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PARTO DOMICILIAR COMPLETO

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by

Tatianne Frank

on 21 September 2016

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Transcript of PARTO DOMICILIAR COMPLETO

Critérios atendimento ao PDP
Evidências Parto Domiciliar Planejado (PDP)
Parto Domiciliar Planejado no Mundo

Ana Paula Caldas
Tatianne Cavalcanti Frank

Transferência no Parto Domiciliar Planejado
OFICINA
ASSISTÊNCIA AO PARTO EM CASA

CHEYNEY, 2014 (EUA)

- avaliou 16.924 partos domiciliares planejados entre 2004-2009 nos EUA.
- (PD) tem aumentado nos EUA (41% entre 2004 e 2009)
- 89,1% de fato pariram em casa (transferência=10,9%).
- A frequência de escores de Apgar baixos foi de 1,5%.
- Transferências maternas pós-parto ocorreram em 1,5%
- Transferências neonatais em 0,9% dos casos.
- morte neonatal intraparto 1,3/1.000 nascidos vivos, precoce 0,4 e tardia de 0,35/1.000 nascimentos.
- Estudo de coorte com 5.418 mulheres , com parteiras profissionais, EUA e Canadá, em 2000.
- Taxa de remoção materna de 12,1% e
- Mortalidade neonatal de 1,7/1.000 nascidos vivos.
- Nenhuma mulher morreu.
JOHNSON E DAVIS, 2005


de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli ACJ, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE.
Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2009.
Johnson KC, Daviss B-A. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. [Internet]. BMJ (Clinical research ed.) 2005 Jun;330(7505):1416.

- estudo de coorte
- 529.688 mulheres Países Baixos
- Comparou PDP com PH
- PD não aumentou riscos de morbidade e mortalidade perinatal
- Não aumentou riscos de RN em UTI
JONGE, 2009


Causas de transferência durante o parto
- Falha de progressão
Parto lento*;
DCP*
- Sangramentos relacionados a risco
- Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora
- Prolapso de cordão
- Necessidade de analgesia

Causas de Transferência no Pós Parto
- Hemorragia
- Retenção placentária

- Transferência do RN

- Pedido da mulher

Taxa de transferência de 10%-12 %
Lei 6.015 de 31 de dezembro de 1973
Portaria/MS no 116/2009
Manual de Instrução DNV/MS 2011
Registro Recém-Nascido no Domicílio
Wax et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG)

Metanálise
incluiu: 12 estudos originais e um total de 342.056 partos domiciliares e 207.551 partos hospitalares planejados.

Conclusão que PDP se associam com menor risco de intervenções maternas, incluindo analgesia peridural, monitoração eletrônica fetal, episiotomia, parto operatório, além de menor frequência de lacerações, hemorragia e infecções.

No PDP verificou-se menor taxa de prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de ventilação assistida.

No entanto, apesar de as taxas de mortalidade perinatal serem semelhantes entre partos domiciliares e partos hospitalares, os partos domiciliares se associaram com aumento de cerca de três vezes das taxas de mortalidade neonatal.
- estudo Holandês de coorte com 679.952 partos gestantes de baixo risco (2.000 a 2.007)
- conclusão: mortalidade perinatal de 0,15% PD e 0,18% PH, sem diferenças nos desfechos maternos
- fato: mesmo com a melhor assistência 15 a 18 RN irão morrer, independente do local de parto

van der Kooy J, Poeran J, de Graaf JP, Birnie E, Denktasş S, Steegers EAP, Bonsel GJ. Planned home compared with planned hospital births in the Netherlands: intrapartum and early neonatal death in low-risk pregnancies. [Internet]. Obstetrics and gynecology 2011 Nov;118(5):1037-46.
van der Kooy J, et al. 2011.
“Parto domiciliar triplica a taxa de morte neonatal: comunicação pública ou má ciência?”
- a própria AJOG revisou artigo e encontrou erros estatísticos,porém não se retratou.
- Revista Nature convidou a AJOG e Wax para comentarem os erros expostos mas não o fizeram.
- A editora Elsevier reconhece o erro mas não considera retratação como uma possibilidade.

