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Recomendaciones para actuar frente a los Eventos Adversos

Evento adverso en Anestesia
by

Daniel Arnal

on 27 November 2015

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Transcript of Recomendaciones para actuar frente a los Eventos Adversos

Respuesta al evento adverso
Superando las dificultades
Recomendaciones para actuar frente a los Eventos Adversos
Qué hacer cuando se ha producido daño
"Respuesta al evento adverso
La brecha
Información y 2ª Víctima
La transparencia como valor
Investigación y Análisis
"Evitar los apaños"
Europe National Incident Reporting systems
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Incidents
(2009-2015 SENSAR)
Respuesta inmediata al Evento Adverso
Conocemos las razones
Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (2013), Australian Open Disclosure Framework. ACSQHC, Sydney.
Patient Educ Couns. 2015 Apr;98(4):446-52
Simulation setting (Italy)
Explicit reference to Error: 55%
Explicit Apology: 55%
Acad Med. 2014;89:482–489.
Transparent behavior
56% Students
68% Residents
JAMA. 1991;265:2089–2094.
Discussed with attendant 54% (88% with other)
Reported to family & patient (24%)
Crit Care Med 2014; 42: 2370-78
Manejo de 2ª Victima
Reasons to investigate
Análisis (Causa Raíz)
BMJ Qual Saf 2012;21:287e294

Dr Daniel Arnal
U. Anesthesia and Reanim.
Hospital U. Fundación Alcorcón
darnal@sensar.org
Gracias
darnal@sensar.org
Aprendizaje personal
Problemas de comunicación
Rechazo de responsabilidad
Evitamiento emocional
Respuesta inmediata
Comunicación
a paciente y familiares
Segunda víctima
Documentación
y registro del
Evento Adverso
Investigación
y análisis
Apoyo a los profesionales
Relevancia de los Eventos adversos
3,7% EA; 58% evitables
44.000-98.000 muertes
Cuando lo indeseado ocurre
(Revisión de Historias clínicas)
Mortalidad por eventos adversos
Información a Paciente / Familia
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