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Transcript

Síndrome

HELLP

H = “hemolysis”

EL = “elevated liver

functions tests”

LP = ''low platelets count “

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

Rezende obstetrícia fundamental – 13. ed. – 2014

Gestação de alto risco/Ministério da Saúde. 5ª Ed, 2012

Robbins;Cotran. Bases Patológicas Das Doenças - 9ª Ed. 2016

Síndrome HELLP

DEFINIÇÃO

Entidade clínica que pode ocorrer na PRÉ-ECLÂMPSIA ou na ECLÂMPSIA e se caracteriza por um conjunto de sinais e sintomas associados a:

Hemólise microangiopática

Elevação de enzimas hepáticas

Plaquetopenia

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

Embora ocorra em outras doenças, em obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia

MS, 2012

MS

2012

Gestação de alto risco/Ministério da Saúde. 5ª Ed, 2012

HEMÓLISE

HEMÓLISE

A lesão vascular leva a aumento da destruição de Eritrócitos e isso a Hiperbilirrubinemia.

As Hemácias possuem grande quantidade de DHL, assim quando há Hemólise há aumento de DHL.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

ANEMIA

Alterações Eritrocitárias

Observamos alterações eritrocitárias que ocorrem em diversas situações clínicas em que há diminuição de hemoglobina e presença de lesões vasculares.

EQUINÓCITO: APRESENTA VÁRIAS ESPÍCULAS EM SUA SUPERFÍCIA

ESQUIZÓCITOS: FORMA DISCOIDE ALTERADA COM 2 OU 3 ESPÍCULAS NAS ESTREMIDADES

FRAGMENTAÇÃO SECUNDÁRIA A PASSAGEM DO SANGUE POR PEQUENOS VASOS QUE POSSUEM LESÃO NA CAMADA ÍNTIMA E/OU DEPOSIÇÃO DE FIBRINA

Competitive Analysis

ILUSTRAÇÃO

ROBBINS, 9ª Ed. 2016

ELEVAÇÃO DE ENZIMA HEPÁTICA

ENZIMA

HEPÁTICA

Sinusoides periportais contém depósitos de FIBRINA associados à hemorragia no espaço de DISSE, levando a necrose de coagulação hepatocelular periportal.

O sangue sob pressão pode coalescer e expandir para formar um HEMATOMA HEPÁTICO; A dissecção da cápsula de GLISSON por sangue subcapsular pode provocar ruptura hepática.

Robbins Patologia Básica. 9. ed.

HEMATOMA

O diagnóstico da ruptura hepática é sugerido pela presença de líquido livre na cavidade peritoneal à ultrassonografia, pela queda da hemoglobina, por sinais de hipotensão arterial e por sinais sugestivos observados na tomografia computadorizada e na ressonância nuclear magnética.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

TGO e TGP

TGP

Em decorrência de necrose das células hepáticas, ocorre a elevação das enzimas TGO e TGP.

A TGP é mias sensível que a TGO para indicar lesão hepática.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

ILUSTRAÇÃO

ROBBINS, 9ª Ed. 2016

PLAQUETOPENIA

PLAQUETOPENIA

Redução do número de plaquetas (<100.000/mm³) é consequência do aumento da sua destruição.

Acredita que as plaquetas circulantes aderem ao colágeno vascular exposto pela lesão endotelial. Além disso, o consumo de plaquetas exacerba-se diante da coagulação intravascular disseminada (CIVD).

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

CIVD

Baixos níveis plasmáticos de fibirnogênio (<300mg/dL) e de antitrombina III (<80%) e aumento do tempo de protrombina (<70%), além da elevação de produtos de degradação da fibrina (>40% mg/ml).

Pelo menos 3 desses valores alterados indicam a presença de CIVD e 2 alterados a sua suspeita.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

O diagnóstico de coagulação intravascular disseminada pode ser CLÍNICO quando ocorrer sangramento em diversas regiões do corpo (gengivorragia, hematomas, petéquias, hematúria).

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

ILUSTRAÇÃO

ROBBINS, 9ª Ed. 2016

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

A incidência da síndrome HELLP varia de 4 a 12% nas gestantes com pré-eclâmpsia grave e é de 11% nas gestantes com eclâmpsia.

INCIDÊNCIA

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MORTALIDADE MATERNA E PERINATAL

Os riscos maternos e perinatais são muito elevados. Tem-se relatado mortalidade materna em até 24% dos casos e perinatal em até 30 a 40%.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

Foram estudados 34 casos de síndrome HELLP:

ESTUDO

HC-FMUSP

As pacientes que apresentaram essa doença eram mais frequentemente brancas ou pardas, multíparas, com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, sem antecedentes pessoais de hipertensão arterial crônica, mas com antecedentes familiares.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

COMPLICAÇÕES

A principal complicação observada foi a insuficiência renal aguda, que ocorreu em 38% dos casos, com desenvolvimento de oligúria e aumento dos níveis de ureia e creatinina. Outras complicações menos fre- quentes foram descolamento prematuro de placenta (6%), derrames pleurais (6%) e ruptura hepática (3%).

