Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus

Başparmak opozisyonu; baş parmak küçük parmağın karşısına getirilir doğrultulur

Başparmak fleksiyon ve ekstansiyonu, başparmak avuç içine bükülür doğrultulur

VAKA SUNUMU

İNSPEKSİYON: Hastanın gelişimi oldukça iyi, hareketli, mental durumu normal, görme işitme normal, sırtüstü ve yüzüstünde sağa sola dönmeler yapabiliyor, baş ve vücut kontrolü çok iyi, oturma dengesi yardımlı oluşmaya başlamış. Herhangi bir kızarıklık, ödem,siyanoz mevcut değil. Sağ alt ve üst kolunda güçsüzlük mevcut.

İŞİTME: normal

KULLANDIĞI CİHAZ: sağ kol istirahat splinti

KULLANDIĞI İLAÇ: yok

SOLUNUM: normal

DİĞER EKSTREMİTE ÇAP ÖLÇÜMLERİ:

Sağlam ekstremite uzunluk: 25 cm

Hasta ekstremite uzunluk: 24,5 cm

Bilek çapı: sağlam: 10

hasta: 9

Kol çapı: sağlam: 11 hastanın

hasta: 10,5 son durumu

Omuz çapı: sağlam: 12,5

hasta: 12

BOY: 67

KİLO: 7

Brakial Pleksus zedelenmesinin erken fark edilmesi ve teşhisi, bebeklerde hareket azlığının ilk haftalarda çok göze batan bir semptom olmaması nedeniyle çoğunlukla mümkün olmamaktadır.

Doğum sonrası, kadın doğum ve neonatal pediatrist hekimler tarafından Brakial Pleksus zedelenmesi olduğu düşünülen bebekler, pediatrik nöroloji uzmanına sevk edilmeli ve hemen fizyoterapi ve aile eğitimi başlatılmalıdır.

Köprücük kemiği üzerinde tek taraflı şişlik,

Daha büyük bebeklerdeki belirtiler (1 Ay ve sonrası),

Elin ağza götürülememesi,

Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması,

Yüzükoyun yatırıldığında etkilenen kolunu dışarıya çıkaramaması,

Oturma dengesinin geç gelişmesi ve bebeğin etkilenen kol tarafına düşme eğilimi

 Belirtileri

Bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi,

Etkilenen kolda renk değişikliği ve şişlik,

Kıyafetlerini giydirirken etkilenen kolun giydirilmesinde zorluk,

Yıkama sırasında etkilenen kol kaslarında hissedilen yumuşaklık,

Kucağa alınırken bebeğin etkilenen kolunun kayması, tespit etmede zorluk,

Etkilenen elin yumruk yapılamaması, parmak uzatılınca kavranmaması,

.

Zedelenmenin şiddeti farklı olmaktadır. Sinirin zedelenen bölümlerine göre çalışmayan veya etkilenen kaslar değişik olacaktır.

Doğum sırasında zedelenmesi “Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus zedelenmeleri" olarak adlandırılır.

ADI: Beren

SOYADI: TÜZER

CİNSİYET: Kız

YAŞ: 6 aylık

YAŞADIĞI YER: Edirne

TANI: Obstetrik (Doğumsal) Brachial Pleksus Zedelenmesi

BAŞKA SİSTEMİK BİR HASTALIK: yok

AĞRI: yok

ÖDEM: yok

KIZARIKLIK: yok

SPAZM: yok

EHA: normal

yalnızca tutulumlu ekstremitede omuz fleksiyonunu 180 dereceye tamamlarken biraz ağrılı oluyor.

ANAMNEZ : Normal doğum sırasında sağ kol sıkışmasına bağlı olarak brachial pleksus zedelenmesi olmuş. Ailenin ilk çocuğu ve bebek zamanında doğmuş.

Doğumdan birkaç gün sonra tedaviye başlanmış. Fizik tedavide 8. Haftanın içinde. Haftanın 3 günü fizik tedaviye katılmakta.

REFLEKS MUAYENE:

moro refleksi: -

ATBR refleksi: +

STBR refleksi: +

LTBR refleksi: +

SONUÇ

Brakial Pleksus, makat (ters) gelişli doğumlarda gövdenin ve boynun yana aşırı eğilmesi ile, baştan gelen doğumlarda ise dışarı çıkış sırasında başın ve boynun aşırı yana eğilmesi ile sinirlere uygulanan germe sonrası oluşabildiği gibi, doğum ağırlığı büyük, annenin kalçasına göre iri ve kafası büyük bebeklerde de oluşabilir.

