SOAPIE

7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales:

Ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Andrés González”.

9.- Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias.

Ejemplo: “Dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben bien calientes”

10.- Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:

1. Signos Vitales

2. Administración de medicamentos y tratamientos

3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía.

4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento.

5. Tratamiento de emergencia.

11.- DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden. S= Subjetivo, O= Objetivo, A= Análisis o Diagnostico, P= Plan u objetivo del plan, I = Intervención, E= Evaluación o resultado esperado.

13.- Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los turnos de noche: Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente.

ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA

SOAPIE

1.-Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva; es decir, lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales''

2.-No usar bueno, adecuado regular o malo: Ya que son sometidos a interpretación de diferente persona, tampoco usar deducciones.

Ejemplo: “Tiene un poco de apetito” el dato que se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de almuerzo”

REGISTRO DE ENFERMERÍA

16.- No dejar espacio entre un registro y otro: Porque puede ser llenado sin corresponder.

15.- Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado: En caso de equivocación.

3.- Debe ser subjetiva: El registro debe tendrá información obtenida del interrogatorio, y que solo es apreciado por la persona o el paciente.

Ejemplo: El paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”.

4.- Debe ser fiable: La información debe ser exacta para ser fiable.

Ejemplo: “herida abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “gran herida abdominal esta cicatrizando bien”

14.- No usar borrador ni líquido corrector: Porque es observado legalmente.

Documento legal, escrito o impreso, considerado como indicador del desempeño de los profesionales en enfermería, referido al cuidado que se brinda a la persona sana o enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S= datos subjetivos; O= datos obejtivos; A= análisis o diagnóstico; P= planificación; I= intervención; E= evaluación o resultado esperado.

SOAPIE

ES UN MÉTODO PARA EL REGISTRO E INTERPRETACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y NECESIDADES DE LA PERSONA O PACIENTE, ASÍ COMO LAS INTERVENCIONES, OBSERVACIONES Y LA EVALUACIÓN QUE REALIZA LA ENFERMERA.

TAMBIÉN SE CONOCE COMO ESTRUCTURA O SIGLAS DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA.

5.- No utilizar abreviaturas o símbolos: Ya que confunden.

Ejemplo: O.D(once daily, una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato derecho, etc.

6.- Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible.

Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN ENROJECIMIENTO”

12.- DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada legal y éticamente.

8.- Debe terminar el registro con el sello y la firma.