vasoespasmo

ateneo clínico - académico

desarrollo

qué es "vasoespasmo"

etimologia

σπασμuσ (spasmos)

del griego: acción de tirar, apretar

Espasmo: contracción involuntaria o inesperada de un sistema contractil.

revisión de elementos conocidos

1) revisión del concepto "vasoespasmo"

2) asociación vasoespasmo con HSA y otras patologías

3) presentación de un caso clínico

estudio de revision bibliográfica y científica

paradigma de Conscious - 1

revision del

concepto

vasoespasmo cerebral

elementos básicos

• respuesta local (lugar de noxa inicial)
• respuesta a distancia

respuesta vascular local

TRATADO DE ANATOMIA PATOLOGICA

Cotran, R.S.; Kumar, V. y Collins T.: Robbins Patología Estructural y Funcional. 6ª edición, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. 2000

reflejo mecánico

reflejo químico

común denominador

entre HSA y otras patologías

reflejo muscular liso

extensión en tiempo

• exposicion de membrana basal a elementos de la sangre
• respuesta inmediata de musculo liso asociado
• evento inicial en HSA aneurismatica

todos los casos de vasoespasmo han presentado resultados comparables en su evolución en el tiempo, manifestación clínica, hallazgos por estudios y evolución presumible

de gran similitud sin importar origen

asociar vasoespasmo con HSA y

otras patologías

reflejo humoral - tisular

sangre en el espacio Sub Aracnoideo

primer marcador y punto de partida

• severidad del evento inicial (Fisher y WFN)
• parametros clínicos iniciales y manejo precoz
• estado clínico previo (HTA, DBT, obesidad, IRC)
• inicio a las 36h, pico a las 72h, duración 21 días

extensión en espacio

• mecanismo bioquímico proinflamatorio-procoagulante
• principales factores de vasorespuesta: leucocitos, plaquetas, endotelina y oxido nítrico
• actuaría en forma local, distal y sistémica
• posibilitaría momento "2da respuesta vascular"

vasoespasmo

expresión individual muy variable

• HSA es el mecanismo más frecuente y estudiado de vasoespasmo
• HSA de cualquier causa indica un mayor riesgo de vasoespasmo
• El sangrado aneurismático y el secundario a otros fenómenos, se comportan de forma similar
• NO es único fenómeno iniciador de vasoespasmo

espacio Virchow Robin

• distalidad del vaso afectado (posible difrencia HSAt)
• receptores en musculo liso (rta mecanica)
• actividad nuclear de síntesis de factores (rta bioquimica)

sangre en el espacio Sub Aracnoideo

mecanismo fisiopatológico "per se"

• Irritante primario de vasos piales y microcirculacion
• Su acción se hace más extensa por disfuncionalización asociada y difusa de la BHE
• Sangre actuaría por mecanismo similar a la irritación leptomeningea de etiología química o infecciosa

funcionalidad de la BHE

magnitud del problema

desde asintomático hasta fatal

extensión subaracnoidea de lesión inicial

lugar contiguo

lesión

amplificacion glial

reacción vascular

- cuánto se extiende el vasoespasmo?

- de qué depende esta extensión?

lugares distales

respuesta sistemica

expresión clínica relacionada

deterioro de conciencia o focal

DIND

delayed isquemic neurological deterioration

DCI

delayed cerebral isquemia

- durar al menos 1h

- acompañado de algún signo imagenológico (Eco, Tac, Rm)

- no inmediato

- ipsilateral

- exclusión de parámetros clínicos no vascualres (Na, T, Vent, HemoD)

REVISION SISTEMATICA DE BIBLIOGRAFIA

"efecto hemodinámico sistémico en la HSA"

Revista de la facultad de medicina de la UNAM. R. Carrillo Esper, M.A. Garnica Escamilla, M.G. Rocha Rodríguez, J.R. Carrillo Esper y C.A. Carrillo Córdova

EVIDENCIA

Fletcher et all. 50% de HSA presentó vasoespasmo en lapso de 21 días

Fisher et all. 80% de vasoespasmo severo desarrolló DIND.

Saito y Weir conciden en realcionar la severidad del vasoespasmo con aumento de la mortalidad.

Saito et all. El vasoespasmo puede ser local, segmentario o difuso. La extensión se relaciona a mortalidad y aparición de DIND

MENINGITIS

DISCREPANCIA

CONCLUSIONES

existe correlación fisiopatológica entre vasoespasmo en meningitis con el de HSA aneurismática

- DOPPLER transcraneo es elemento confiable para predecir vasoespasmo (threshold start 150 cm/s)

- pico al 5to día

- aparición luego de 48h

- duración del evento raramente excede 21 días

- duración de deterioro clínico según tto adecuado de vasoespasmo

otras patologías

- 87% de alteracion de CBF concluyeron en narrowing

- 43% de meningitis mostraron alteracion objetivable compatible con DIND, narrowing, o isquemia definitiva

tratamiento antibiotico precoz logra disminuir el tiempo de vasoespasmo, severidad del cuadro actual y empeoramiento de pronostico

ECO doppler puede presumir la aparición de vasoespasmo, confirmado por RMN con reconstruccion vascular (65%)

o por Angiografía (35%)

- existe DNID sin vasoespasmo en 17% de los casos

- existe vasoespasmo severo sin DNID en hasta el 22%

- existe vasoespasmo sin HSA

patologías relacionadas

volumen del problema

- presentan vasoespasmo y DNID

- mayor frecuencia en post operatorio

- fisiopatología con similares hallazgos a los realizados por HSA

a favor de mecanismo pro inflamatorio

- meningitis

- tumores

- 1,9% de todo tumor que compromete base de craneo, cisternas basales o vasos del polígono

TUMORES

a favor de mecanismo mixto inflamatorio y de difusión de sangrado subaracnoideo

fenómeno sistémico más constante

factores predictivos

cirugía

preop

postop

sangre en eSA

contaminacion

meningitis

daño vascular

infiltracion vascular

manipulacion vascular

ruptura quistica (crfg)

region paraselar

region selar

fosa media

edad prox 40

CONCLUSIONES

- Trabajos válidos como evidencia aún son requeridos

- Nivel de sospecha alto es fundamental para cambio de conducta y mejorar pronóstico

- Baja incidencia dificulta consecución de información

gravedad del evento

- morbilidad aumentada (50% no recuepra dificit)

- mortalidad aumentada (30% fallece)

NUEVOS ESTUDIOS

Algoritmo Propuesto

teoría inflamatoria añadida

hiperdinamia?

antagonista Ca++?

invasivos?

VASOESPASMO

Excluir

fiebre

disnatremia

ventilación

hipotension

intercurrencia

RMN recon3D

ECO doppler

Angiografía

TAC cerebro

1) MICROTROMBOSIS: agregación plaquetaria en zona de lesión afectaría vasos distales pequeños. (Okuma et all)

2) ESPASMO ARTERIOLAR: moleculas residuales de remodelacion de coagulo inicial pueden provocar espasmo distal en pequeños vasos (Herz et all) (Friederich at all)

"en la vocación del médico, conocer su libros, es sínonimo de hacer el bien..."

San Juan de la Cruz

muchas gracias

Sabiendo entonces que

el VasoEspasmo

• afección de respuesta refleja
• abarca fenómenos fìsicos y humorales
• compromiso local y distal de flujo

otros efectos sistémicos

debemos cuestionarnos su dimensión clínica

- disnatremias

- abdomen agudo

- hipo/hipercortisolismo

- IRA

en excéresis tumoral

Residentes de Neurocirugia - Instituto FLENI