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apendicectomia 2
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Gutierrez Melanie
Mamani Sarahi
Quisbert Teresa
Apendicectomia
La apendicectomía es la técnica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice
Vias De Acceso
VIAS DE ACCESO
- mc burney
- jalaguier
- Lennander
- Chaput
incision Mc Burney
Mc Burney
incisión estrellado o crucial.
tiene como objeto penetrar la facilidad que sin cortar los músculos, ampliando simplemente por divulsión los espacios interfasciculares.
• Cuando se han llegado a la fascia transversalis y el peritoneo se toman se levanta estas dos membranas con unas pinzas sin dientes y después de asegurar que no se ha incluido el intestino se efectúa en ellas un pequeño orificio por donde penetra aire y permite separar mejor le peritoneo parietal.
Incision Jalaguier
Jalaguier
es una laparotomía pararrectal derecha fundamentalmente distinta de la anterior de que permite penetrar el abdomen a través de la vaina del recto sin lesionar los músculos oblicuos y transversos
PROCEDIMIENTO
• se efectúa la incisión cutánea sobre la cara anterior de la vaina del recto a 2 centímetros por dentro de su borde externo, en la unión del tercio interno con el tercio medio de la línea umbilicoespinosa y en forma que la rebase un tercio hacia arriba y dos tercios por abajo.
procedimiento
• se incide en la piel y el tejido celular y se llega a la hoja aponeurótica anterior de la vaina del recto, que se abre de la misma dirección de la piel, llegando a de las fibras musculares ya casi siempre también una inserción aponeurótica.
procedimiento
• Pues el descubrimiento la hoja posterior de la vaina del recto se secciona verticalmente junto con el peritoneo cuidando de levantar primero la membrana de con una pinza se emplea la incisión con tijera
• se pone a la vista la hoja posterior de la vaina del recto
• seccionados la piel y el tejido celular y la hoja anterior de la vaina del recto
incision Lenander
Lennander
es vertical sobre la vaina del recto en forma similar a la incisión cutánea de jalaguier, Aunque situada más próxima a la línea media
• De esta manera se obtiene un buen acceso a la fosa ilíaca derecha
• es una incisión cutánea horizontal que se hace en el pliegue inferior del abdomen, a la altura del punto de Lanz.
si es necesario una verticalmente abriendo la vaina del recto a lo largo, como lo Hace jalaguiery se cierra muy fácilmente y deja una pared sólida.
INCISIÓN DE CHAPUT:
Chaput
es parecida a la de Mac burney y ha sido preconizada entre otros por cirujanos de prestigio.
• se seccionan oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso
• En determinadas circunstancias y para tratar es presentarse esos apendiculares fuera ideadas otras incisiones de excepción.
Tecnica de la Apendicectomia
Anestesia
ANESTESIA
de la anestesia local actualmente contraindicada y la operación se debe efectuar con narcosis sólo con excepción se acepta la raquídea o epidural
incision
Tecnica para la Apenticectomia
se recordará:
i. que en toda la apendicitis aguda o Pos aguda o Crónica con diagnóstico indudable
ii. cuando se opera con una duda con una duda diagnóstica entre apendicitis y una lesión del otro órgano abdominal
iii. si la apendicitis a evolucionado formando un absceso
iv. en caso de tener dificultades de aplicación hacia abajo
incision
Apertura de la aponeurosis
APERTURA
i. hecha la incisión de los planos musculares se llega el peritoneo
1
ii. La apertura se reconoce por la sensación de vacío que se experimenta, permitiendo la entrada de aire con qué facilita la separación entre el peritoneo parietal y el visceral.
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iii. se toman los dos bordes del ojal con pinzas de kocher cuidando de no morder el intestino ni el epiplón y se levanta separándolas.
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iv. con una tijera extremo Romo se termina la apertura del peritoneo. Se introduce en seguida del separador de gosset con sus ramas cerradas y paralelas a la separación de los músculos oblicuo menor y transverso y una vez verificado que no toma más de que la pared se abren en sus ramas.
De acuerdo a las investigaciones de lafforgue el apéndice se presenta de las siguientes situaciones y frecuencia:
- lateral interno el 25%
- casos lateral externo 17%
- descendente 45%
- Retrocecal 13%
1) está completamente libre y Unido con sólo a su meso
2) presenta de herencia
3) es retrocecal ascendente y extraperitoneal
4) se haya adherido al ciego y está situada debajo del peritoneo de la cara anterior o lateral
5) es agudo y presenta un plastón y un absceso
APENDICECTOMIA TÍPICA
TIPICA
1. LIGADURA DEL MESOAPENDICE
1
2. SECCIÓN DE MESO APÉNDICE
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3. JARETA SEROSA MUSCULAR
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4. FORCIPRESION DEL APÉNDICE
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5. LIGADURA DEL APÉNDICE
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6. SECCIÓN DEL APÉNDICE E INVAGINACIÓN DEL MUÑON
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APÉNDICECTOMIA ATIPICA
atipica
EL APÉNDICE ESTA ADHERIDO Y ACODADO
NO ES POSIBLE LIGAR EN UN SOLO TIEMPO EL MESO .
