Anestesia no Paciente Séptico

SEPSE GRAVE

Trata-se de sepse combinada com disfunção orgânica (Henkin et al., 2009; Dellinger et al., 2013)

CHOQUE SÉPTICO

Caracteriza-se por sepse grave associada à insuficiência circulatória aguda com hipotensão arterial persistente apesar de reposição volêmica (Vincent e Abraham, 2006; Dellinger et al., 2013).

Sepse com alterações circulatórias e metabólicas (celulares) graves, levando ao aumento substancial da mortalidade (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3 2015).

CLASSIFICAÇÃO

SEPSE

SEPSE

SIRS

CHOQUE SÉPTICO

GRAVE

SIRS DEIXA DE FAZER PARTE DOS CRITÉRIOS DE SEPSE MAS CONTINUA EXISTINDO PARA CLASSIFICAR OUTRAS DOENÇAS COMO POR EXEMPLO PANCREATITE (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3 2015).

SIRS

+

FOCO INFECCIOSO

+

FOCO INFECCIOSO

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

COMPROVADO OU SUSPEITO

+

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

HIPOTENSÃO REFRATÁRIA

Refratária à reposição volêmica

Com necessidade de ionotrópicos-vasopressores

Associado a sinais de hipoperfusão (lactato sérico >3,2c 2,5gmmol/L; TPC > 2s)

PÚBLICO

X

PRIVADO

INDUÇÃO

QUESTÃO 1

ETOMIDATO X OUTRAS DROGAS

Em pacientes sépticos submetidos à indução para intubação traqueal, o etomidato aumenta os indicadores de morbimortalidade?

Recomendações: O uso do etomidato para intubação traqueal em pacientes portadores de sepse associa-se com supressão adrenal(A) persistente por 12 a 24 horas após administração(D), aumento da mortalidade(A) e consumo de corticoides(B)

Recomenda-se, portanto, que não seja usado para intubação traqueal em pacientes sépticos.

INDUÇÃO

QUESTÃO 3

CETAMINA X ETOMIDATO

Em pacientes sépticos submetidos à indução para intubação traqueal, a cetamina é superior ao etomidato nos indicadores de morbimortalidade?

x

Recomendações: A cetamina está associada a taxas similares de mortalidade e a menor incidência de supressão adrenal, quando comparada ao etomidato, para intubação traqueal de pacientes sépticos(A).

Recomenda-se que a cetamina pode ser uma opção ao etomidato para a intubação traqueal de pacientes sépticos.

INDUÇÃO

QUESTÃO 2

ETOMIDATO X MIDAZOLAM

Em pacientes sépticos submetidos à indução para intubação traqueal, o midazolam é superior ao etomidato nos indicadores de morbimortalidade?

x

Recomendações: Não existem evidências na literatura que demonstrem diferenças entre tempo de internamento hospitalar ou UTI, tempo de ventilação mecânica e mortalidade, entre o uso do midazolam ou etomidato para intubação traqueal, em pacientes em sepse grave ou choque séptico(A).

Recomenda-se que o midazolam seja uma opção ao etomidato como agente hipnótico para intubação traqueal em pacientes com diagnóstico presuntivo de sepse.

VASOPRESSORES

QUESTÃO 4

NORADRENALINA X DOPAMINA

Em pacientes sépticos, o suporte cardiovascular com noradrenalina é superior à dopamina na morbimortalidade?

x

Recomendações: A noradrenalina é associada à menor incidência de mortalidade e arritmias quando comparada com a dopamina no suporte hemodinâmico de pacientes sépticos.

Recomenda-se que a noradrenalina seja o agente de escolha para suporte hemodinâmico em pacientes sépticos.

VASOPRESSORES

QUESTÃO 5

NORADRENALINA + DOBUTAMINA X ADRENALINA

Em pacientes sépticos, o suporte cardiovascular com noradrenalina combinada com dobutamina é superior à adrenalina na morbimortalidade?

Recomendações: Não há evidências de diferença estatisticamente significativa nos desfechos mortalidade, tempo de suporte vasopressor e sobrevida em 90 dias com o uso de noradrenalina associada com dobutamina comparada com a adrenalina(A). Entretanto, os níveis de lactato são significativamente mais altos e o pH é significativamente mais baixo em pacientes tratados com adrenalina (A).

Recomenda-se uso da associação de noradrenalina com dobutamina para suporte hemodinâmico de pacientes sépticos, quando indicado.

VASOPRESSORES

QUESTÃO 6

FENILEFRINA X NORADRENALINA

Em pacientes sépticos, o suporte cardiovascular com fenilefrina é superior à noradrenalina na morbimortalidade?

