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Concepto
Epidemiología
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
CLÍNICA
Tratamiento
Pronóstico
Linfoma
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
MÉXICO
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
MUNDIAL
Neoplasias Linfoides
(Linfomas)
Grupo heterogéneo de neoplasias
Sistema reticuloendotelial (sistema fagocítico mononuclear)
y linfático
3.1%
2.8%
Tipos: Hodgkin-No Hodgkin
Thomas Hodgkin, 1832
0.63%
0.43%
Los linfomas son el conjunto de enfermedades neoplásicas de los linfocitos.
Grupo de neoplasias del tejido linfoide, derivadas de los linfocitos B o T.
Se diferencian de las leucemias en que el proceso oncogénico ocurre en las fases extramedulares del desarrollo linfocitario.
Incidencia
15-29 años
60-74 años
45-59 años
0-14 años
30-44 años
15-29 años
60-74 años
45-59 años
0-14 años
30-44 años
LNH
249 (4.8%)
1,496 (2.4%)
819 (3.1%)
1,426 (2.9%)
376 (3.8%)
LNH
(2.7%)
51,878 (2.9%)
22,511 (5.7%)
17,212 (8.6%)
177,975 (2.6%)
493 (1.9%)
?
595 (6.1%)
LH
?
8,086 (4%)
222 (4.3%)
?
19,020 (4.8%)
?
LH
Prevalencia
LNH
732 (4.3%)
LNH
1,225 (4.2%)
2,439 (3.3%)
4,119 (3.2%)
43,895 (7.2%)
65,534 (6.1%)
488,935 (2.9%)
488,935 (3.2%)
146,672 (3.7%)
4,002 (2.8%)
?
2,081 (2.8%)
531 (3.1%)
2,154 (7.5%)
69,000 (6.4%)
?
75,799 (1.9%)
16,806 (2.8%)
LH
Globocan 2018.
MORTALIDAD
>
LINFOMA NO
HODGKIN
LNH: Otros grupos de edad / 45-59, 60-74: 3.3%
LH: ?
ESTADIFICACIÓN
(LNH)
FISIOPATOLOGÍA
Modificación de Cotswold de la estadificación de Ann Arbor
HC
Deben obtenerse antecedentes personales o familiares de linfoma u otro tumor maligno hematopoyético previo
Tratamiento previo con radiación o quimioterapia
Uso de agentes inmunosupresores
Trasplante de órganos
Otras enfermedades subyacentes.
1. Lesión en el ADN de linfocito progenitor.
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
2. El ADN alterado produce: transformación maligna.
3. Proliferación descontrolada y exagerada del linfocito
BIOQUÍMICO
RADIOLÓGICO
PATOLÓGICO
80-85% se originan en linfocitos B
Resto: T o NK
Determina el avance de la enfermedad
4. > probabilidad de sobrevivir
5. Acumulación de esas células
6. Masas tumorales en g. linfáticos y
otros lugares del cuerpo
Biopsia
Pronóstico
Severidad
Si se confirman linfadenopatías
LDH
Categorías A, B, X, E
FA
PFH
Albúmina
Nitrógeno uréico
Cr
ES
Ácido úrico
ETIOLOGÍA
alta carga tumoral
Selección de ganglios linfáticos
Subclasificación
Se debe considerar un ganglio linfático para biopsia si está presente una o más de las siguientes características:
Hemograma completo: crecimiento en médula ósea
● Ampliación significativa
● Persistencia por más de cuatro a seis semanas.
● Aumento progresivo de tamaño
Adenopatías mediastínicas
Tamaño: en general, los ganglios linfáticos de > de 2.25 cm2 (es decir, un ganglio con diámetros biperpendiculares de 1.5 x 1.5 cm) o 2 cm en un solo diámetro tienen los mejores rendimientos de diagnóstico, mientras que los ganglios linfáticos de < 1 cm tienen pocas probabilidades de proporcionar un diagnóstico específico
Calcio: 15% durante el curso presentan
Tórax, abdomen y pelvis
Sitio: los ganglios linfáticos periféricos agrandados generalmente se prefieren a otros ganglios linfáticos para la biopsia de diagnóstico porque son de fácil acceso y tienen un rendimiento diagnóstico relativamente alto.