MODİFİYE ASHWORTH: 1+

AMAÇ:

Normal eklem hareket açıklılığını korumak

Normal gelişim basamaklarını hastada zamanında oluşturmak

Bebeğin hasta ekstremitesini normal kas gücüne ulaştırmak

Aynı zamanda karşı taraf ekstremite kaslarını da güçlendirmek

Omuz fleksionu; çocuk otururken veya sırtüstü tatarken yaptırılır.

Bir aylık süreçte hastada kas gücü değerlendirmesi

tam alınamasa da yaklaşık 2+ seviyesindeyken 3 veya

3+ seviyesine ulaşmıştır. Geldiğinde sağlam

ekstremitesine odaklanmışken şimdi ikisine birden

yada hasta ekstremitesine odaklanabiliyor.

Brachial Plexustan Çıkan Periferik Sinirler

Tedavi Yaklaşımları

Genellikle fizik tedavinin ağırlık kazandığı konservatif metodlarla tedavi edilir.

Erb-Duchenne tipinde ebeveynlerin uyguladığı 2-3 dakika süren omuz abdüksiyon ve eksternal rotasyonu, dirsek fleksiyonu, önkol supinasyonuna yönelik pasif germe egzersizleri.

Klumpke tipinde el ve el bileği germe egzersizleri. Omuz bölgesine splint uygulamaları önerilmez.

Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir. Sayısını fizyoterapist çocuğun durumuna göre belirlemelidir.Rehabilitasyon yaklaşımları her iki kolu da içine alarak yapılmalı ve oturma, emekleme gibi aktiviteler çalıştırılmalıdır.Egzersizlerin yanı sıra gerekli durumlarda cihaz ve değişik fizyoterapi uygulamaları gerekebilir.Düzenli kontrollerin ilgili doktor ve pediatrik fizyoterapist tarafından yapılması gerekir.

Egzersizlerin amacı,Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak atrofilerin önlenmesi,Eklem açıklığının devamının sağlanması ve limitasyonların önlenmesi,Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması,Omuz çıkıkları ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır.

Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı. Son literatür çalışmaları, rijit bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde limitlenmelerine ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır.

Bu nedenle, özellikle bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda hafif yanda tutulmalıdır.

2 haftadan sonra egzersiz uygulamalarına geniş bir fizyoterapi değerlendirmesinden sonra geçilmelidir.

Doğumdan hemen sonra tespit edilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir.

Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir. Bu aşamada sinir üzerine gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. Bu dönemde cihaz önerilmemektedir.

Brakial Pleksus tedavisi cerrahi + fizyoterapi yada yalnızca fizyoterapi olarak ikiye ayrılabilir. Ameliyat gerekip gerekmediğine ileri tetkiklerle karar verilir.

Ama cerrahi girişim yapılsa da yapılmasa da fizyoterapi uygulamaları çok önemlidir. Cerrahi yapılacak vakalarda ekip çalışması önemlidir ve ameliyat öncesi de rehabilitasyon programı sonrasında olduğu gibi devam etmelidir.

Sırt üstü; her hareket 10-15 tekrar ve pasif, aktif ( bebeğin yorulma sıkılma durumuna göre

Omuz fleksiyon, ekstansiyon

Omuz abdüksiyon, addüksiyon

Omuz elevasyon, depresyon

Omuz iç ve dış rotasyon

Ön kol fleksiyon, ekstansiyon

Ön kol supinasyon, pronasyon

Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus

N. Skapulodorsalis (C5)

N. Supraskapularis(C4-5-6)

N.Thoracicus longus(C5-6-7)

N. Subskapularis(C5-8)

N. Axillaris(C5-6)

N.Radialis(C5-T1)

N.Pectoralis med-lat(C5-T1)

N.Musculocuteneus(C5-7)

N. Medianus(C5-T1)

N. Ulnaris(C8-T1)

Brakial pleksus yaralanması tipleri

1- Üst brakial pleksus yaralanması (Erb-Duchenne C5-6)

Etkilenen kaslar: biceps, deltoid, brakioradialis, infra-supraspinatus, brakialis, rhomboid ve teres minör.

Etkilenen hareketler: kolda abd. ext rot. Önkolda flex. ve sup. Zayıflar.

Önkolun volar ve dorsalinde radial kısım deltoid üzerinde duyu kaybı mevcuttur.