A MEDIDA QUE SE SECCIONA SE VAN COLOCANDO LAS PINZAS KOCHER .
SE COLOCAN LAS LIGADURAS CORRESPONDIENTES A CADA UNA DE LAS PINZAS
TERMINACIÓN COMO EL TIPICO (SIN REUNIR EN UN NUDO EL HILO DE LA JERATA CON EL DE LAS LIGADURAS)
APENDICECTOMIA RETROGRADA
RETROGRADA
EL APÉNDICE ES RETROCECAL
- SE DESCUBRE LA BASE DE IMPLANTACIÓN CECAL DEL APÉNDICE (POR EL TACTO Y LA VISTA)
- SE DESPEGA EL PERITONEO QUE LA CUBRE
- SE PSA EL CATGUT POR DEBAJO DEL APENDICE LIGANDO SU BASE
- POR ENCIMA DE LA LIGADURA SE COLOCA LA PINZA DE COPROSTASIA Y SE SECCIONA CON CAUTERIO
- EN EL CIEGO SE HACE LA JERATA DE EVAGINACION Y SE CIERRA CUBRIENDO EL MUÑON
- PARA DESPRENDER EL RECTO DEL APENDICE SE LEVANTA EL CIEGO Y SE SEPARAN LOS 2 ORGANOS .
- RETIRADO EL APENDICE ,SE REALIZAN LIGADURAS Y SE REPONE EL CIEGO A SU SITIO
APENDICECTOMIA SUBSEROSA
Subserosa
- EL APENDICE ESTA MUY ADHERIDO A LA PARED CECAL Y DEBAJO DEL PERITONEO DEL CIEGO
- ESCULPIR CON EL BISTURI(CORTANDO SU SEROSA POR ENCIMA DE SU LONGITUD) Y DESPEGARLO
- LIGADURA DEL MESO (NO EN MASA)
APENDICECTOMÍA EN AGUDO , EN PLASTRÓN Y EN ABCESOS
- AISLAMIENTO DEL APÉNDICE DENTRO DE LA CAVUDAD PERITONEAL
- SE INTRODUCE UNA VALVA MALEABLE QUE SIRVE COMO GUÍA PARA DESLIZAR POR ELLA UNA GASADOBLADILLADA (ASÍ HASTA LOGRAR EL AISLAMIENTO DEL FOCO ENFERMO)
- CUANDO EL APENDICE ES FRIABLE SE LO MANEJA CON LA MANO DE PREFERENCIA
- EL HILO DEBE CONSTREÑIR EL MUÑON EN UN SITIO BIEN NUTRIDO
- LA JARETA NO ES INDISPENSABLE
- SI EL APENDICE SE ENCUENTRA DIVIDIDO EN DOS O MÁS FRAGMENTOS SE PROCURA LA EXTIRPACIÓN TOTAL.
- EN CASO DE QUE SE HALLE MUY ADHERIDO ,SE COLOCA UN AVENAMIENTO (DEJANDO UNA EXERESIS )
PLASTRÓN Y EN ABCESOS
Tecnica operatoria – apendicectomía video laparoscópica
Tecnica operatoria – apendicectomía video laparoscópica
Abordaje
ABORDAJE
colocación de la Aguja de Veress
Ésta se realiza mediante una primera incisión de 10-12 mm efectuada a nivel umbilical en sentido radiado hacia las 6 horas o inmediatamente por debajo de éste en sentido transversal. A través de esta incisión se coloca la aguja de Veress en forma perpendicular al plano de la piel, el cirujano diestro lo toma con la mano derecha mientras con la mano izquierda coge la pared abdominal elevándola hacia el cenit. El primer ayudante a su vez toma la pared abdominal del lado contralateral a la tomada por el cirujano, de ésta manera la aguja podrá ingresar a la cavidad abdominal sin lesionar alguna víscera.
INSTALACION DEL NEUMOPERITONEO
INSTALACION DEL NEUMOPERITONEO
- Una vez colocada la aguja de Veress se procede a poner en funcionamiento el insuflador
- La presión intraabdominal que señale el insuflador deberá ser menor de 5 mmHg al inicio.
- Empezar la insuflación con flujos bajos del orden de un litro por minuto, porque de lo contrario existe la posibilidad que aparezcan arritmias cardíacas.
- Una vez establecido el Neumoperitoneo podemos regular el flujo a niveles más altos a fin de mantener la misma distensión, incluso cuando se pierda gas en forma importante durante la intervención.
- Daremos por finalizada esta etapa cuando alcancemos una presión de 14 mmHg y el abdomen se encuentre difuso, simétrico y suficientemente distendido.
COLOCACION DE LOS TROCARES
COLOCACION DE LOS TROCARES
T1
T1
T1 El primer trócar es insertado una vez que se ha obtenido el Neumoperitoneo adecuado, se extrae la aguja de Veress, y es colocado inmediatamente por la misma incisión umbilical o sub umbilical.