El porcentaje de ganglios linfáticos que resultan en un diagnóstico de malignidad varía según el sitio anatómico de la linfadenopatía.
A
Indica que los pacientes no presentan fiebre, sudoración excesiva ni pérdida de peso
% de las biopsias abdominales
% de las biopsias intratorácicas
% de los ganglios periféricos
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Hallazgos similares:
Ca pulmón
Sarcoidosis
Tuberculosis
Sólo en 1 región linfática
> 2 regiones linfáticas, mismo lado del diafragma
B
Indica que los pacientes tienen fiebre, sudoración excesiva y pérdida de peso
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Estudios de inmunofenotipificación:
Utilizan Ac para determinar la célula de origen- identificar subtipos específicos de linfoma (Células B, T o NK)
Desconocida
HTLV
X
Indica una masa tumoral (grandes masas de linfocitos). Se usa para enfermedad voluminosa, con > 10 cm de dimensión máxima
Síntomas neurológicos, compresión medular
Afectación de MO ocurre en 30-50%
Varía enormemente según el tipo de linfoma y áreas de afectación
Afectación de un único sitio extranodal
E
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Evidencia sustancial sugiere una causa viral
Compromiso extraganglionar
MAldonado GA, Ramírez J, Crial SA, Criales JL. Combinación de tomografías simple y por emisión de positrones en la evaluación de la respuesta temprana al tratamiento del linfoma no Hodgkin. Anales de Radiología México 2017 ene;16(1):31-42
En los ganglios linfáticos, el bazo o ambos y a ambos lados del diafragma
VIH (prevalencia entre 50-100 veces mayor)
LINFADENOPATÍAS
indoloras
2/3
Evaluación de otros tejidos
creciente durante años
La biopsia de ganglios linfáticos es la prueba de diagnóstico preferida para la mayoría de los pacientes con LNH. Sin embargo, hay subtipos menos comunes de LNH que no se presentan con linfadenopatía manifiesta y requieren la evaluación patológica de otro tejido.
PL con análisis de LCR
Líquido peritoneal
Líquido pleural/pericárdico
Está indicado si hay ascitis para evaluar la posibilidad de linfoma.
Concentración elevada de proteínas, una pleocitosis predominante de linfocitos y una concentración de glucosa normal o baja. Las células T reactivas pueden ser más prominentes que las células neoplásicas.
Compresión de vía aérea
y grandes vasos
Tos
Estridor
Dolor torácico
Disnea
Ortopnea
SVC superior
Sx Horner (parálisis diafragmática)
Sospecha:
Metástasis leptomeníngeas
Linfoma primario del SNC
Subtipos de LNH con alta incidencia de afectación del SNC (Linfoma Burkitt)
Síntomas compresivos
Los hallazgos comunes incluyen una concentración elevada de proteínas, una pleocitosis predominante de linfocitos y una concentración de glucosa normal o baja.
Las células T reactivas pueden ser más prominentes que las células neoplásicas
Compresión ureteral
Interferir con el flujo de orina y causar una insuficiencia renal secundaria.
Edema
Red venosa colateral
Cianosis
Uréteres
3-8%
Linfomas agresivos
Linfomas indolentes
Presentaciones menos comunes
Se presentan de forma aguda con masa de rápido crecimiento y:
Síntomas B
Ejemplos
Insidiosos
Citopenias
Linfoma folicular
Leucemia linfocítica crónica
Linfoma linfocítico pequeño
Linfoma esplénico de la zona marginal.