Apontamentos:
- não seguiu os padrões internacionais para condução e publicação de metanálises;
- cálculos estatísticos errôneos;
- viés na seleção de estudos - excluíram Jonges nas mortes neonatais e incluiram nas perinatais;
- definiram morte perinatal como morte fetal depois de 20 semanas ou a morte de um recém-nascido (RN) vivo nos primeiros 28 dias de vida, em vez de nos primeiros sete dias de vida, como é a recomendação internacional.
- fizeram inclusão e exclusão de estudos nos cálculos de morte neonatal de forma incorreta, sem critérios.
- incluiram partos que não foram atendidos por enfermeiras obstetras certificadas ou parteiras.
AJOG
No que resultou??
Olsen, 2012 (revisão)
Olsen O, Jewell MD. Home versus hospital birth. [Internet]. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2000 Jan;(2):CD000352.
Incluiu apenas 1 estudo com 11 mulheres - impossibilidades de um ECR
Conclusão: Não há nenhuma evidência forte para favorecer o parto hospitalar planejada ou parto domiciliar planejado para gestantes de baixo risco.
Ter estoque mínimo disponível
Acondicionar corretamente medicações
Repor material após cada parto
Cada profissional ter seu próprio equipamento (sugestão)
Médica Pediatra / Neonatologista CAMPINAS/SP
Enf.ª Obstetra/ Parteira Urbana RECIFE/PE
Decisão de remover a parturiente ou seu bebê deve estar embasada em evidências clínicas presentes e na experiência do profissional
Remoção a pedido da mulher
Remoção a pedido da família (?)
LEMBRE: PRONTUÁRIO SEMPRE PREENCHIDO
A continuidade do modelo de assistência dependerá do profissional/hospital backup
Informar e esclarecer a parturiente/casal tudo que está acontecendo e o que possa vir acontecer

Doppler fetal e gel
Luvas de procedimento
Balão com máscara RN
Estetoscópio e esfigmomanômetro
Ampola terbutalina (ressuscitação intra-útero)
Ampolas de ocitocina (hemorragia pós-parto)
Seringas, agulhas, algodão, álcool 70%


Buscar garantir o respeito às escolhas da mulher / casal
Suporte à familia pós-transferência
Desfechos desfavoráveis (como lidar?)



Organização Mundial de Saúde
Reconhece o domicílio como local seguro para acompanhamento ao parto de gestantes de baixo risco.

Guideline - Maternidade Segura 1996.
Royal College of Midwives
(RCM)
e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG)
apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações sem complicações. De acordo com a diretriz do RCM e do RCOG,
“não há motivos para que o parto domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias.”
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), considera hospitais e centros de parto normal mais seguros, mas reconhece o direito das mulheres de escolher o local do parto, desde que em gestações saudáveis, informadas sobre evidências e riscos e plano de contingência.
Art. 12. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.
RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE 2007
A Constituição Federal, no Art. 5o, inciso II, dispõe que:
Art. 5o – Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

II – Ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei
Recomendações
Recomendações no Brasil

- pré-natal serviço público ou privado (
QUALIDADE?
)
- avaliação contínua do risco até o desencadear do parto
- estabelecer critérios de atendimento da equipe (
expertise e experiência profissional
)
- ausência de protocolo nacional
FORMAL
de critérios atendimento PDP (bom ou ruim?)
Materiais e equipamentos
Formulários / Documentos essenciais
- Ficha pré-natal (espelho)
- Monitorização materna e fetal
- Partograma
- Ficha evolução Parto
- Ficha avaliação RN
- Ficha pós-parto
Parto domiciliar é para mulheres que assumem LIVRE E CONSCIENTEMENTE SUA ESCOLHA, estão certas de que esta é a MELHOR opção e se co-responsabiliza por TODAS as consequências!

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Escolha consciente e desejo da Mulher / Casal
ENCONTRÃO DeMáter - COLETIVO
Informações - Conhecer benefícios e riscos, logística
Preparar-se para o parto
leitura e conhecimento prévio de riscos e benefícios;
dá ciência deste conhecimento
deve estar assinado
ANTERIORMENTE
ao evento do parto
4. Plano de Contingência

Definir os desejos
Plano de contingência - tipos de hospitais / até 30 minutos do local do parto (?)
Pensar em todas as possibilidades (transferência com e sem emergência)
Avaliar distâncias (testar) hospitais de referência tempo para deslocamentos
estabelecer equipe ou hospital backup

2. Gestação de Risco Habitual
6. Residência com condições adequadas de higiene e água potável
5. Materiais e Equipamentos
Enfermeira Obstetra
Obstetriz
Médico de Família e Comunidade
Médico Obstetra


Profissionais recomendados para prestar assistência ao parto (Skilled attendants/OMS):
Formação: Medicina, Enfermagem, Obstetrícia
Especialização/Treinamento em Obstetrícia

- Capacitação para atendimento a partos domiciliares
- Capacitação para atendimento a emergências obstétricas
- Capacitação para reanimação neonatal
- Constante estudo e atualização das evidências científicas
Requisitos para atender partos domiciliares:
Profissionais 1:1
- Escolha da GESTANTE (Interação/Confiança)

- Idealmente 2 profissionais (NUPAR/ENAPARTU 2010)

- Equipe domiciliar x equipe hospitalar

A mesma

Complementar

Equipes distintas => referência
Equipe Parto Domiciliar Planejado
“Profissional habilitado - parteira, médico ou enfermeiro - formado e treinado para e com proficiência nas habilidades necessárias para prestar assistência a gestação de risco habitual, ao parto e ao pós-parto. Identificação, gerenciamento e encaminhamento de complicações”
Parteiros profissionais
Requisitos Elementares (OMS, 1996):
Vamos falar de cada um?