3- Alt brakial pleksus yaralanması(Klumpke C8-T1)

Elin küçük kaslarının paralizisi ve atrofisidir. Pençe el def. oluşur.

Elin ulnar kısmında duyu kaybı mevcuttur.

Deri ödemli, siyanotik ve trofik tırnak değişiklikleri oluşur. (horner send.)

Omuz adduksiyonu; çocuk otururken veya sırt üstü yatarken kol gövde üzerinde hareket ettirilir.

2- Orta brakial pleksus yaralanması (C7):

M. Triceps paralizisi oluşur. El bilek ve parmak extansörleri zayıflar

El bileği fleksiyon, ekstansiyon, deviasyon

Parmaklarda abdüksiyon, addüksiyon

Parmak eklemlerinde tek tek fleksiyon, ekstansiyon

Başının orta hattında ellerini birleştirip alkış çaldırma

Yüzüstü; emekleme pozisyonunda yada alt ekstremite ekstansiyonda ön kol ve el üzerinde ağırlık aktarma, elini beline değdirme, ellerini öne uzatma

** Tedavi sırasında hasta ekstremitesine kaşıma, masaj gibi yöntemlerle duyu girdisini artırma yapılıyor.

** Her hastada olduğu gibi pediartrik hastalarda da pozisyonlamalar çok önemli, bebeği düzgün pozisyonlamadığımızda egzersiz yaptırmak zorlaşıp, bebeğide zorlayabiliyoruz bunun için ilk seansta hem doğru pozisyon hem de bebeğin daha rahat uyum sağlayabileceği pozisyonu seçmeye çalıştım.

Omuz rotasyonu; çocuk sırtüstü yatarken dirsek bükülür ve diğer el, çocuğun bileğinden tutarak omuza dönme hareketi yaptırılır

Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, tüm kürek kemiği, omuz ve kol kaslarının innervasyonunu ve duyu integrasyonunu sağlayan büyük bir sinir topluluğudur.

Omuz abduksiyonu; çocuk otururken veya sırt üstü yatarken kol gövdeden uzaklaştırılır.

C5-6-7-8 ve T1 sinirlerinin ön dalları ile C4 ün ön dalının bir kısmı birleşerek brakial plexusu meydana getirirler.

C4-5-6 kökleri birleşerek üst truncusu, C8 ve T1 kökleri birleşerek alt truncusu meydana getirirler.C7 ise orta truncus olarak devam eder.

Her truncus ön ve arka olmak üzere iki kısma ayrılır.Bütün arka bölümler birleşerek post fasikülü, üst ve orta truncusların ön bölümleri birleşerek lateral fasikülü, alt truncusun ön bölmesi ise med fasikülü meydana getirir.

Fasiküllerden çıkan periferik sinirler:

Medial fasikül: --n.ulnaris

--n. Medianus

--n. Cuneatus brachii med

--n.cuneatus antebrachii

--n.pectoralis lat

Lateral fasikül: --n. Musculocuteneus

--n.medianus(lat)

--n. Pectoralis med

Post fasikül: -- n. Radialis

-- n. Axillaris

--n. subskapularis

Dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu

Önkol içe ve dışa dönme; çocuk sırtüstü yatarken dirsek üstü stabilize edilirken diğer elle dirsek altı yavaşça aşağı yukarı çevrilir.

El bileği fleksiyonu ve ekstansiyonu, bir elle ön kol stabilize edilirken diğer elle bilek hareket ettirilir.

Parmakların abduksiyon ve adduksiyonu 

Parmak eklemi fleksiyon ve ekstensiyonu (parmak eklemleri bükülmesi ve doğrulması)

Parmakların fleksiyon ve ekstensiyonu

El bileği abduksiyon ve adduksiyon (radial ve ulnar deviasyon)

Başparmak abduksiyonu ve adduksiyonu; başparmak elin uzun ekseninden uzaklaştırılır yaklaştırılır

Son yıllarda üç aylık bebeğin biseps kasında felcin devam etmesini cerrahi endikasyon farz eden görüş ağırlık kazanmıştır. Sinir greftleri ile mikrocerrahi teknikle onarım uygulanır.

Tedavi edilmeyen olgularda iç rotasyon ve addüksiyon deformitesi gelişir

Yenidoğan döneminde prognozu (gidişat) belirlemek zordur.

Üst brakial pleksus yaralanmalarının gidişatı çok daha iyidir. İyileşme 1-18 ay arasında görülür.

Alt brakial pleksus yaralanmalarının ve tam kopmalarda tüm tedavilere rağmen sıkıntılar kalır.