Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

No description
by

purificación calero garcía

on 12 October 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
LA APORTACIÓN DEL CIRUJANO

Purificación Calero García
Cirugía General y Digestivo
13 de Octubre de 2015

Cirugía de control de daños (DSTC)

D: Definitive.
S: Surgical.
T: Trauma.
C: Control.

¿Qué aporta el cirujano?
- En nuestro Centro NO asumimos el papel de LIDER.
- Asistencia a la llamada del Médico de Urgencias o del Intensivista.

ABCDE,
aportaciones en la A
(revisión primaria)

- Ayudar a establecer una vía aérea definitiva.
- Cricotiroidotomía con aguja.
- Cricotiroidotomía quirúrgica.
- Traqueostomía percutánea??.
- Traqueostomía quirúrgica??.
Criterios de derivación al Centro Útil
ABCDE,
aportaciones en la B
(revisión primaria)

ABCDE,
aportaciones en la C
(revisión primaria)

ABCDE,
aportaciones en la D y E
(revisión secundaria)

- Descompresión neumotórax a tensión.
- Sellar neumotórax abierto.

ABCDE,
aportaciones de la B
(revisión secundaria)

- Colocar tubo de tórax.
- Sellar correctamente herida abierta de tórax.
- Pericardiocentesis.
APORTACIÓN DEL CIRUJANO:

- Aplicación de presión directa sobre sangrados externos.
- Valoración de cirugía del foco hemorrágico interno.
- Reexploración abdominal frecuente.
ABCDE,
aportaciones en la C
(revisión secundaria)

- Colaborar en el diagnóstico.
- LPD, TAC o eco FAST.
- Compresión pelvis.
- Exploración de periné, recto y vagina.


A: vía Aérea.
B: Respiración.
C: Circulación y control hemorragias.
D: Déficit neurológico.
E: Exposición.

ABCDE:

1º Apnea.
2º Imposibilidad de mantener vía aérea permeable.
3º Protección de vía aérea inferior de vómitos o hemorragia.
4º Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.
5º TCE con glasgow menor de 8.
6º Imposibilidad de mantener correcta oxigenación.

INDICACIONES DE VAD:

- Imposibilidad de IOT:
- Edema de glotis.
- Fractura de laringe.
- Hemorragia orofaríngea.
- Tubo no pasa a través de cuerdas vocales.

- Preferible la cricotiroidotomía a la traqueostomía.
- Puede ser:
- Con aguja.
- Quirúrgica.


Indicaciones de cricotiroidotomía:

APORTACIÓN DEL CIRUJANO:

1.- VALORACIÓN:
Asegurar permeabilidad.
Obstrucción de vía aérea?.
2.- TRATAMIENTO:
Levantar mentón/desplazar mandíbula hacia delante.
Extraer cuerpos extraños.
Cánula orofaríngea.
Vía aérea definitiva.
Describir la insuflación a presión.

- TRAUMA MAXILOFACIAL:
Rehúsan DCS.
TTO: Vía aérea definitiva (VAD).
- TRAUMA EN CUELLO:
Sangrados que obstruyen vía aérea.
Lesiones traqueales.
TTO: VAD.
Acceso quirúrgico precoz.
- TRAUMA LARÍNGEO:
Ronquera, enfisema y fractura palpable.
TTO: Traqueostomía de emergencia o cricotiroidotomía quirúrgica.
Acceso quirúrgico precoz.


Lesiones que afectan a la “a” (CUELLO):

- LUXACIÓN POSTERIOR DE LA CABEZA CLAVICULAR:
Deformidad + obstrucción de la vía aérea o cambio de voz.
TTO: Desplazamiento hombros hacia atrás o agarrar clavícula con pinza de punta redonda.

Lesiones que afectan a la “a” (TÓRAX):

APORTACIÓN DEL CIRUJANO:


1.- VALORACIÓN:
Exponer cuello y tórax.
Determinar FR y profundidad.
Inspeccionar y palpar tórax.
Percutir.
Auscultar.
2.- TRATAMIENTO:
Altas concentraciones de O2.
Ventilar con mascarilla con bolsa y válvula.
Descomprimir neumotórax a tensión.
Sellar neumotórax abierto.
Colocar monitor de CO2.
Pulsioxímetro.

- NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
Pérdida de aire con mecanismo de válvula unidireccional (parenquimatoso o de la pared del tórax).
Dolor torácico, taquipnea, taquicardia, ausencia de entrada de aire, desviación traqueal, distensión de venas del cuello…
Muy importante: timpánico a la percusión, ausencia de MV en auscultación.
TTO: Aguja gruesa en 2º espacio intercostal, línea media clavicular.


Lesiones que afectan a la “b” (TÓRAX):

- NEUMOTÓRAX ABIERTO O HERIDA ASPIRANTE DE TÓRAX:
Cuando la lesión del tórax es 2/3 el diámetro de la tráquea.
TTO: apósito fijado en 3 lados que sobrepase los bordes de la lesión ampliamente + tubo de tórax.
- TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR:
Fracturas costales múltiples, movimiento paradójico, lesiones pulmonares.
TTO: Diagnóstico precoz, ventilación adecuada, oxígeno humidificado y reanimación con fluidos.

