- début brutal
- métrorragies peu abondantes, de sang noirâtre
- douleur abdominale intense en coup de poignard
- l'abdomen est dur (« ventre de bois »), très douloureux à la palpation
- hypertonie utérine douloureuse
- hauteur utérine augmentée par le volume de l’hématome
- diminution des mouvements fœtaux.
Conclusion :
En pratique :
- L’hémorragie du troisième trimestre de la grossesse est une urgence obstétricale qui nécessite une PEC en urgence
- Morbi-mortalité materno-fœtale +++
Evaluation de l'état hémodynamique (TA, pouls, coloration des conjonctives, importances du saignement)
Merci
Instable
Stable
Mise en condition et transfert
Rechercher l'étiologie :
l'examen clinique , Echographie
Placenta Praevia
Hématome
rétro-placentaire
Rupture utérine
- Douleur abdominale
- Foetus sous la peau
- BCF négatif
- Saignement rouge indolor
- BCF+
- Proscrit le TV
- Saignement noirâtre minime
- Douleur
- Hypertonie
- BCF négatifs
Accouchement
non imminent
Accouchement compliqué
Accouchement sur place
Mise en condition et transfert
La clinique :
2 situations:
Définition:
Sd de pré-rupture :
II. RUPTURE PENDANT LE TRAVAIL :
I. Rupture utérine pendant la grossesse
- Rarement provoquée (iatrogènes)
- Le plus souvent spontanée:
-Ruptures précoces spontanées :
- vagues douleurs pelviennes
- un malaise avec état de choc.
-résultant d’une lutte entre l’utérus et un obstacle.
-On cherche ainsi:
- Rétraction de l’anneau de Bandl Frommel = utérus en sablier.
- Contracture utérine : hypercinésie, hypertonie.
- Ascension du fond utérin.
- Tension douloureuse du ligament rond (SFA)
L’examen note : -signes de choc
-disparition des BCF
-changement de forme de l’utérus.
-c’est solution de contuinuté « NON CHIRURGICALE » survenant sur un utérus gravide
Une cause foetale :
Une cause maternelle :
-Ruptures post traumatiques
- Malformation
- Présentation céphalique
défléchies
- Présentation d’épaule.
- Multiparité.
- Altération du myomètre
- Obstacle praevia,
-bassin rétréci…
- un tableau de choc hémorragique avec hémopéritoine
- un tableau de péritonite par perforation d’un organe creux
Sd de rupture :
L’HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE
C’est une urgence chirurgicale
- Douleur abdominale en coup de poignard puis sédation
- Hémorragie génitale avec sensation d’eau chaude
s’écoulant dans le ventre.
- Etat de choc.
LA rupture utérine
Introduction :
Facteurs de risque :
- Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
Examen clinique
- Survient brutalement au cours des 2ème et 3ème trimestres dans un contexte à risque
- entraîne une souffrance fœtale aiguë
- et un risque de décès maternel ( choc hypovolémique)
AUTRES étiologies:
Une fois le diagnostic est établi!!
- âge (> 30 ans)
- parité (multipares)
- HTA et pré-éclampsie
- toxiques (cocaïne, crack++ : poussée HTA au moment de la prise)
- traumatisme abdominal (Amniocentèse, version par manœuvre externe, AVP)
- pathologie de l’hémostase
- malformation fœtale
Clinique :
Traitement
- fœtus palpé sous la peau
- Utérus vide et rétracté
Met en evidence :
-Metrorragies
-Palpation : 2 masses :
-TV : pas de présentation (ascension)
-BCF : non perçus (mort fœtale)
- Mesures de réanimation
- Bilan pré-opératoire
- LAPAROTOMIE
-Traitement conservateur :
C’EST UNE URGENCE MEDICO-OBSTETRICALE
-si rupture sur utérus sain :hystérorraphie simple
-si rupture d’une cicatrice utérine :résection des berges scléreuses suivie d’hysterorraphie(peut
etre compléte par une ligature vasculaire si l’hémostase n’est
pas satisfaisante)
mise en jeu de la vie de la mère et du fœtus
-hystérectomie subtotale interannexielle.
• Si lésions importantes
• multiparité
Hémorragie de Benckiser
• c’est une hémorragie fœtale par rupture d’un ou de plusieurs
vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes
• survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la
poche des eaux
Hématome décidual marginal
clinique:
-saignement indolore lors de la rupture des
membranes
-souffrance fœtale immédiate
-état maternel stable
- Rupture d’une veine au pole inférieur d’un placenta normalement inséré
- Rupture d’un sinus marginal
diagnostic : échographique
Le diagnostic est alors évident, il faut :
50% des HRP
-Tableau de MAP
-SFA inexpliquée, MFIU
inaugurale
-Anomalie en cours de
travail.
HRP jusqu’à preuve du
contraire si au moins 2/4 critères:
- Métrorragie
- Douleur abdo
- Anomalie du RCF
- Anomalie de la contractilité utérine
- apprécier l’état général de la mère
- mettre une voie d’abord veineuse
- RCF fœtal en urgence
- faire un bilan biologique en urgence
- faire une échographie obstétricale
Facteurs de risque :
Prise en charge :
- Multiparité / Grossesse gémellaire
- Antécédents d’avortements et de curetages
- Cicatrices utérines
- Fibromes sous muqueux et malformations utérines
- Antécédents de placenta prævia
- âge maternel avancé
- tabagisme
3 préoccupations :
- Lutte contre l’hypovolémie " réanimation
- Evacuation de l’utérus
- Correction des troubles de la crase
Diagnostic différentiel :
Prévention ;
- Suivi rapproché des patientes à risque.
- Acide acétylsalicylique(100-150mg/j PO)
- Arrêt du tabac.
