MANEJO ANESTESICO EN PACIENTE QUEMADO

Objetivos

Definir y clasificar las quemaduras

Conocer la fisiopatología del paciente quemado

Evaluación y manejo anestésico

Epidemiologia

Las lesiones térmicas agudas que requiere tratamiento médico afectan cerca de medio millón de personas en EUA, con aproximadamente 40 000 hospitalizaciones y 3 400 muertes anualmente.

Rowan MP, Cancio LC, Elster EA, et al. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Crit Care. 2015;19:243.

Epidemiologia

La mayor incidencia se presentó en los meses de diciembre, abril, julio y septiembre.

El grupo de edad más afectado es 24-44 años con 38,033 casos, seguido por el grupo de 1 a 4 años con 13,968 casos.

La incidencia de quemados en México, en 2008 es de 116/100,000 habitantes, representando el 52% para hombres y 103/100,000 habitantes para mujeres.

Escobar-Escobar Nancy Fabiola,Manejo anestésico del paciente quemado,ANESTESIA EN EL PACIENTE CON QUEMADURASVol. 39.

Supl. 1 Abril-Junio 2016 pp S132-S135

Mortalidad

Edad > 60 años

SCT > 40 %

Lesión por inhalación

0.3 % 0

3 % 1

33 % 2

90 % 3

factores de riesgo

Acute and Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology 2015; 122:448-64

Piel

Protección

Inmunidad

Sensibilidad

órgano más grande

2 m2

5 Kg ( 6 % del PCT)

30 % GC

Escobar-Escobar Nancy Fabiola,Manejo anestésico del paciente quemado,ANESTESIA EN EL PACIENTE CON QUEMADURASVol. 39.

Supl. 1 Abril-Junio 2016 pp S132-S135

Quemadura

Lesiones de los tejidos producida por una agresión cutánea de cualquier agente de energía, el cual produce una desnaturalización de proteínas, edema y pérdida de líquido intravascular por el aumento de la permeabilidad vascular.

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Johnson C, Management of burns, Surgery (2018)

Clasificación de la profundidad

Primer grado

Cuarto grado

Tercer grado

Segundo grado (superficial / profunda

Apoyo vital avanzando en trauma, Decima edición. 2018

Clasifición de la profundidad

Johnson C, Management of burns, Surgery (2018)

Quemadura de primer grado

Solo afecta la epidermis, lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.

Apoyo vital avanzando en trauma, Decima edición. 2018

Quemadura de segundo grado superficial

Solo afecta tercio superior de la dermis

Dolor y ampollas

Existe reepiteilización

Dolor y reacción cicatrizal dependen de la profundidad de la lesión

Apoyo vital avanzando en trauma, Decima edición. 2018

Quemadura de segundo grado profunda

Afectan la epidermis con afección dérmica profunda

Dolor no tan intenso y edema

Requieren injerto

Cicatriz densa

Apoyo vital avanzando en trauma, Decima edición. 2018

Quemadura de tercer grado

Afecta todo el espesor cutáneo

Hay reacción cicatrizal

Puede no haber dolor por la destrucción de terminales nerviosas

Macroscópicamente son de coloración pálida, negruzca, de superficie seca y acartonada; puede llegar al hueso.

Apoyo vital avanzando en trauma, Decima edición. 2018

Quemadura de cuarto grado

Se extienden al músculo, aponeurosis, tendones y hueso.

El dolor depende de la extensión de la lesión

Requiere injerto, colocación de colgajos y, en ocasiones, amputación

Apoyo vital avanzando en trauma, Decima edición. 2018

Microcirculación e intercambio de líquido

En los tejidos no destruidos se produce una activación de los

macrófagos con una liberación de mediadores, los cuales inducen

una inflamación local; en las quemaduras más intensas

se produce una reacción general con aumento de la permeabilidad

capilar y una acumulación de líquidos con respuesta

vasoactiva de mediadores, los cuales son secretados por el

tejido dañado

Calculo superficie corporal quemada

Regla de los 9

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Esquema de Lund-Browder

Burn Clinical Practice Guideline. tetaf 2016

Regla de la palma de la mano

-Quemaduras poco extensas

-Palma de la mano de la persona afectada

-Cualquier edad

Burn Clinical Practice Guideline. tetaf 2016

Evaluación inicial

Valoración y protección de la vía aerea

Iniciar reanimación con líquidos

Evaluación de lesiones coexistentes

Acute and Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology 2015; 122:448-64

