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CASO BIRMM
DNDO
Programa de Salud Materna y Perinatal
10 de mayo 2017
ATENCIÓN EN 1ER NIVEL
ATENCIÓN EN 1ER NIVEL
CS General Terán
Referencia: 19/dic/06 (1er embarazo)
Al: HGM
Servicio: Obstetricia
Motivo: Embarazo de 30 SDG.
Resumen: Femenino sin AHF ni APP de importancia. Primigesta de 18 años. Inicia CP a las 24.5 SDG. de evolución satisfactoria. Manejada con ácido fólico, sulfato ferroso y ácido ascórbico. EF: abdomen globoso a expensas de uterogestante. FU: ?. PVI en SL. Presentación cefálica. sin edema de miembros inferiores.
Servicio de urgencias: 22/dic/06 (1er embarazo)
Paciente de 18 años, G: 1 de 30 SDG.
PA: Acude por presentar de manera súbita astenia, adinamia, acompañada de palpitaciones. Niega STV o SLTV. EF: TA: 100/60, FC: normal. FCF: 140. MF: presentes.
Alta posterior a mejoría de síntomas a domicilio.
Control prenatal
Control prenatal
2do embarazo
1ra consulta: 23/sep/08
12 semanas de amenorrea.
Refiere náuseas sin llegar al vómito
EF: peso: 45 kg, talla: 1.51 m, SV: normales.
Lab: EGO: normal, VDRL: negativo, Grupo y RH: B positivo, HB: 12.3, leucos: 8 mil, glucosa ayuno: 84 mg/dl. Plan: Ácido fólico, sulfato ferroso, ácido ascórbico. 500 mg c/ 8 hrs.
2da consulta: 21/oct/08
16 semanas de amenorrea.
Embarazo normoevolutivo
EF: peso: 48.5 kg (3 kg), SV: normales. Abdomen: no se palpa FU, extremidades sin edema.
Plan: Igual, ECO.
3ra consulta:
19/nov/08
20 semanas de amenorrea.
embarazo normoevolutivo.
USG: 01/11/09: PUVI, DI, PC. FCF: presente. sin malformaciones congénitas. Placenta corporal posterior grado 0. líquido amniótico cantidad normal. Peso fetal estimado: 189 gr. FPP: 11/abril/09.
EF: peso: 48.5 kg (sin aumento?), SV: normales. Abdomen: FU 20 cm, FCF: 152 lpm. PC.
Plan: Igual
4ta consulta:
17/dic/08
24 semanas de amenorrea.
Sin síntomas de vasoespasmo.
Peso: 50 kg (+ 500 gr).
Abdomen: Uterogestante FU 23 cm, PUVI. FCF: 155 lpm. PC. Extremidades: sin edema.
Plan: igual.
2do embarazo: Referencia sin fecha específica
Urgencia: No. Servicio: Obstetricia
Motivo: Embarazo de 30 SDG. Atención obstétrica.
"Sin AHF de importancia. G: 1?, P: 1? (28/02/07) el cual falleció a los 26 días (sin resultados genéticos). FUM: 05/07/08. FPP: 09/04/09. Inicia control prenatal a las 8 semanas. Evoluciona de forma satisfactoria. Último EGO: IVU asintomática, se maneja con ampicilina 500 mg por 10 días. EF: abdomen uterogestante, PUVI, PC. FCF: 156 lpm. Se aplica dosis TD. Manejo con ácido fólico y fumarato ferroso.
Peso: 52 kg, ta: 100/60, FC, T: normales
07/enero/13
Historia clínica, nota médica, lín...
07/enero/13
Historia clínica, nota médica, línea de vida
Historia clínica, nota médica
Historia clínica, nota médica
AHF: DM, HTA, obesidad, cáncer, osteoporosis: negados
APNP: alcoholismo, tabaquismo: negado
APP: negados
AGO: Menarca: 12 años, ritmo: 30x4, IVSA: 18 años, G: 2 C: 2. (Muertes infantiles: error innato del metabolismo- estudiados por el departamento de genética). FUM: 16/dic/12. FUP: 07/abril/09. Papanicolau: hace 4 meses: negativo. Sin MPF.
MC: Lesiones dermatológicas en miembros superiores, abdomen y huellas de rascado de 1 semana de evolución.
Signos vitales: normales. Peso: 51 kg, talla: 1.51 mts.
EF dirigida: Lesiones eritematosas y puntiformes en antebrazos, abdomen, muslos, espalda con huellas de rascado.
Diagnóstico: Escabiosis
Tratamiento: Loratadina 10 mg 1 tab c/12 hrs, benzilo local por las noches.