CAT :
- Métrorragies d’origine différente: cervico-vaginale, placenta prævia , rupture utérine , perte du bouchon muqueux, rupture prématuré de la poche des eaux, hématome décidual marginal
- Douleurs abdominales d’étiologie autre(MAP)
En pratique ;
une fois le diagnostic posé(extréme urgence):
-Hospitalisation en urgence dans un service spécialisé.
- 2 voies veineuses de bon calibre.
- Sonde urinaire
- O2 nasal.
-bilan complet initial ( évaluation horaire)
Le placenta praevia nécissite une prise en charge en milieu spécialisé, avec une équipe multidisciplinaire:
évolution :
- Arrêter l'hémorragie
- Compenser les pertes sanguines
- Décès néonatal souvent
- Troubles de la coagulation maternelle
- l’oligo -anurie par insuffisance rénale
- Parfois petit hématome stable
La conduite dépend de nombreux facteurs :
- Importance du saignement
- Terme de la grossesse
- Variété du placenta praevia
- Présentation, dilatation cervicale
- Au cours de la grossesse :
Diagnostic+:
Pronostic:
- Repos au lit
- Abstension de tout examen obstétrical
- Traitement tocolitique
- Traitement martial
- Anti D si Rh-
- Surveillance maternelle :-Abondance du saignement , FC ,TA
-Biologie : NFS, bilan d'hémostase , RAI
- Surveillance foetale :HU , MAF , BCF , ERCF, Echographie : biométrie
Placenta praevia :
- La grossesse peut être interrompue
- La césarienne est indiquée si :
L’hémorragie+++, c’est le signe capital, faite de sang rouge, indolore, inopinée, le plus souvent nocturne, favorisée par les contractions utérines, au début souvent modérée, mais ayant tendance à récidiver
- PP recouvrant
- PP avec présentation anormale , utérus cicatriciel ou toute autre cause de dystocie
1- Maternel:
-Mortalité : rare actuellement:
Due aux hémorragies , CIVD, tentative de décollement d’un placenta accreta
-La morbidité:
- Anémie
- Complications infectieuses
- Accidents thrombo emboliques
Selon l’importance du saignement
- Prématurité
- Anémie
- Hypotrophie fœtale
- souffrance fœtale chronique et aigue
- Mortalité: -grande prématurité
-Procidence du cordon
Définition :
- Un placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur
- Intérêt de l’échographie dans le diagnostic au cours de la grossesse
- mettre en jeu le pronostic vital aussi bien maternel que fœtal
- L'accouchement par voie basse est accepté : formes non recouvrantes , avec présentation céphaliques bien centrée, et rythme cardiaque foetal normal
- Le premier geste à effectuer : rupture large des membranes
- La césarienne :
-PP recouvrant
-Hémorragie abondante persistante après rupture de la PDE
-SFA , procidence du cordon
-PP+présentation anormale ou toute autre dystocie
- Au cours de la délivrance :
Echographie ++
- Délivrance dirigée
- Révision utérine si l'hémorragie persiste
- Massage utérin, sac de sable
- Si l’hémorragie persiste: hystérectomie d’hémostase
3- Examen clinique:
- Dans les suites de couche :
Evaluation de l'importance de l'hémorragie:
Introduction :
- Poursuivre la correction de l’anémie
- ATB
- Anti-D si Rh –
- Prévention des accidents thrombo emboliques
- Utérus souple, bien relâché
- BCF+
- Speculum: origine endo utérine du saignement
- TV : ne doit pas être fait
Tout saignement du T3 de la grossesse impose de pratiquer une échographie en urgence avant de faire le T.V.
- Confirme le diagnostic
- Nature de la présentation
- Recherche une malformation
- Recherche une éventuelle image de décollement
Définition :
- Quantifier l'hémorragie
- Rechercher la présence de caillots
- Rechercher un retentissement maternel
- Rechercher un retentissement foetal
Si signes de choc :
Mesures de réanimation
- L'hémorragie du 3 ème trimestre correspond à un saignement extériorisé par voie vaginale au cours du 3 ème trimestre de la grossesse
- Urgence ++
Placer immédiatement 2 voies veineuses et réaliser :
- NFS
- TP , TCK
- Groupe sanguin et rhésus
- perfuser la patiente
- sonde urinaire , oxygénothérapie
Si une souffrance foetale aigue et N-né viable :
Extraction foetale souvent en urgence
En dehors de ce contexte :Examen clinique détaillé .
Examen de la patiente :
Principales étiologies :
Examen clinique :
- Interrogatoire
- Antécédents
- Examen clinique
- Toucher vaginale
A. Causes cervico-vaginales :
Examen paraclinique
Dc speculum ++
Etiologies :
- Les polypes cervicaux
- Ectropion
- Cancer du col
- Tumeur vaginale
B. Causes gravidiques :
- Précise la localisation placentaire +++
- Autres intérêts :
- Evolutivité de la grossesse
- Recherche un RCIU
- Placenta praevia
- Hématome rétro-placentaire
- Rupture utérine
Autres : -Hémorragie de Benkiser
-Hématome décidual marginal
- NFS , Groupage
- Recherche de protéine dans les urines (bandelette)
- Bilan préopératoire
- Tacocardiographie :RCF et CU
- Retentissement foetal
- Etudes des contractions utérines
Plan :
- Introduction
- Evaluation de l'importance de l'hémorragie
- Examen de la patiente
- Pricipales étiologies
A. Placenta praevia
B. Hématomes rétro-placentaire
C. Rupture utérine
D. Autres étiologies
Hémorragie du 3 ème trimestre
réalisé par :
- BOUKHANNOUS Ibrahim
- BOULAIZAIB Issam
- BOUSGHIRI Fadila
- BOUDARBALA Hajar
- BOUKHRISS Sara
- BOURZOUFI Maryam