Recomendações: O único estudo com nível de evidência 1 que comparou noradrenalina e fenilefrina para suporte hemodinâmico de pacientes sépticos demonstrou que não há diferença entre a noradrenalina e a fenilefrina quanto a mortalidade e índices hemodinâmicos e metabólicos(A). Entretanto, trata-se de estudo que envolveu pequena amostra, destinado a detectar diferenças iguais a ou maiores do que 30%.

Recomenda-se a preferência pelo uso de noradrenalina, cujas vantagens sobre outros vasopressores já foram demonstradas.

CORTICOSTEROIDES

QUESTÃO 7

SEPSE X CHOQUE SÉPTICO

Deve-se usar corticosteroide na sepse ou choque séptico?

2018

Hidrocortisona 0,5mg/kg ou 0,08mg/kg/h

"Choque refratário"

MANUTENÇÃO

QUESTÃO 8

INALATÓRIA X INTRAVENOSOS

No paciente séptico, há diferença na manutenção da anestesia geral entre os anestésicos voláteis ou venosos na morbimortalidade?

Recomendações: Não existem evidências da superioridade de qualquer agente usado para manutenção de anestesia em seres humanos. Considerando que os estudos em animais não têm níveis de evidências suficientes para uma recomendação, conclui-se que não existem subsídios científicos para redigir uma recomendação quanto ao uso de anestésicos para a manutenção da anestesia geral em pacientes sépticos(D).

QUESTÃO 9

MANUTENÇÃO

ISOFLURANO E SEVOFLURANO

Em pacientes sépticos, há influência na CAM dos anestésicos inalatórios?

A CAM do isoflurano em ratos normotensos foi estimada em 0,81% no grupo de ratos submetidos a sepse e em 1,4% para animais sadios

CAM do sevoflurano em porcos normotensos foi estimada em 1,35% para o grupo séptico e em 2,4% para animais sadios

Recomendações: em animais sépticos a CAM dos anestésicos inalatórios foi menor do que em animais não sépticos

FLUIDOTERAPIA

QUESTÃO 10

CRISTALOIDE X COLOIDE

Em pacientes sépticos, a reposição volêmica com hidroxietilamido é superior à infusão de cristaloides nos indicadores de morbimortalidade?

Albumina pode ser utilizada em conjunto com cristaloides para ressuscitação inicial em pacientes com sepse e choque séptico, quando pacientes requerem grande quantidade de cristaloide na ressuscitação

Coloides como HES não são recomendados, e gelatinas podem ser utilizadas, mas recomenda-se preferir cristaloides.

Recomendações: Há evidências de que a infusão de soluções de amido de diversos pesos moleculares está associada, de maneira dose dependente, com a maior incidência de lesão renal quando comparada ao Ringer lactato. Dados os aspectos positivos da administração de soluções de amido, entre eles estão o menor volume necessário para manter o volume intravascular e a maior rapidez da ressuscitação volêmica. Recomenda-se monitoração da função renal quando do uso desses agentes em pacientes sépticos(A).

FLUIDOTERAPIA

QUESTÃO 11

HIPERTÔNICA X ISOTÔNICA

Em pacientes sépticos, a infusão de solução salina hipertônica é superior à salina isotônica nos indicadores de morbimortalidade?

Recomendação: evidências que infusão de HES 200/6% em NaCl 7,2% associa-se, no metabolismo e na microcirculação linguais, com o aumento da contratilidade miocárdica e com outras variáveis hemodinâmicas, independentemente do efeito positivo na expansão plasmática, sem, demonstrar superioridade em relação à solução isotônica.

QUESTÃO 12

TERAPIA PRECOCE DIRECIONADA A OBJETIVOS

Em pacientes sépticos, a implementação da early goal-directed

therapy é superior a outras abordagens?

Recomendação: Há evidências de que, em pacientes sépticos, a abordagem early goal-directed therapy está relacionada com a menor mortalidade, o menor tempo de internação e a redução de custos hospitalares quando comparada com outras abordagens de ressuscitação volêmica. Entretanto, essas evidências foram derivadas de revisões não sistemáticas e não meta-analíticas, sem indicação do grau de heterogeneidade entre os estudos, embora com análise cumulativa, que incluiu redução do risco absoluto e relativo a partir de resultados de ensaios clínicos prospectivos e aleatorizados. Recomenda-se que a EGDT pode ser usada como estratégia para a ressuscitação volêmica precoce de pacientes em sepse grave ou choque séptico(D).