1. Desejo da gestante / casal
2. Gestação de Risco Habitual
3. Profissional Treinado
4. Plano de contingência
5. Materiais e equipamentos para atendimento de urgências
6. Casa higienizada e com água potável

Contrato de Prestação de Serviço
estabelecimento de acordos entre ambas as partes;
garantia de atendimento para a mulher;
garantia de pagamento para a equipe;
inclusão impostos - principalmente para gerar recibo / notas fiscais para ressarcimento plano (ver IR regras)
Mala de mão com itens básicos
(urgência ou para um parto rápido):


tempo de bolsa rota que aguarda e quais os seguimentos a serem dados
pélvico SURPRESA
tempo limite de gestação
Especificidades Plano de Parto:
Assistenciais:
Práticas:
endereços e telefones de todos os participantes;
telefones médicos e hospitais
Dicas de como organizar a casa:


- avisar porteiros sobre a possibilidade de chegada rápida de pessoas;

- deixar autorizada portaria nomes para evitar interfones;

- placa na porta com aviso;

- imprimir os telefones e deixar na geladeira;

- carro com espaço e vazio para o transporte rápido;

- malas prontas e documentos separados;

- AMBIENTE LIVRE EM CASO DE NECESSIDADE DE PASSAGEM EMERGÊNCIA (sem calçados, mesas, cadeiras etc)

- escolher uma área da casa para deixar os materiais
(evita as perguntas: onde está tal material?)

- plástico para cama;
- equipamentos para parto na água: piscina previamente higienizada, mangueira, gás (?), mergulhão, baldes;
- fralda geriátrica descartável;
- lençóis descartáveis;
- fraldas para secar o bebê e aquecer;
- toalhas de banho;
- lençóis;
- pote para placenta;
- alimentos.
Materiais providenciados pela mulher / família:
Brasil
Ausência de fluxo formal pré-estabelecido
Ausência de serviço de urgência efetivo e que chegue em tempo hábil
Trânsito em grandes centros que podem dificultar remoção
Aquisição de medicamentos
Dificuldade de emissão de DNV
Preconceito dos profissionais do ambiente intra-hospitalar
Dificuldades Referidas no Brasil:
Limitações reais e que devem ser apresentadas à quem escolhe:
- estabilização e transporte RN apenas com VPP se precisar de suporte ventilatório (se parto atendido por EO - apenas pediatra/neo para intubação traqueal do RN)
- ausência de possibilidade de uso de vácuo-extrator (apenas por médico obstetra)


Recomendações e Legislação
- Atendimento Individual (reforçar sempre)
- Coletivo
ESTRUTURAÇÃO PLANO DE PARTO

PLANO A
- domicílio

PLANO B
- transferência com parto normal no hospital

PLANO C
- transferência com cesárea no hospital

PLANO D
- transferência EMERGÊNCIA MATERNA / FETAL

PLANO E
- transferência emergência recém-nascido
CONTRIBUI PARA AS PACTUAÇÕES
Realidade x Romantização
Questão para mulher / casal refletirem:

Isto serve para mim?
Expertise
Experiência
Atender primeiramente com profissional já experiente
(outros países colocam 3 anos)
Disponibilidade
Bom senso

GARANTIA DE ATENDIMENTOS MÍNIMOS
- Imprescindíveis para vinculação, confiança, respeito entre mulher / casal / família / equipe

- Até quando aceitar a candidata?

- Diversos modelos no Brasil

- Recomendado (grupos, informações, atendimentos individuais, pré-natal, visita domiciliar anteriormente ao parto (36 semanas?)