Línea de vida
No presenta cartilla
Se orienta sobre CaCu
Exploración mamaria
Brinda información sobre PF y promueve el uso de condones
Detecciones negativas para: HTA, diabetes, obesidad y osteoporosis.
Detecciones negativas sobre alcohol, tabaco y otras drogas
Informa sobre salud bucal
Detección negativa de violencia familiar o de pareja
Referencia: 04/oct/16 (3er embarazo)
Urgencia: No. Lugar: HGM. Servicio: Obstetricia. Motivo: Embarazo de alto riesgo
"Sin AHF de importancia. AGO: menarca a los 12 años, ritmo: 28x3, IVSA: 18 años. G: 3 C: 2 (última hace 6 años). El primero falleció a los 45 días y el segundo a los 2 meses, ambos de la misma forma, se hicieron estudios genéticos no concluyentes el 10 de junio 16. Cursa con cuadro gátrico que se maneja con aluminio de magnesio. Se refiere para su estudio y norma-conducta a seguir.
Peso: 49.5 kg Estatura: 1.55 mts, TA: 90/60 mmHg.
ATENCIÓN EN 2DO NIVEL
ATENCIÓN EN 2DO NIVEL
Historia clínica general
Hospital General Montemorelos
13 de octubre 2016
Historia Clínica General de GYO de consulta externa
AHF: Negados, APP: negados. Cirugías: 2 cesáreas.
APNP: adicciones: negadas.
AGO: Menarca: 12 años, ritmo: 30x4, IVSA: 17 años. G: 3 P: 0 C: 2. Motivo: sufrimiento fetal.
FUC: no se menciona. FUM: 10/junio/16. Confiable: sí. FPP: 17/abril/17.
Motivo de consulta: Control prenatal.
PA: "Antecedente de 2 bebés que fallecen a los 45 días el niño y la niña a los 4 meses con diagnóstico de error inato del metabolismo y sepsis. Actualmente leucorrea negada. STV negado, síntomas urinarios negados. Refiere astenia, adinamia, náuseas, y vómito 4 episodios diarios, posterior a vómito tolera algo de alimentos. Antecedente de anemia.
IPAS: Digestivo, respiratorio, cardiovascular, neurológico, musculoesquelético, piel y anexos, endocrino, hematológico, genitourinario: SDP.
EF: Peso: 59.4 kg, talla: 1.55 mts, TA: 100/70, FC: 67 lpm, FR: 20 rpm, T: 36°C.
Habitus exterior: Paciente cooperadora, alerta, complexión delgada con abdomen blando, depresible. peristalsis presente. FCF no audible con doppler.
Cabeza: normocéfalo, cuello sin adenomegalias, tórax: campos pulmonares limpios y ventilados. Abdomen: blando, depresible, extremidades: eutróficas, genitales: diferidos.
Terapéutica empleada: fumarato ferroso y ácido fólico.
Resultados previos y actuales de laboratorio: EGO: 2-3 leucos/campo, HB: 12 mg/dl, glucosa: 85 mg/dl.
Impresión diagnóstica: Embarazo de 13.5 SDG por FUM con FPP: 17/abril/17.
Diagnóstico: Control embarazo alto riesgo
Nota de evolución
Hospital General Montemorelos
23 de octubre 2016
Nota de evolución de GYO
Servicio que ingresa: GYO
SV: TA: 90/60. FC: sin datos, FR: sin datos, T: sin datos. Peso y talla: sin datos.
Interrogatorio, exploración y actualización de cuadro clínico:
Paciente de 28 años, G: 3, C: 2, embarazo de 15 SDG. FPP: 16/abril/17. Antecedente de muertes perinatales en estudio genético HU. Sugiriendo tamizaje neonatal extendido y panel para enfermedades lisosomales por sospecha de síndrome de zellweger.
Asintomática, niega sangrado o salida de líquido transvaginal. EF: Producto único, vivo, FCF y movimientos fetales presentes. Fetometría: 15.6.
Laboratorio: no presenta.
Diagnóstico: embarazo 15 SDG por amenorrea
Plan: USG genético, se sugiere control prenatal por perinato.
Nota de evolución
HOSPITAL GENERAL MONTEMORELOS
Servicio que ingresa: GYO.
SV: TA: 90/60 mmHg. FC: sin datos, FR: sin datos, T: sin datos, Peso: sin datos, Talla: sin datos.
Interrogatorio, exploración y actualización de cuadro clínico:
Paciente de 28 años, con antecedente de muertes perinatales cursando amenorrea 17.6 semanas con FPP: 16/abril/17. Presenta reporte de USG genético, sin evidencia de marcadores genéticos, sugiriendo seguimiento de huesos largos. Actualmente refiere sintomatología digestiva con pirosis, niega pérdidas transvaginales.
