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Siniestro Radiológico
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Facultad de Ciencias
Escuela de Tecnología Médica
Campus Temuco
Siniestro Radiológico
Zaragoza, España
Integrantes: Matías Canío Ibarra
Belén Fernández Torres
María Paz Valenzuela Vivar
Docente : Álvaro Hermosilla Manríquez
Asignatura : Protección Radiológica y Dosimetría
Resumen
Uno de los mayores accidentes en la historia de la radioterapia ocurrió en España, en la unidad de radiología del Hospital Clínico de Zaragoza a finales de 1990. En el accidente se vieron afectados al menos 27 pacientes de cáncer que recibían tratamiento con el acelerador de electrones, de los cuales fallecieron 11 según cifras oficiales, aunque otras fuentes aseguraron que el número de fallecidos ascendió a 25.
Cronología de los hechos
05 de diciembre de 1990
No había haz de electrones en el acelerador.
Cronología de los hechos
La nota en la bitácora de tratamientos diarios de pacientes decía: “11:30, avería”.
Se hallaba presente en el hospital, un técnico de General Electric-CGR.
El técnico decidió posponer el trabajo hasta el siguiente día laborable.
Cronología de los hechos
06 de diciembre de 1990
El técnico reparó la unidad: Se recuperó el haz, pero no del todo.
Cronología de los hechos
Con independencia de la energía seleccionada, el instrumento del panel de control siempre mostraba la energía máxima de electrones (36 MeV), sin importar el valor de energía que se había seleccionado 7, 10, 13 MeV.
Cronología de los hechos
10 de diciembre de 1990
Se reanudaron los tratamientos.
Cronología de los hechos
Los técnicos notaron la discrepancia entre la energía seleccionada y la que indicaba el instrumento en el panel de control.
Lo que interpretaron fue que:
La aguja “se debe haber quedado obstruida en 36 MeV”.
La energía debió haber sido la que estaba indicada en las teclas de selección de energía.
Cronología de los hechos
20 de diciembre de 1990
Se le informa al físico y al Departamento de Protección Radiológica que la consola muestra la energía incorrecta. De inmediato se saca el acelerador de servicio.
Cronología de los hechos
Los médicos empiezan a relacionar la baja tolerancia de los pacientes y sus reacciones con el suceso.
Cronología de los hechos
21 de diciembre de 1990
Las verificaciones de dosimetría ponen de manifiesto que la energía se mantiene fija en 36 MeV con independencia de la seleccionada.
Cronología de los hechos
Se le informa a la compañía y envían un técnico a investigar y reparar.
Línea del tiempo
Línea del tiempo
El aparato continuó en funcionamiento hasta 1996, cuando fue desmantelado. Este hecho se hizo con total discreción, debido a la enorme conmoción que provocó en el hospital y en la sociedad española.
10 de diciembre: Inicio del siniestro
20 de diciembre: Fin del siniestro
Resultados
La investigación del CSN (Consejo de Seguridad Nuclear) el 5 de Enero demostró:
Energía Aumento estimado
7 MeV Incremento de dosis × 7
10 MeV Incremento de dosis × 5
13 MeV Incremento de dosis × 3
Consecuencias
Consecuencias
De los 27 pacientes
15 murieron como consecuencia de la sobreexposición.
La mayoría murió en el lapso de un año a causa de lesiones de radiación de pulmón y columna.
Dos más fallecieron siendo la irradiación el coadyuvante principal.
Resumen de los eventos
Se hizo una reparación incorrecta.
Se corrigió un defecto mediante una reparación errónea.
No se investigó la causa del defecto.
Se produjo un haz de mayor penetración y dosis mucho más alta: 36 MeV.
El indicador de energía mostraba que la energía era incorrecta.
Este indicador no se revisó sino hasta después de 10 días de tratamiento afectando a 27 pacientes.
No se le reportó al físico el error, la reparación, etc.
Causas principales
Causas principales
1) Se produjo una intervención técnica incorrecta.
2) No se puso en conocimiento del personal especializado del hospital la reparación del acelerador (deficiencias organizativas).
3) Se tardó demasiado tiempo en detectar el mal funcionamiento del equipo.
Responsables
Se le atribuyó:
En primera instancia: Al hospital, y en especial a la jefatura de la unidad de radiología del centro.
Desde el hospital: A los técnicos de mantenimiento.
Ministro de Sanidad y Consumo: Al constructor del aparato, General Electric.
Medidas a tomar en caso de una
situación similar
Medidas a tomar en caso de una
situación similar
Incluir en el programa de garatía de calidad:
1. Procedimientos formales para: El retorno del equipo médico después de una reparación.
Hacer obligatorio que se le reporte al grupo de física antes de reanudar el tratamiento de pacientes.
2. Considerar la necesidad que un grupo de física veriqfique el haz de radiación cuando la reparación pueda haber afectado los parámetros del haz.
3. Procedimiento para realizar una revisión o investigación completa cuando ocurra un comportamiento o señal inusual en el equipo de tratamiento.
En caso de una reacción inusual en un paciente que sea reportada por el técnico o directamente por el paciente:
1. El oncólogo radioterapeuta debe solicitar de inmediato al físico que realice una verificación para detectar un posible error en cualquiera de las etapas del tratamiento.
La aparición de reacciones inusuales en más de un paciente:
1. Debe ser el disparador para que el físico médico verifique la dosimetría de la unidad de tratamiento inmediatamente.
Bibliografía
Bibliografía
The Accident of the Linear Accelerator in the “Hospital Clínico de Zaragoza”, Spanish Society of Medical Physics (1991).
El Periódico. Recuento de las actas de la corte y del veredicto para el caso del accidente del acelerador en Zaragoza (España) reproducidas en el periódico en Abril de 1993.
http://csn.ciemat.es/MDCSN/recursos/ficheros_md/613241637_412200992141.pdf Visitado el día 14 de mayo de 2017 a las 15:45 hrs.