La técnica consiste en sostener el trocar con la mano diestra, orientada perpendicularmente al plano de la piel, se introduce con una presión sostenida y mediante movimientos rotatorios de la muñeca, de esta forma el trócar irá introduciéndose en forma paulatina dando tiempo a que una vez ingresado a cavidad abdominal funcione el mecanismo de seguridad.
Sirve para la introducción de la óptica en un primer momento, a fin de evaluar la cavidad abdominal y visualizar la colocación de los trócares restantes.
Segundo Trocar
T2
es colocado bajo visión laparoscópica a través de T1. Sirve para introducir la óptica una vez iniciada la operación, deberá ser de 10 mm. Su ubicación es variable, pudiéndose ubicar a nivel de:
1. Punto de Mc Burney
2. Flanco derecho
3. Línea media
4. A nivel del extremo superior izquierdo
5. fosa ilíaca izquierda
Tercer trocar
T3
Es colocado con la finalidad de pasar los instrumentos manejados con la mano izquierda del cirujano.
Puede ser de 5 ó 10 mm y su posición también puede variar dependiendo de la posición de los otros trócares a fin de lograr la triangulación adecuada; así podrá estar inmediatamente por encima del pubis (con T2 en FID o Flanco derecho o línea media infraumbilical), en fosa ilíaca izquierda (con T2 en FID, flanco derecho), a nivel del extremo derecho de la implantación del vello pubiano (con T2 a nivel del extremo izquierdo de dicha implantación o en FII)
Cuarto Trocar
T4
Es un trócar opcional que podrá ser colocado a fin que el ayudante pueda ejercer maniobras que faciliten la disección de apéndices en posiciones difíciles, su ubicación es variable y dependerá de la función que se le asigne.
DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO
DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO
Una vez colocado el primer trócar, es posible realizar una laparoscopía diagnóstica evidenciando cada una de la áreas intraabdominales accesibles a la laparoscopía, ya sea para confirmar el diagnóstico como para ubicar otras causas del cuadro doloroso, así podremos observar, en caso de una mujer, el útero y sus anexos, la vesícula biliar, el intestino grueso y delgado, etc.
COLOCACION DEL NUDO INTRACORPOREO
COLOCACION DEL NUDO exTRACORPOREO
COLOCACION
costo bajísmo, utiliza una seda 2/0 de aproximadamente 15 a 20 cm de longitud, la cual es pasada a través de una abertura realizada en el meso adyacente a la base apendicular; se realiza un nudo intracorpóreo con un par de pinzas de tracción laparoscópicas. Para realizar este procedimiento se requiere tener cierto entrenamiento en la confección de nudos dentro de la cavidad peritoneal.
bajo costo al igual que el anterior, el procedimiento es el mismo, salvo que se necesita un instrumento llamado bajanudos, que vendría a ser la proyección del dedo del cirujano a fin de realizar la contra tracción de uno de los cabos del nudo; la desventaja sería la posibilidad de desgarrar el meso debido a la manipulación durante el ajuste del nudo.
ELECTROCOAGULACION BIPOLAR
ELECTROCOAGULACION CON ELECTRODO MONOPOLAR
ELECTROCOAGULACION
deberá realizarse inmediatamente antes que se una el meso al apéndice ya que ahí se encuentran los vasos de pequeño calibre, ramas terminales de la arteria apendicular, capaces de ser coagulada en forma segura por este tipo de electrodo; de lo contrario, si el cirujano coagula por fuera de esta unión corre el peligro de actuar sobre ramas apendiculares más grandes o por la misma arteria principal, la cual tiene mayor presión y sobre la cual sería riesgoso la utilización del monopolar
teóricamente vendría a ser la de elección, ya que la potencia de su coagulación nos asegura una buena hemostasia sobre la arteria apendicular y sus ramas. La desventaja sería la de contar con este tipo de instrumental cuyo precio es elevado
AUTOSUTURA
TRATAMIENTO DE LA BASE APENDICULAR
TX BASE
La base apendicular, al igual que el meso, tiene varias alternativas para su tratamiento. Ligadura intracorpórea, al igual que el meso, con una seda 2/0; opción de bajo costo. Ligadura extracorpórea, la misma técnica realizada para el meso. Autosutura, tipo endo GIA, un solo disparo. Esta opción eleva el costo de la cirugía. Clips, colocados cuando la base es lo suficientemente delgada para que un clip pueda ocluirla, es sin embargo una opción no muy segura ya que el clip puede removerse con cierta facilidad, no es recomendable.
EXCERISIS DE LA PIEZA OPERATORIA
EXCERESIS
La salida de la pieza operatoria se realiza generalmente por el sitio donde se introdujo un trócar de 10 mm. Se recomienda su salida protegido en algún tipo de recipiente, ya sea bolsa prefabricada, guante acondicionado para tal efecto, o un preservativo estéril. Dada la potencial contaminación de la pared abdominal por el paso de la pieza operatoria, no se recomienda su salida sin protección.