Resultado de laboratorio y gabinete: USG 24/octubre/16: fechando 15 semanas sin evidencia de marcadores ecográficos del 1er trimestre.
Dx: Embarazo de 17.6 semanas.
Plan: Se extiende referencia a perinatología.
12 de noviembre
Nota de evolución de GYO
Referencia a perinatología
Unidad que refiere: Hospital General Montemorelos
Unidad a la que se refiere: Hospital Universitario
Resumen clínico: Paciente de 28 años con antecedente de pérdidas perinatales, cursando su tercera gesta, con amenorrea de 17.6 semanas FPP: 16/abril/17, y sospecha de alteraciones en el metabolismo de origen lisosomal. Motivo por el que se envía a embarazo de alto riesgo para su seguimiento en perinatología.
SV: TA: 90/60 mmHg, Peso: 49 kg, talla: 1.52.
ATENCIÓN EN 3ER NIVEL
ATENCIÓN EN 3ER NIVEL
H. Universitario
Hospital Universitario
Evolución y estado actual:
Paciente femenino de 28 años, ingresada al servicio de obstetricia el 19 de diciembre.
Se realizó tumerectomía anexial derecho ovárica y biopsia de peritoneo, reportando adenocarcinoma metastásico con células en anillo de sello (tumor de krukenberg).
El 24 de diciembre del 2016: pasó a tococirugía donde se obtuvo un producto masculino sin frecuencia cardíaca.
Se procedió a realizar un TAC toracoabdominal contrastado: proceso neoformativo a nivel del cuerpo gástrico con adenopatías, implantes peritoneales y abundante líquido de ascitis. Además de metastasis a pulmón e hígado.
El 2 de enero del 2017 se realizó endoscopía superior: úlcera en tercio distal del esófago e infiltración generalizado de mucosa gástrica de aspecto neoplásico, con toma de biopsia (TdK).
Hospital Universitario
Desde su ingreso presentaba una pancitopenia persistente, se realiza IC con hematología: reportaron necrosis de médula, e IC con oncología indican quimioterapia con 5 fluoracilo, trasladando al servicio de medicina interna.
Durante su estancia en MI, se realizó quimioterapia, continuó con citopenias, a pesar de múltiples transfusiones de hematíes y plaquetas, sin nunca sobrepasar las 10 mil plaquetas. Presentó melena y un episodio de hematemesis (hemoglobina de 5 mg/dl). Tras este incidente oncología habló con paciente sobre el pobre pronóstico, quedando internada por 48 horas más.
Hospital Universitario
El 22/enero/17 se decide su egreso por máximo beneficio, encontrándose con 9.2 mg/dl de hemoglobina, 8 mil plaquetas y sin haber presentado en 48 horas melena ni hematemesis.
Se habló con hematología sobre posibilidad de egresar por máximo beneficio, debido a que por haber infiltración neoplásica de médula ósea no será posible mejorar sus citopenias. La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, afebril. negando dolor, sin embargo un pobre pronóstico a corto plazo.
Plan de manejo: benzonatato 100 mg 1 perla cada 8 horas, lorazepam 1 mg 1 tab/día, senósidos A-B 2 tabletas c/12 hrs, sulfato ferroso 200 mg 1 tab/día, vitaminas/minerales 600 mg 1 tab c/12 hrs.
Hospital La Carlota (25/enero/17)
Hospital La Carlota (25/enero/17)
Actualmente con disnea, datos de trombosis, náusea, vómito, distensión, cefalea.
EF: TA 80/50, FC: 80, FR: 20.
Conciente, orientada, cooperadora, palidez de tegumentos, exoftalmos, deshidratada, cuello con IY grado II, campos pulmonares con crepitantes bilaterales, polipnea, datos de derrame pleura bilateral, abdomen con distensión, timpanismo de consistencia dura, se palpa tumoración y extremidades con edema +++.
DX: Cáncer en etapa terminal, adenocarcinoma metastásico a estómago, pulmón, hígado, médula ósea y SNC. Trombosis venosa profunda.
Plan: Se informa a familiares de gravedad, alto riesgo de complicaciones y muerte, es una paciente que muy probablemente fallezca en corto tiempo (menos de una semana). Alta por máximo beneficio.
TIMELINE
Resumen
Fallecimiento: 27/enero/17
Aborto:
24/dic/16
Pérdida de peso (10 kg?):
oct-nov/16
Inicio de síntomas:
meses antes del embarazo
Alta:
22/enero/17
Ingreso:
14/dic/16
Embarazo:
Julio/16?
ESLABONES CRÍTICOS
ESLABONES CRÍTICOS
THE PROBLEM
Verde: adecuado y completo
Amarillo: adecuado e incompleto
Rojo: Incompleto e inadecuado