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Transcript

HFACS

Grupo fol

27/09/2023

MODELO DEL QUESO SUIZO

Adrian Moreno

Fouad Ibaki

Hamza

Renzo reyes

el psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las perdidas. sin embargo. cada barrera tiene fallos, "agujeros" (como si fuesen lonchas de queso emmental), cuya posición varia aleatoriamente. De modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros. es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria.

1990

JAMES REASON

diferencias entre fallas

principales fallas

La falla activa: es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.

Una falla latente: es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que esperan ser activadas por una falla activa.

es una herramienta de análisis y gestión de riesgos, representada gráficamente mediante una secuencia lineal de fetas de queso (que referencian a ciertos dominios o defensas de un sistema organizacional) y sus respectivos agujeros (a modo de fallas o quiebres de dichas defensas).

Como funciona

el modelo consta de

Cuatro dominios: influencias de la organización; supervisión; condiciones previas; actos específicos.

Dos tipos de fallas: latentes (agujeros de las primeras 3 rebanadas de queso) y activas (los de la última).

Vector de problemas: atraviesa todas las rebanadas hasta que un escenario adverso se materializa.

fin

metodo de HFACS

En concreto, HFACS describe cuatro niveles de fallas, cada uno de los cuales corresponde a una de las cuatro capas contenidas en el modelo de Reason.

  • Los actos inseguros
  • Pre condiciones para actos inseguros
  • Supervisión insegura
  • Aspectos organizacionales.

El Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (HFACS) fue desarrollado específicamente para definir las fallas activas y latentes implicadas en modelo de "queso suizo“ de Reason para ser utilizado como una herramienta de analisis e investigación del accidente .

El marco fue desarrollado y perfeccionado mediante el análisis de cientos de reportes de accidentes que contienen miles de factores causales por humanos.

NOMBRE: folgrupo

conclusiones

El modelo “queso suizo” de Reason, proporciona una teoría comprensiva del error humano y la causalidad de los accidentes.

El Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (HFACS) fue diseñado para definir los "agujeros en el queso suizo" y para facilitar y analizar la aplicación de este modelo en la investigación de accidentes.

Estas categorías fueron derivadas empíricamente y perfeccionado mediante el análisis de cientos de informes de accidentes de aviación militar y civil que figuran los factores humanos como causales de accidentes.

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