Lesiones que afectan a la “b” (TÓRAX):

- HEMOTÓRAX MASIVO:
Más de 1500 ml de sangre o 1/3 de la volemia.
Shock, ausencia de MV y percusión mate en un hemitórax.
TTO: Restitución del volúmen (fluidos, sangre o autotrasfusión).
Tubo de tórax 38 french.


Lesiones que afectan a la “b” (TÓRAX):

1.- VALORACIÓN:
Identificar fuentes exanguinantes externas.
Identificar fuentes potenciales internas.
Pulso.
Color de la piel.
Nivel de consciencia.
2.- TRATAMIENTO:
Presión directa sobre foco.
Avisar a cirujano si sospecha de foco interno.
Dos vías de grueso calibre.
Muestra de sangre.
Ringer lactato tibio y sangre.
Prevenir hipotermia.

- Hipovolemia.
- Hipotermia.
- Reacción catabólica.
- Reacción anabólica.
- Consumo factores de coagulación.
- Actividad inflamatoria.


Politraumatizado:

- Reanimar.
- Calentar.
- Transfundir.
- Cirugía:
1º Lo más breve posible.
2º Sólo solucionar lo que sangre o contamine.
3º No anastomosis, no ostomías.
4º Cierres temporales.

DSTC:

- Intubación sin sustancias paralizantes.
- Presión directa sobre sangrado, no explorar la herida.
- Tratamiento no quirúrgico:
1º No atraviesa platisma.
2º Atraviesa platisma, pero:
- Estabilidad.
- No evidencia de lesión grave.


- DCS con cuello en hiperextensión y girado.
- Acceso:
- Borde anterior de ECM.
- Cervicotomía transversa.
- Lesiones vasculares:
- Zonas I y III: angiografía.
- Zona II: exploración (borde anterior de ECM).
- Reparar, salvo déficit neurológico y ausencia de flujo retrógrado: ligar.
- Arteria vertebral:
embolización.


- Tráquea: monoplano, reabsorbible, colgajo de fascia.
- Esófago y faringe: dos planos, reabsorbible.
- Drenaje en todas.


- Tubo de tórax (o aguja).
- La mayoría de las lesiones (sobre todo, no penetrantes): tto no quirúrgico.
- Tto quirúrgico:
- DCS.
- Toracotomía anterolateral izda (5º espacio intercostal).

- Neumotórax abierto: cierre herida+TT o cierre por tres lados.
- Neumotórax a tensión: aguja.
- Hemotórax masivo: TT+toracotomía.
- Lesiones traqueobronquiales:
- Distal: TT.
- Proximal: Fibrobroncoscopia.
- Cirugía: sutura monofilamento o exéresis pulmonar.

- Contusión pulmonar: Soporte cardiovascular y respiratorio (ATB?).
- Embolia aérea: Toracotomía+sutura de laceraciones+masaje cardiaco+clampaje aorta ascendente…
- Lesiones grandes vasos:
- Arteriografía!!.
- Sutura lateral.
- Lesiones esofágicas:
- < 6 horas: sutura (2 planos).
- > 24 horas: drenaje, soporte nutricional y ATB, valorar derivación.

- Heridas cardiacas:
- Apertura pericárdica (no cerrar).
- Cuidado con nervio frénico.
- Clampaje:
- Grandes vasos o aurícula: clamp vascular.
- Ventrículo: dedo.
- Suturas:
- Monoplano o trenzada colchonero horizontal 3/0 o 4/0. No suturar coronarias!!.
- Ventrículo: usar parche de teflón o de pericardio.
- Si coronarias rotas: 7/0.

- Lesiones diafragmáticas:
- Toracoscopia o Laparoscopia.
- Sueltos de sutura no absorbible (malla?).
- Lesiones pulmonares:
- Clampaje hilio.
- Sutura, resección o tractotomía.
- Toracotomía de reanimación:
- Parada cardíaca presenciada (y probabilidad de una sóla lesión).
- Hipotensión tras lesión grave (taponamiento, embolismo aéreo…).

- ATB: sólo si contaminación (24 horas).
- Pintar tórax y hasta rodillas.
- Acceso: LPM.
- Extraer sangre, eviscerar delgado, objetivar punto de sangrado.
- Packing en HC, flancos, pelvis y alrededor de hígado.
- Reanimar.
- Retirar uno a uno, el último el sospechoso.

- Hígado:
- Tto conservador.
- Tto quirúrgico:
- Técnicas para el control temporal de la hemorragia:
- Restaurar anatomía normal.
- Packing.
- Pringle (sangrado arteria hepática y porta).
- Torniquete hepático.
- Compuestos hemostáticos y adhesivos.
- Sutura hepática.
- Taponamiento de trayectos con balones.
- Mallas.
- Hepatotomía digital.
- Resección hepática.
- Exclusión vascular.
- Shunts hepáticos.



