CÓLERA

Instituto de Salud del Estado de México

Sub dirección de Epidemiología

HISTORIA

A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India.

Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes.

La actual pandemia (la séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991.

En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.

DATOS Y CIFRAS

GIS

CÓLERA ( * + # ) A00 01

• El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, puede causar la muerte en cuestión de horas.

• Cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa.

• La mayoría de los casos infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, y pueden tratarse con soluciones de rehidratación oral.

• Los casos graves necesitan rápidamente líquidos intravenosos y antibióticos.

• El suministro de agua potable y el saneamiento son fundamentales para controlar la transmisión del cólera y de otras enfermedades transmitidas por el agua.

• Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas.

• Las vacunas anticoléricas orales de seguridad demostrada deben utilizarse junto con las mejoras del agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y prevenir la enfermedad en zonas de alto riesgo.

Objetivo:

Proporcionar los lineamientos específicos para la vigilancia epidemiológica de EDA´s - Cólera que permita la obtención de información epidemiológica de calidad para orientar la implementación de las acciones de prevención y control.

Definiciones Operacionales para la Vigilancia Epidemiológica del Cólera

Patogenia

5 Subunidades B (ctx B): 12 kDa.

• Receptor de la subunidad B es el gangliosido GM1

• Estructura antigénica

• Antígeno H: termolábil, aglutinabilidad e inmunogenicidad se inactivan por el calentamiento a 100 ºC durante 2.5 horas
• Antígeno O: termoestable, aglutinabilidad e inmunogenicidad se inactivan por el calentamiento a 100 ºC durante 15 minutos
• Antígeno K: V. parahaemolyticus

• Flagelina del flagelo polar, algunas especies poseen flagelos laterales.

Modos de Transmisión

• Inoculo: 106 microorganismos

• Enfermo con cólera: elimina 107 microorganismos por ml de evacuación y puede evacuar hasta 20 litros en 1 día.

• Agua

• Alimentos

• Fómites y moscas

• 98 % de proteínas
• 1 % de lípidos
• 1 % de hidratos de carbono

Subunidad A (ctx A): holotoxina de 27 kDa, enzimáticamente activa.

a) estimula la secreción de cloruro (Cl-) desde el enterocito hacia la luz intestinal.

b) disminuye la absorción de sodio (Na+) desde la luz intestinal hacia el enterocito.

Proteína grande, periplasmática

Toxina Colérica

• Familia: Vibrionaceae

• Género: Vibrio

• Habitantes naturales de las aguas y el ambiente marino.
• Provocan enfermedades intestinales, extra intestinales o ambas.
• 1960: Vibrio cholerae, único patógeno humano conocido, descrito por Pacini en 1854.
• 1906 Gotschilch: aísla microorganismos muy semejantes, pero diferían en su actividad hemolítica (El Tor), no producen una verdadera hemolisina soluble (Clásico).
• 36 especies, 12 patógenas humanas.

• 2ª Toxina ZOT (Zona Ocludents Toxins): tiene como función alterar las uniones intercelulares, que la haciendo la mucosa intestinal se haga más permeable, y por acción de la presión hidrostática se filtre hacia la lus intestinal agua y electrolitos.

• 3ª Toxina ACE (Accesory Cholera Enterotoxin): no se conoce muy bien su papel en lo seres humanos

Acciones ante Casos de Cólera

Notificación de un caso probable:

• Toma de muestra de hisopo rectal, la investigación del lugar de residencia del caso y se visitará el domicilio del paciente

• Encuesta a los familiares y contactos del caso mediante la hoja familiar y se realizarán acciones de fomento y educación para la salud.

• Caso confirmado, se procederá a revisitar a la familia y contactos del paciente para realizar el “bloqueo familiar”.

• Cerco epidemiológico:

Zonas urbanas: el equipo de salud visitará “casa a casa” a todas las viviendas ubicadas en un radio de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso índice.

En áreas rurales: el equipo de salud visitará todas las casas de las localidades comprendidas en un diámetro de cinco kilómetros alrededor de la residencia del caso y al igual que en la zona urbana, al encontrar más casos probables se extenderá el área de búsqueda, sin dejar de considerar los accidentes geográficos (barrancas, serranías, etc.) que eviten el tránsito y tráfico entre comunidades.

En la zona predeterminada para el cerco epidemiológico se obtendrán muestras de agua y alimentos para buscar la presencia de la bacteria

Notificación de casos

• Notificación Diaria de Casos de Cólera
• Red Negativa Diaria de Cólera
• Notificación de muestreo del 2% de EDAS
• Estudio Epidemiológico de caso

• Atención de brotes

• Laboratorio

• Análisis de defunciones por EDA

• Operativos preventivos y especiales

• Acciones ante una muestra ambiental positiva

Vibrio cholerae O1: se divide en formas antigénicas basadas en su antígeno O

• Ogawa
• Inaba
• Hikojima

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae.

