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Transcript

Diagnóstico Diferencial

La mayoría de las veces se confunde con una infección

Bibliografía

  • Osteomielitis (TC)
  • Celulitis
  • Artritis séptica
  • Osteoartritis o gota

Tratamiento no quirúrgico

Enyesado. Las etapas iniciales de Charcot por lo general se tratan con un enyesado o bota de yeso para proteger al pie y al tobillo. El uso de un enyesado es muy efectivo para reducir la inflamación y proteger a los huesos.

Zapatos especiales. Después que la hinchazón inicial ha cedido y los huesos comienzan a unirse, podrían recomendarse una bota hecha a medida y especializada para caminar o un zapato para diabético.

Tratamiento

C.Rozman , F. Cardellach; Medicina Interna; Farreras: editorial Elsevier: XVII Ed; España: 2012 Vol. I

  • Estabilización de la articulación

Longo D, Jameson L, S. Fauci A, et al. HARRISON Principios de Medicina Interna. 18° Ed. Mc Graw Hill. 2012 Pag. 2855-2856

Líquido articular

  • no inflamatorio
  • xantocromico o sanguinoliento
  • fragmetos de m. sinovial, cartilago o hueso
  • Gamagrafia
  • RM
  • Inmunoglobilina G

leucocitos ( osteolitis)

cristales de pirofosfato de calcio. artropatía por cristales

Surge mas a menudo en personas con DM por lo común >50 años.

A menudo formación de de callos sobre las cabezas de los metatarsianos y pueden ocasionar úlceras infectadas y osteomielitis.

RX

Articulaciones mas afectadas:

1) Tarso y tarsometatarsianas

2) Metatarsofalángica y astragalotibiales

3) Rodillas y columna

Resorción de los huesos de la zona metatarsiana distal y angostamiento de los mismos

Fractura-luxación de Lisfrac (para describir cambios destructivos)

*Px atribuye el comienzo del dolor a traumatismos previos como "Haberse torcido el pie"

El colapso de los huesos del tarso origina convexidad de la planta = "Pie en raqueta"

Diagnóstico

Pie de Charcot en Fase Aguda Avanzada

La evolución natural del Charcot se realiza a lo lago de tres etapas descritas por Eichenholtz

ETAPA II. Coalescencia

ETAPA I: Desarollo y fragmentación

Dura de 3 a 4 meses

Se produce una gran hiperemia que conduce a la destrucción

y fragmentación ósea.

El pie se presenta tumefacto rojo, caliente proceso infeccioso.

La Rx puede ser normal o haber comenzado ya la etapa de fragmentación, fracturas peri articulares y luxaciones.

Dura de 8 a 12 meses, predomina proceso reparador

Clínicamente: Desaparece rubor disminuye edema y calor.

Rx Neoformación ósea, fusión y puentes entre los fragmentos óseos y las articulaciones destruidas.

Aparece esclerosis ósea*

Patogenia

Teoría neurotraumática

La existencia de neuropatía reducirá la sensibilidad algésica y propioceptiva y reflejootectores de la articulación queda sometida a microtraumatismos repetidos

ETAPA III. Consolidación

A veces perciben artralgias repentinas por fracturas intraarticulare y osteofitos o de cóndilos

Resultado: Pérdida de mecanismos protectores y destrucción articular

Tratamiento

Se indica inmovilización con Bota Walker, uso de muletas para evitar el apoyo, suplemento de calcio vía oral, pamidronato 90 mg EV y control mensual.

Presenta buena evolución, sin progresión de deformidades y estabilización de fracturas.

Consolidación y curación, generalmente con deformidad residual. Desaparece el calor

Rx Maduración del callo de fractura, remodelación ósea (redondeo de los extremos óseos) y puede disminuir la esclerosis.

El pie queda muchas veces ensanchado con prominencias

óseas en el sector plantar y en los bordes interno y externo.

Desgarros de ligamentos y fracturas óseas*

Anatomía Patológica

Conclusión

  • La neuro-osteoartropatía debe ser sospechada ante la presencia de un pie caliente, levemente eritematoso, edema y escaso o nulo dolor local. Sobre todo en pacientes con factores de riesgo (DM)
  • Con o sin antecedentes de traumatismo previo.
  • Derivación rápida a un equipo de especialistas en pie diabético.
  • Es muy importante el diagnóstico diferencial con infecciones o esguinces.
  • El tratamiento principal es la inmovilización para evitar severas deformaciones.

Cambios similares a los observados en la articulación osteoartrítica grave.

Fragmentación y perdida final del cartílago articular con condensación del hueso subyacente

La diabetes mellitus es la causa más frecuente de artropatía neuropática.

También se pueden asociar:

Lepra,

Siringomielia,

Mielomeningocele,

Atrofia muscular peroneal (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth)

Sobrepeso

Motivo de consulta

En bordes aparecen osteofitos y erosiones en las superficies

Diagnóstico

frente

oblicua

GABINETE

lateral

Teoría Neurovascular

Fracturas, zonas desvitalizadas de hueso, osteofitos intraarticulares y fragmentos de cartílago y hueso

Manifestaciones Clínicas

Subluxaciones y colapso del medio pie.