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

A sindrome HELLP é um diagnóstico predominantemente laboratorial.

As manifestações clínicas são geralmente múltiplas e imprecisas e superpõem-se às da pré-eclâmpsia.

O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, e quanto maior o número de sintomas e sinais sugestivos de síndrome HELLP, maior a chance do diagnóstico e a necessidade do tratamento.

QC

DG

DD

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico típico é o da grávida na 2ª metade da gestação com dor epigástrica ou no quadrante superior direito, particularmente se associada a náuseas e vômitos. Hipertensão e proteinúria podem não estar presentes.

Rezende obstetrícia fundamental – 13. ed. – 2014.

Comuns as queixas de cefaleia, dor epigástrica e/ou no hipocôndrio direito, perda de apetite, náuseas e vômitos, escotomas e níveis pressóricos elevados.

Nos casos mais graves, como na iminência de eclâmpsia e na eclâmpsia, as pacientes apresentam-se com alteração do estado de consciência.

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

Quadro

Clínico

DIAGNÓTICO

TRIAGEM

Hemograma completo com plaquetas, urinálise, creatinina sérica, DHL, ácido úrico, bilirrubinas e transaminases.

Os testes de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e brinogênio são reservados para aquelas mulheres com uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000/ml.

A avaliação serial da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepáticas deve ser feita a cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessário.

MS, 2012

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CLASSIFICAÇÃO

MS, 2012

  • Estabilização das condições clínicas maternas;
  • Profilaxia de convulsão (quando indicada);
  • Terapia anti-hipertensiva;
  • Avaliação da vitalidade fetal.

TRATAMENTO

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

Monitorização

Oxigênio

Veia

ESTABILIZAÇÃO

Um regime de fluidos recomendado é alternar [glicose a 5% com solução salina meio a meio] e solução de Ringer lactato a 100ml/hora, para manter um débito urinário de pelo menos 20ml/hora (de preferência 30-40ml/hora).

A dose máxima de infusão deve ser 150ml/hora. A dosagem de eletrólitos pode ser realizada com os ajustes diários necessários.

Na presença de oligúria, deve-se fazer uma ou duas infusões rápidas de 250-500ml de fluidos.

Fluidos e eletrólitos

MS, 2012

Sangue e Hemoderivados

A transfusão de plaquetas deve ser realizada para uma contagem de plaquetas de 50.000/µl ou menos em caso de parto por via abdominal.

Seis unidades de plaquetas devem ser administradas imediatamente antes da incisão.

MS, 2012

SULFATO DE MAGNÉSIO

PROFILAXIA

CONVULSÃO

Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manutenção de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar re exos patelares e débito urinário. A infusão deve ser continuada por 48 horas no puerpério.

MS, 2012

HIDRALAZINA

Tratar a pressão sistólica ≥ 150mmHg e manter a pressão diastólica entre 80-90mmHg.

TERAPIA

ANTI-HIPERTENSIVA

MS, 2012

  • Confirmar IG
  • Cardiotocografia Basal e/ou perfil biofísico e preferencialmente por dopplerfluxometria.

AVAL. VITALIDADE

FETAL

> 34 semanas

preparar para

parto vaginal

24-34 semanas

fazer uso de corticoide, mesmo se o parto não puder ser adiado pelo período ideal de 24-48h.

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Melhor via de parto - VAGINAL

(por < sangramento, mas se houver plaquetopenia (< 50.000 plaquetas/mm3), ela deve ser corrigida no momento do parto).

Deve-se lembrar de que cada unidade de plaquetas transfundida aumenta a contagem sérica em 10.000 plaquetas/mm3.

Diante da IMPOSSIBILIDADE de parto vaginal, faz-se ABDOMINAL.

PARTO IMEDIATO OU TARDIAMENTE?

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

CUIDADOS

PARTO ABDOMINAL

  • A paciente deve ser cuidadosamente monitorizada e é necessário solicitar reserva de plaquetas ao banco de sangue;
  • Deve ser administrada transfusão de plaquetas (se < 50.000 plaquetas/mm3) na indução anestésica, objetivando-se corrigir a contagem sérica para 100.000 plaquetas/mm³.
  • A anestesia do tipo bloqueio pode ser realizada com mais de 70.000 plaquetas/mm3 e na ausência de coagulação intravascular disseminada. A anestesia geral está indicada.
  • Laparotomia mediana infraumbilical nos casos com coagulação intravascular disseminada. Nos demais casos, preconiza-se a laparotomia transversa (à Pfannenstiel),

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

A melhora dos resultados dos exames laboratoriais, a partir da segunda coleta, e o controle adequado dos níveis pressóricos possibilitam a manutenção da gestação.

MANUTENÇÃO

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

Indica-se a interrupção diante do controle materno inadequado (sinais clínicos ou laboratoriais de coagulopatia, insuficiência renal aguda, edema agudo dos pulmões, eclâmpsia, ruptura hepática ou plaquetopenia < 50.000 plaquetas/mm3) ou sofrimento fetal.

INTERRUPÇÃO IMEDIATA

Zugaib obstetrícia – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016

TRATAMENTO

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