(47%)
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Fiebre > 38
Crecimiento lento
Ejemplos
> 10% en 6 meses
Linfoma difuso de células B grandes
Linfoma de Burkitt
Leucemia / linfoma linfoblástico precursor B y T
Leucemia-linfoma de células T adultas
Algunos otros linfomas de células T periféricos.
Concentración elevada de proteínas, pleocitosis predominante de linfocitos. Glucosa: normal, pero puede ser baja.
Células linfoides malignas puede confirmarse mediante citología o inmunohistoquímica.
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Sudoraciones nocturnas
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
<25% en Linfomas indolentes= estadios avanzados
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Otros
debida a
Al principio: 33%
debida a
Causado por:
Infiltración debido al linfoma
Supresión debida a la QT o RT
Enfermedad extranodal
Linfoma primario
Anorexia
Pérdida de peso
Náuseas
Vómitos
Dolor crónico
Plenitud abdominal
Saciedad temprana
Síntomas asociados con obstrucción visceral o perforación aguda
Hemorragia GI
Cefalea
Letargo
Convulsiones
Parálisis
Compresión de médula espinal
TGI
SNC
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Linfomas agresivos: resulta en la muerte en cuestión de semanas si no se trata
Dra. Geraldine Villarreal del Valle
R2 de Medicina Familiar
UMF No. 36
TRATAMIENTO
VHC
VEB- L. Burkitt
Virus linfotrópico T humano
L. cél T en regiones Japón, Caribe, América del sur y África
Linfoma difuso de células B grandes
Tiende a crecer rápidamente.
Rituximab, Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona
R-CHOP:
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
ETAPA I-II: 3 a 6 ciclos, los cuales podrían ser seguidos de radioterapia a las áreas de ganglios linfáticos afectadas (ISRT).
ETAPA III-IV: 6 ciclos. Riesgo de recaída (médula espinal, leptomeninges: metotrexate)
American Cancer Society
Índice de pronóstico internacional para el linfoma no Hodgkin
Edad > 60 años
Estadios III o IV de Ann Arbor
> un sitio extranodal
Elevación de la DHL
Categoría de riesgo
No. de factores
Supervivencia a 5 años
Bajo
Intermedio bajo
Intermedio alto
Alto
73%
51%
43%
26%
0 a 1
2
3
4
Puntaje total varía de 0-5 puntos.
1. Pacientes con LNH agresivo tratados con regímenes basados en antraciclina que NO incluían rituximab.
2. Pacientes con linfoma agresivo CD20 positivo tratados con rituximab más CHOP o quimioterapia similar a CHOP
OS: supervivencia general
CR: tasa de respuesta completa
EFS: supervivencia libre de eventos
FPS: supervivencia libre de progresión
Uptodate 2019. Evaluation, staging, and response assessment of non-Hodgkin lymphoma
FACTORES DE RIESGO
E. autoinmunes
Inmunodeficiencia
PREVENCIÓN
TAMIZAJE
No existe forma de protegerse contra estos linfomas.
Existen algunas medidas que podrían disminuir el riesgo de linfoma no Hodgkin
Secundaria a inmunosupresión
postrasplante
SIDA
Síndrome de Sjögren
LIMITAR EL RIESGO DE CIERTAS INFECCIONES
MANTENER UN SISTEMA INMUNITARIO SALUDABLE
No se recomiendan las pruebas de detección.
Esto se debe a que ninguna prueba de detección ha demostrado reducir el riesgo de morir a causa de este cáncer.
VIH, HTLV
Algunos estudios han sugerido que pueden aumentar el riesgo.
Sobrepeso, obesidad, consumo de grasa y carne.
Tratamiento previo de
linfoma Hodgkin
Por el contrario, el consumo de verduras y frutas ricas en antioxidantes y la exposición habitual a la radiación ultravioleta residencial se han asociado con una menor probabilidad de desarrollar NHL
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Asociado con algunos linfomas del estómago
El tratamiento de las infecciones por Helicobacter pylori mediante antibióticos y antiácidos podría reducir este riesgo, aunque el beneficio de esta estrategia aún no ha sido comprobado.