• Penetra por vía oral

• Dosis infectante 108 a 109, son muy sensibles al ácido (acidez estomacal, aclorhidria)

• Colonización del Intestino delgado: motilidad, quimiotaxis, enzimas proteolíticas, hemaglutininas, factores de colonización (pili), producción de toxina.

• Adherencia a la mucosa del intestino delgado proximal, paso previo a la producción de enterotoxinas y la posterior secreción de agua y electrolitos.

• Toxina Colérica: Porción A1, es una ADP ribosil transferasa que activa la subunidad alfa de la proteína G estimuladora para que se una y active la adenil ciclasa.

Al lograr la elevación, prolongada de los niveles de AMPc, esta causa un cambio en la función de los enterocitos (criptas), incrementando la secreción y disminuyendo la absorción en los ápices de las vellosidades intestinales.

Todas las cepas poseen los mismos antígenos H y la variabilidad está dada por el antígeno O (serovariedad) 198

Diagnóstico de Laboratorio

1. Casos clínicos: Heces y vómitos

2. Portadores: Heces

3. Medio ambiente: Muestras de alcantarillado por hisopo de Moore, estudio de Plancton o la vegetación costera y estudios de moluscos, aguas y alimentos.

Examen directo: por campo oscuro o contraste de fase, la fluorescencia con anticuerpos marcados en la fase aguda.

Cultivo: diagnóstico de certeza

Medio de trasporte: tiempo de procesamiento menor a 8 horas con agua peptonada alcalina pH 9,0 con 1% de NaCl o medio de Monsur.

Cary Blair y conservación a temperatura ambiente si se plantea demora del procesamiento de las muestras.

Medios de enriquecimiento: TCBS agar (tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa) o de Vibrio agar (gelatina-taurocolato-telurio). Colonias sospechosas en medio de agar Kliger-hierro.

MIO (movilidad indol ornitina), LIA (agar de hierro y lisina), TSI (agar de hierro y triple azúcar), caldo peptonado (lectura de indol) y caldo arginina (descarboxilación de la arginina)

1ª etapa: prueba de oxidasa, fermentación de la glucosa, reducción de nitratos a nitritos, crecimiento en caldos con concentración de NaCl al 1% y sin este, la descarboxilación de la lisina e hidrólisis de la arginina.

2ª etapa: reacción de Voges-Proskauer, producción de indol y la producción de ácido a partir de: L-arabinosa, lastosa, sacarosa, manitol y salicina.

Complementación: clasificación serológica (serogrupos), estudios de hemólisis (biotipo).

Sonda de ADN para estudio de genes relacionados con la producción de hemólisis (hyl/A), estudio de la toxina por PCR y la clasificación por bacteriófagos (25 fagotipos).

Vibrio cholerae O139: cuenta con la capacidad de producir un cólera epidémico

• Genes ToxR (factores de virulencia)

• Cápsula de polisacálido y distintos determinantes de virulencia en región 11 kb no presentes en Vibrio cholerae O1, la cápsula puede funcionar como un mecanismo de defensa ante la respuesta inmune y la diferencia en los determinantes antigénicos

Caso Probable: En localidades donde no se ha demostrado (o se desconoce) la circulación de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS se considerará caso probable a todo enfermo de diarrea que tenga cinco años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución (“regla de los cincos”).

En localidades donde se ha demostrado la circulación de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS en los últimos 90 días o en las comunidades ubicadas dentro del área de los cercos epidemiológicos, se considerará como caso probable, a toda persona con diarrea de no más de cinco días de evolución, independientemente de su edad.

Caso confirmado:

Es todo caso probable en quien se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS en materia fecal o contenido gastrointestinal. También se considera caso confirmado al caso probable que por cualquiera razón no se le tomó muestra fecal con hisopo rectal pero en quien se demuestre seroconversión de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.

Caso Descartado: Todo caso probable en el cual las pruebas de laboratorio avaladas fueron negativas a cólera.

Contacto: Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos probables o confirmados en los cinco días previos al inicio de la enfermedad.

Portador: Es la persona que alberga al agente infeccioso sin que presente manifestaciones clínicas y en quien se aísla o demuestra la presencia de V. cholerae O1 o V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS en la materia fecal o en contenido gastrointestinal.

Hospitalizado: Es la persona a la que se le brinda atención médica en un establecimiento de salud, formal o improvisado y que permanezca en las mismas 12 horas o más y en quien se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS.