- Pós-parto: em 24h, 72h e entre 7 a 10 dias ou mais atendimentos
1. Desejo da Mulher
3. Profissionais Treinados
Explicitado em Plano de Parto
(entregue
ANTES DO PARTO
)
Alguns "causos"...
Critérios de Elegibilidade
Momento de alegria e vibração (evitar torcida na hora do parto)
Sem conversas (mesmo que em tons baixos) próximo à mulher
Garantir a privacidade da mulher
Cuidados com palavras e comentários
Evitar uso de celular (mesmo que no silencioso) próximo à mulher
Cuidado com vestimentas
Evitar perfumes, desodorantes com perfume
Respeito à cultura e vontades da família (desde que não interfiram na segurança do parto e nascimento - ressignificação, adaptação, diálogo)
Falar claramente e explicar intercorrências
Ser franco e honesto SEMPRE

Algumas dicas....
TRANSFERÊNCIA
Contraindicações absolutas


Qualquer contraindicação absoluta ao parto vaginal
(são raras):
Placenta prévia centro-total ou parcial
Apresentação córmica
Herpes genital com lesão ativa no momento do parto (primoinfeção)
Síndromes hemorrágicas

Gestação de alto-risco
Hipertensão crônica
Hipertensão gestacional
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Restrição grave do crescimento fetal
Isoimunização Rh
Cardiopatia

Contraindicações absolutas
Contraindicações absolutas
Gestação de alto-risco:
Nefropatia
Asma grave
Epilepsia
Câncer
Trombofilias
TVP/ Anticoagulação
Outras condições clínicas associadas

Comprometimento da vitalidade fetal: doppler alterado, CTG alterada, oligo-hidrâmnio acentuado (não há indicação desses testes em gestações de baixo risco)
Qualquer indicação para indução do parto
HIV +
História de RN anterior com sepse neonatal por EGB ou presença de EGB em cultura de urina

Contraindicações absolutas
Abuso de substâncias ilícitas (maconha, crack, cocaína etc.)
Prematuridade < 36 semanas
Malformações fetais compatíveis com a vida e requerendo tratamento em centro terciário
Medo da gestante e/ou do parceiro

Contraindicações absolutas
Uma ou mais cesáreas anteriores
Apresentação pélvica *
Gemelar*
Feto morto
LA meconial

Termo Consentimento para todos os casos "especiais"


Contraindicações Relativas
*depende da experiência da equipe e dos limites de atuação profissional
Diabetes (controlado com dieta e exercício, sem comprometimentos fetais)
Hipotiroidismo
Antecedente de distocia de ombro
IG < 37 semanas e >36 semanas
IG > 42 semanas
Anemia

Contraindicações Relativas
Feto com peso estimado abaixo do percentil 10
Feto com peso estimado acima do percentil 95
Oligo-hidrâmnio discreto/moderado
(ultrassonografia a termo não indicada em gestantes de baixo risco para verificação do peso fetal)

Contraindicações relativas

Hostilidade com a mulher / família que optou por este tipo de parto (também com a equipe) - tratado como "crime"
Sequência dos atendimentos nos hospitais com condutas inadequadas (sem base em evidências)
Conceito inadequado: "se começou em casa porque não termina?"
Excesso de exames e intervenções com RN ou mulher por ter parido ou nascido em casa - forma de "punir".
Dificuldades Referidas no Brasil
- Discriminado / desconhecimento pela sociedade, profissionais, mulheres
- 2% partos domiciliares sem especificação se planejado e com que tipo de provedor de cuidado (0,1%?)
- informalidade nos registros de atendimentos pelas equipes
- equipes incipientes (resultados?)
- transferência do modelo hospitalar para o domiciliar

Realidade do PDP no Brasil
“Uma mulher escolhendo o local de parto é autônoma se ela recebe toda a informação relevante sobre as escolhas disponíveis, os riscos e benefícios, é capaz de compreender e processar a informação e escolher o local de parto na ausência de coerção, garantindo-se que ela não pretende prejudicar os outros e é responsável pelo desfecho.”



Definição de morte (malformações? Morte anteparto?)
Relação de morte com local de nascimento???
Inclusão de parteiras/CPN não regulamentados (falha de identificar as credenciais das parteiras conduzindo PD)
Conceitos de “Risco Relativo” e “Risco Absoluto” (morte neonatal nos PD com parteira de 1,6/1.000 !!)
Modelo da “intenção de tratamento” não utilizado
Qualidade da informação disponível no BD consultado
Conclusões não compatíveis com tipo de estudo

13.891.274 de Declarações de Nascidos Vivos
3 bancos de dados 01 jan 2000 a 31 dez 2009
Mulheres risco habitual, critérios
Investigou mortalidade morbidade até 28 dias após o parto e nascimento. Comparando entre PDP, hospital e centro de parto normal.
Resultados similares com os anteriores
tatiannefrank@yahoo.com.br

FB: TATIANNE CAVALCANTI FRANK


FB: ANA PAULA CALDAS
Obrigada!!!
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