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
American Cancer Society
L. de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) en la pared del estómago
Ingredientes de herbicidas y pesticidas
2019. UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma.
Classification of Tumors: Hematopoietic and Lymphoid Diseases (Clasificación de tumores: enfermedades hematopoyéticas y linfoides) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
53%
DEFINICIÓN
Son neoplasias linfoides en las que las células malignas de Hodgkin/Reed-Sternberg (HRS) se mezclan con una población heterogénea de células inflamatorias no neoplásicas.
Las células de Reed-Sternberg generalmente son linfocitos B y tienen diferencias y variaciones (determinan el subtipo de la enfermedad)
LINFOMA HODGKIN
Causa y factores de riesgo
Se desconoce la causa
Intervienen la susceptibilidad genética y las asociaciones ambientales
Uptodate 2019. Clinical presentation and diagnosis of classic Hodgkin lymphoma in adults.
GHSG: Grupo de estudio Alemán Hodgkin
EORTC: Organización Europea para la investigación y el tratamiento de cáncer
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
Favorable
Paciente < 50 años
Sin gran adenopatía mediastínica
VSG < 50 mm/hy (sin síntomas B o <30 con síntomas B)
Enfermedad limitada a 2 regiones o <
Uptodate 2019. Overview of the treatment of classic Hodgkin lymphoma in adults
Uptodate 2019. Clinical presentation and diagnosis of classic Hodgkin lymphoma in adults.
Protocolo similar utilizado en LNH
Para el paciente que no tiene linfadenopatía periférica accesible, la ecografía, la TAC o la PET pueden identificar un sitio sospechoso y/o guiar una biopsia de tejido.
Ac monoclonal: Brentuximab
Para pacientes con una masa mediastínica, pero sin otra linfadenopatía accesible, la TC de tórax y / o PET pueden identificar un sitio para la biopsia.
Escalan BEACOPP x 2 ciclos
LH nodular de predominio linfocítico
Las células linfocíticas e histiocíticas (L&H) son una variante de las células RS
Nódulos grandes uniformes que sustituyen la arquitectura normal.
Biopsia
Patología
Inmunofenotipificación
Laboratorio
Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (NLPHL) y LHc: características morfológicas e inmunofenotípicas
Popcorn cell
Uptodate 2019. Clinical presentation and diagnosis of classic Hodgkin lymphoma in adults.
Es una técnica utilizada para estudiar la proteína expresada por las células.
El ganglio linfático se ve borrado por un número variable de células de Hodgkin/Reed-Sternberg (RS) mezcladas con un infiltrado inflamatorio polimorfo. Constituyen solo un pequeño componente del tejido involucrado
Se requiere una biopsia de tejido para diagnosticar LHc y determinar el subtipo histológico
El inmunofenotipo de las células RS se caracteriza por:
Generalmente se prefiere la biopsia escisional o incisional de un ganglio linfático periférico.
Tienen al menos dos nucleólos en lóbulos nucleares separados y presentan un aspecto característico de "ojos de búho"
Las células RS de LHc tienen núcleos redondeados bilobulados, dobles o múltiples.
CD30 se expresa en prácticamente el 100 % de los casos de LH, mientras que CD15 se expresa en 75-85%
%: LH clásico
Ligera leucocitosis polimorfonuclear.
La linfocitopenia puede ser temprana y se vuelve grave en la enfermedad avanzada.
Se observa una eosinofilia en alrededor del 20% de los pacientes, y puede haber trombocitosis.
Por lo general, aparece anemia en la enfermedad avanzada.
En ocasiones, hay pancitopenia causada por invasión de la médula ósea, en general por el tipo de depleción linfocítica.
Puede haber altas concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, pero los aumentos no siempre indican compromiso de la médula ósea o hepático.
