental tedavi alabilmektedir.
KAYNAKLAR
- M. Yaltırık, S. Özer, S. Tonguç, H. Kocaelli, ‘’Management of Epileptic Patients in Dentistry’’ Surgical Science, 2012, 3, 47-52 http://dx.doi.org/10.4236/ss.2012.31008 Published Online January 2012 (http://www.SciRP.org/journal/ss)
- G. AKHAN, S. TÜRE, ‘’Status Epıleptıcus’’, 3. Nöroloji Kliniği, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3(37):23-30, İZMİR.
- A. E. ÖNAL Kronik Hastalıkların Epidemiyolojisi, İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, iSTANBUL