  • signos clínicos
  • hallazgos radiológicos

Concurre a la consulta en la Unidad Provincial de Pie Diabético (UPPD - Argentina) derivado de otra institución, por presentar una úlcera en talón Izquierdo, complicada con absceso plantar.

Presencia de alteraciones vasomotoras mediadas por SNC (disregulación del flujo sanguíneo)

Laboratorios

Se solicitaron

CH: Sin alteraciones

PCR: Sin alteraciones

VSG: Sin alteraciones

Recibió tratamiento antibiótico, curaciones diarias y toallete de la herida, y se logró resolución de la úlcera con cierre completo al cabo de 3 meses.

Posteriormente se le realizó baropodometría dinámica y la indicación de plantillas correctivas.

Osteomielitis

Osteonecrosis

Osteoartritis avanzada

Fracturas por fatiga

Tres meses después consulta nuevamente, se presenta con deformidad asintomática en el pie izquierdo, con “pie en Mecedora”. Se constata diferencia de Temperatura transcutánea de 2°C con respecto al pie contralateral, edema,  sin eritema. Pulsos periféricos presentes bilaterales.

EF

Provoca aumento circulatorio anormal en la articulación afectada con presencia de cortocircuitos arterio-venosos

  • Suele iniciar en una sola articulación
  • La articulación afectada se agranda poco a poco por proliferación ósea excesiva y derrame sinovial.
  • En cavidad intraarticular se palpan osteofitos

finalmente

Escala Neuropathy Symptom Score (NSS): cero; Neurological Disability Score modificado (NDS):12 grave.

Pulsos periféricos presentes de manera bilateral.

  • Aumento del remodelado local
  • Oseteopenia parchada
  • Laxitud ligamentosa
  • Fragmentación de estructuras articulares

NDS

NSS

Cuadro Característico

Artrosis secundaria con un patrón que combina lesiones destructivas e hipertróficas con signos objetivos como:

-tumefacción

-derrame

-hipertrofia de partes blandas

-osteofitos exuberantes e inestabilidad articular

Radiografía

Pérdida de estos mecanismos

Evoluciona

Inestabilidad, subluxación y crepitación articulares

Imágenes destructivas e hipertróficas; con desaparición del cartílago articular, fragmentación y resorción del hueso subcondral y proliferación de hueso neoformado en los bordes articulares

Osteolisis, con desaparición absoluta de las epífisis

  • Cambios de la osteoartritis con angostamiento del espacio interarticular
  • Esclerosis del hueso subcondral
  • Osteofitos
  • Derrames articulares

Cambios destructivos e hipertróficas notables

El grado de dolor percibido por el px es menor del que cabria anticipar*

Suele asociarse a lesiones cutáneas

Articulaciones quedan sometidas a traumatismos repetitivos y con ello hay daño progresivo de cartílago y hueso.

Clasificación Anatómica

Basada en las 6 regiones mas frecuentemente afectadas

Tipo 1: Articulaciones tarsometatarsales.

Tipo 2: Articulaciones subastragalinas y medio tarsianas

Tipo 3a: Articulaciones del tobillo

Tipo 3b: Calcáneo

Tipo 4: Múltiples articulaciones

Tipo 5: Ante pie

Peroné

Parte media del pie

Astrágalo

Calcáneo

metatarso

Tarso

Artritis destructiva progresiva

Se asocia a la pérdida de sensibilidad dolorosa, propioceptiva o ambas.

Reflejos musculares normales que modulan el movimiento articular se encuentran atenuados, sin tales mecanismos de protección = traumatismos repetitivos

APP

Daño progresivo del cartilago y de hueso

DM tipo 1 desde los 8 años de edad, en tratamiento con:

insulina Glargina + correcciones preprandiales con Insulina Aspártica.

Mal control metabólico (HbA1c 9.8%)

  • Nefropatía subclínica
  • Retinopatía diabética no proliferativa leve
  • Neuropatía periférica.

Dislipemia medicado con atorvastatina 10 mg/día.

HISTORIA

En 1868, Jean-Martin Charcot fue el primero en describir la artropatía neuropática en los pacientes de tabes dorsal.

El término articulación de Charcot suele utilizarse como sinónimo de articulación neuropática.

Ficha de Identificación

Paciente sexo masculino de 36 años de edad, originario de Córdoba (Argentina)

Peso: 95 kg Estatura 1.75 mts.

Sin APNP ni AHF de relevancia.

ARTROPATIA DE CHARCOT

CASO CLÍNICO

Enfermedad de carácter progresivo, siendo la diabetes mellitus su principal causa.

Etiopatogenia desconocida, se caracteriza por inflamación, luxación articular y destrucción ósea que conlleva la deformación posterior del pie.

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