Facilidad de acceso
Proporciona material abundante para la evaluación microscópica, las pruebas especializadas y el subtipo histológico.
No expresan CD45
La expresión de los antígenos de superficie específicos de células B, CD20, CD79a y / o CD19, está característicamente ausente
Otros antígenos que pueden ser expresados por la célula HRS incluyen CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascina, CD95 (apo-1 / fas) y TRAF1.
El infiltrado generalmente incluye:
linfocitos pequeños, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, células plasmáticas y fibroblastos y puede estar asociado con la deposición de colágeno y la fibrosis
Uptodate 2019. Clinical presentation and diagnosis of classic Hodgkin lymphoma in adults.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Versión 2.2019- July 15, 2019.
BEACOPP: Bleomicina, etopósido, Adriamicina (doxirrubicina), ciclofosfamida, oncovin (vincristina), procarbazina, prednisona
ABVD: Adriamicina, bleomicina, vinbastina, dacarbazina
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Versión 2.2019- July 15, 2019.
Presentaciones menos comunes
Presentaciones típicas
Toxicidad
Son más comunes en personas con infección por VIH u otros pacientes inmunodeprimidos
La mayoría producen toxicidad medular en las semanas siguientes, con granulocitopenia, anemia y trombopenia, infecciones, irritación de mucosas o piel y caída del cabello.
Regiones de GL en Linfoma
Dolor asociado con el alcohol: Comienza a los pocos minutos de la ingestión. Altamente específico para un diagnóstico de LHc. Se desconoce el mecanismo del dolor asociado con el alcohol.
Rituximab: síntomas seudogripales (fiebre, escalofríos, náuseas y astenia).
Ciclofosfamida: hematológica (neutropenia sobretodo), náuseas, vómitos y alopecía.
Adriamicina: hematológica (neutropenia sobretodo; trombopenia y anemia en menor grado), toxicidad cardíaca (sobretodo en relación con la dosis acumulada), mucositis, náuseas, vómitos y alopecía.
Doxorrubicina (Adriamicina): Puede producir daños cardíacos en tratamientos prolongados.
Vincristina: No produce toxicidad medular, pero en cambio produce toxicidad sobre las fibras nerviosas: neuropatía periférica (parestesias, dolor, parálisis).
Prednisona: hiperglucemia, hipertensión, facies cushingoide.
Metotrexate: Tiene la propiedad de atravesar la barrera hemato-encefálica cuando se administra en altas dosis.
Bleomicina: puede causar daño pulmonar.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Versión 2.2019- July 15, 2019.
Uptodate 2019. Overview of the treatment of classic Hodgkin lymphoma in adults
<10%
(LH)
Sarmiento M, Herrera H, Herrera M, De la Peña R. Cardiotoxicidad por quimioterapia en un paciente con linfoma B difuso de células grandes: doxorubicina o ifosfamida. Rev Invest Med Sur Mex, Abril-Junio 2013;20 (2): 114-116.
Puede ser asintomática
Asociada tos, disnea o dolor torácico retroesternal.
PFH anormales
Náuseas, anorexia, dolor abdominal
Hepato-esplenomegalia
Ascitis
Obstrucción ureteral, compresión venas renales
Durante el siglo pasado, HL se ha convertido de una enfermedad uniformemente mortal a una curable en aproximadamente el 75 % de los pacientes en todo el mundo.
El tratamiento ha evolucionado de tal manera que los pacientes con enfermedad en etapa temprana pueden lograr la remisión a largo plazo con una terapia menos intensiva, mientras que la terapia más intensiva está reservada para pacientes con enfermedad en etapa avanzada.
Los pacientes con HL tienen una probabilidad significativa de curarse de la enfermedad incluso después de recurrencia o recaída después del tratamiento inicial.
Frecuencia de sitios involucrados
Porcentaje involucrado
Sitio
Uptodate 2019. Overview of the treatment of classic Hodgkin lymphoma in adults