Evaluación primaria

Exposure

Circulation

Disability

Breathing

Airway

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Manejo de via aerea

-Asegurar la via aerea es prioridad durante la valoración inicial

- Sospechar lesión por inhalación

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Manejo de via aerea

INTUBACIÓN

Estridor

Hipoxemia o hipercarbia

Quemaduras faciales

Disminución del nivel de consciencia

Quemaduras faciales y del espesor total del cuello

Espesor total de labios y nariz

Edema orofaríngeo

Inestabilidad hemodinámica

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Respiración

Comprobar FR y calidad de la respiración

Oxigeno alto flujo con mascarilla facial con bolsa reservorio

SpO2 95-100%

Lesión por inhalación

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Lesión por inhalación

La ABA ha identificado dos requisitos para el diagnóstico :

- exposición a un agente de combustible

- signos de exposición al humo en las vías respiratorias inferiores, por debajo de las cuerdas vocales, visto sobre labroncoscopia.

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Circulación

Acceso IV de gran calibre

Inicio de reanimación

Sonda urinaria

Circulación

Acute an Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology 2015; 122:448-64

Acute and Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology 2015; 122:448-64

Apoyo vital avanzado en trauma, Decima edición, 2018.

Cancio,L.C., Bohanon F.J., & Kramer G. C., Burn resuscitation. Total Burn Care, 77-88 (2018)

Indicadores de adecuada circulación de volumen

Acute and Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology 2015; 122:448-64

Riesgos de insuficiencia y sobreexcitación de líquidos en pacientes quemados

Sindrome compartamental

El principal desafío en la estrategia inicial de administración de líquidos es evitar la hipovolemia significativa, que puede inducir hipoperfusión, pero sin resucitar en exceso al paciente.

Edema generalizado

Falla renal aguda

Soussi et al,Hemodynamic Management of Severe Burn Patients,Anesthesiology 2018; 129:583-9

Objetivos hemodinámicos en la reanimación temprana de pacientes con quemaduras críticas

Parkland

variaciones interindividuales comorbilidades

Peso

profundidad de la quemadura, mecanismo de quemadura, traumatismo asociado, escarotomía temprana o fasciotomía

lesión por inhalación

Soussi et al,Hemodynamic Management of Severe Burn Patients,Anesthesiology 2018;129:583-9

Terapia de reanimación dirigida a objetivos

Soussi et al,Hemodynamic Management of Severe Burn Patients,Anesthesiology 2018;129:583-9

Tipo de soluciones

Cristaloides

Coloides

VS

Soussi et al,Hemodynamic Management of Severe Burn Patients,Anesthesiology 2018;129:583-9

Cristaloides

El Ringer lactato (Baxter Healthcare, EE. UU.) es el cristaloide más utilizado en quemaduras.

Soussi et al,Hemodynamic Management of Severe Burn Patients,Anesthesiology 2018;129:583-9

Coloides

-Uso controversial en las primeras 24 hrs.

-La evidencia disponible actual sugiere que la administración de albúmina exógena en las primeras 24 h de reanimación por shock puede estar asociada con mejores resultados.

Terapias complementarias

-Antioxidantes ,ácido ascórbico en dosis altas (66 mg · kg – 1 · h – 1) durante las primeras 24 h después de la lesión por quemadura reduce significativamente los requisitos de volumen de líquido .

- Hidrocortisona en dosis bajas podría reducir la duración del shock en pacientes con quemaduras graves dependientes de vasopresores, posiblemente por una reducción de la fuga capilar y una corrección de la insuficiencia suprarrenal. ( controvertido)

Soussi et al,Hemodynamic Management of Severe Burn Patients,Anesthesiology 2018;129:583-9

Manejo anestesico

Evaluación preoperatoria

Acute and Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology 2015; 122:448-64

Manejo Ventilatorio

Volumen tidal bajos 6 ml /kg de peso ideal

Presion plateau max 30 cm H2O