Defunción: Fallecimiento de un caso confirmado hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas y en cuyo certificado de defunción aparezcan como causa básica o asociada: gastroenteritis o diarrea más deshidratación; gastroenteritis o diarrea más desequilibrio hidroelectrolítico.

Brote: Es la presencia de dos o más casos confirmados relacionados epidemiológicamente entre sí o la aparición de un caso en un área donde no se había demostrado la existencia previa del cólera.

Fuente de infección: Todo alimento (agua inclusive), bebida, hielo, heces, vómito, fómites o desechos en donde se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS.

Área de riesgo: Es la zona geográ ca que presente condiciones que favorezcan la presencia de V. cholerae O1 o de V. cholerae O139 TOXIGÉNICOS o en la que se haya aislado dichos agentes en casos portadores o muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o alimentos).

Casos de cólera* notificados a la OMS por año y continente, tasa de letalidad mundial, 1989-2021**

Vibrio cholerae No O1: no tiene la capacidad de causar cólera.

• Pueden ocasionar gastroenteritis leves a moderadas (b-hemolisina)

• Muy raras cepas poseen toxinas CT y Zot

Persona – persona:

John Snow escribió hace más de 150 años “las labores realizadas en el cadáver, tales como vestirlo para el entierro, cuando son hechas por las obreras que hacen de tal acontecimiento una oportunidad para comer y beber, son seguidas a menudo por un ataque de cólera. Las personas que asisten al funeral y que no han tenido relación con el muerto, frecuentemente contraen la enfermedad, aparentemente como consecuencia de haber compartido los alimentos o por haber dado la mano a aquellos que manejaron el cadáver o la mortaja del mismo”.

CÓLERA

Barreras

• Inespecíficas:
• Acidez gástrica (V. cholerae muy sensible a la acidez y el jugo gástrico pH 2.0 a 3.5, muy rico en ácido clorhídrico)

• Peristalsis intestinal (para liberar las entero toxinas en necesaria la adhesión al borde en cepillo del enterocito).

• Específicas:

• IgA (leche materna)
• Anticuerpos secretorios contra la bacteria y la toxina solo son detectables entre 6 a 9 meses.

Fisiopatología

Se ha estimado que, en los casos graves de cólera, la pérdida fecal de líquidos es superior a 10 cc/kg/hora

• Sujeto de 70 kg puede perder por vía digestiva un promedio de 700 cc por cada hora

• Puede evacuar 15 o más veces al día y llegar a perder su propio peso en unos cuantos días.

• Deshidratación (isotónica): formas severas que no reciben tratamiento de reposición hidroelectrolítica desarrollarán choque hipovolémico, acidosis y alteraciones del equilibrio electrolítico.

• Hipokalemia: pérdida digestiva de este elemento, cada litro de heces contiene 15-25 mEq de este catión. La hipokalemia produce diversas alteraciones neuromusculares (parálisis flácida, rabdomiólisis, íleo paralítico) y cardiacas (taquiarritmias, alteración de la función miocárdica)

• Acidosis metabólica: pérdida de bicarbonato por vía digestiva, pero existen otros factores:

• Ayuno y deshidratación
• Hipoperfusión e hipoxia tisular
• Disfunción renal

• Choque hipovolémico: la tensión arterial cae; el pulso se vuelve filiforme y puede ser indetectable; el sujeto presenta sudoración fría y pegajosa y acrocianosis distal.

• Azoemia prerrenal e insuficiencia renal: La deshidratación provoca que el aporte sanguíneo a los riñones disminuya; la respuesta fisiológica del organismo incluye la secreción de aldosterona con lo que se retiene sodio y agua.

Tratamiento NOM-016-SSA2-2012

• A. Prevención y tratamiento de la deshidratación:
• a. Sin deshidratación Plan A.
• b. Deshidratación leve a moderada: Plan B
• c. Deshidratación severa: Plan C

• B. Prevención de la diseminación del microorganismo mediante el empleo de antimicrobianos según la edad del paciente
• a. 15 años en adelante: Doxiciclina 300 mg VO, dosis única
• b. 10 a 15 años: Doxiciclina 200 mg VO. Dosis única
• c. 5 a 9 años: Doxiciclina 100 mg VO. Dosis única

• C. Menores de 5 años
• a. Eritromicina 30 mg/kg de peso/día cada 8 horas por 3 días.
• D. Incremento de las medidas higiénicas
• E. Prevención de las complicaciones
• F. Embarazadas
• a. Azitromicima: 1 gr VO dosis única

• Dr Marco Antonio Montes de Oca González
• Médico Especialista en Epidemiología
• Encargado del Despacho de la Subdirección de Epidemiología