- Bazo:
- Tratamiento conservador, contraindicado si:
- Otras lesiones intraabdominales.
- Lesión craneal significativa.
- Riesgo de daño cerebral secundario a hipoT.
- Tratamiento quirúrgico:
- Esplenectomía.
- Esplenectomía parcial.
- Mallas.
- Coagulación eléctrica, adhesivos de fibrina.
- Ligadura de vasos segmentarios.

- Páncreas:
- Según localización.
- Según mecanismo.
- Según afectación o no del conducto.
- Mitos: somatostatina y amilasemia (VPN).
- Tipos cirugía:
Pancreatectomía distal.
Sutura y drenaje.
Exclusión pilórica.
Whipple.

- Duodeno:
- 3ª y 4ª porción: como intestino normal.
- 1ª y 2ª porción:
- Sutura y drenaje.
- Exclusión pilórica.
- Whipple.

- Aorta:
- Acceso izdo + apertura epiplon menor.
- Control distal y proximal con clamps.
- Se pueden ligar: AMI, gástrica izda, esplénica, renales y hepática común.
- Reparar: tronco celíaco, AMS e iliacas.
- Cava:
- Acceso dcho.
- Control distal y proximal con torundas.
- No movilizar para ver cara posterior.
- Ligadura o sutura lateral.



- Porta:
- Stent.
- Shunt portocava.
- Ligar: gran morbilidad.

- Riñón:
- Control vascular.
- Vena renal izda puede ligarse, no la dcha.
- Isquemia permisible: 1 hora.
- Uréter, uretra y escroto:
- Raramente son una urgencia.
- Vejiga:
- Reparar las intraperitoneales, algunas extraperitoneales.
- Suturas reabsorbibles.



- Compartimento central: explorar siempre.
- Compartimentos laterales: no explorar salvo que sea expansivo.


Lesiones específicas: HEMATOMAS DEL RETROPERITONEO:


- Cerrar pelvis, fijar cuanto antes.
- Arteriografía.
- Taponamiento:
- Intraperitoneal con ligadura de arterias o venas iliacas.
- Extraperitoneal.

Lesiones específicas: PELVIS:

TRIADA LETAL:
- Acidosis.
- Hipotermia.
- Coagulopatía.
LESIONES ESPECÍFICAS:
CUELLO
LESIONES ESPECÍFICAS:
TÓRAX
LESIONES ESPECÍFICAS:
ABDOMEN
LESIONES ESPECÍFICAS:
RETROPERITONEO Y PELVIS
RECOMENDACIONES:
ABORDAJE:
LESIONES VISCERALES:
RECOMENDACIONES:
TRATAMIENTOS:
RECOMENDACIONES:
TRATAMIENTOS:
Lesiones que afectan a la “c”:
- Herida sangrante (presión directa, férulas neumáticas,... No utilizar pinzas hemostáticas, no torniquetes).
- Sangrado oculto:
- Cavidad torácica.
- Cavidad abdominal.
- Retroperitoneo.
- Hueso largo.
- Herida penetrante en torso.
Lesiones que afectan a la "c" (TORAX):
- INDICACIONES DE TORACOTOMÍA:
- Evacuación inicial de 1500 ml de sangre.
- Sangrado continuo aunque no llegue a 1500 ml (basándonos en estado fisiológico y en 200ml/hora en 2-4 horas).
- Requerimientos de transfusiones continuas.
- Heridas penetrantes en pared anterior mediales al pezón y en pared posterior, mediales al omóplato.
Lesiones que afectan a la "c" (ABDOMEN Y RETROPERITONEO):
-
- Si estable: TAC.
- Si inestable: ECO FAST o PLP.
- Realizar en:
- Hipotensión mantenida en ausencia de otra posible etiología.
- Lesión neurológica o alteración del nivel de consciencia por drogas.
- Exploración abdominal dudosa.


PUNCIÓN LAVADO DIAGNÓSTICA (técnica abierta):
- Exploración neurológica completa.
- Exposición completa y control de la hipotermia.
- Lesiones torácicas específicas que requieran cirugía o control por el Servicio de Cirugía Torácica de CHUA.
- Lesiones hepáticas específicas que requieran cirugía o control por la Unidad Hepatobiliopancreática de CHUA.
- Lesiones vasculares específicas que requieran cirugia o control por el Servicio de Cirugía Vascular de CHUA.
- Lesiones esplénicas y renales son asumibles en nuestro Centro.
CIERRE TEMPORAL DEL ABDOMEN:
TIPOS DE CIERRE:

- Aproximación de la piel con pinzas de campo o sutura continua.
- Mallas sintéticas.
- Materiales sintéticos de velcro o de cremallera (Wittmann patch).
- Bolsa de Bogotá.
- Cierre con presión negativa:
- Técnica de Barker.
- Vacuum-assisted closure (Terapia VAC).
- Sistema ABThera.


ZIPPER, CREMALLERA:

“…bajo costo, mínima reacción en los tejidos, no sea infectable ni alergénico, ni estar en relación con la génesis del cáncer…reesterilizable, disponibilidad permanente, flexible y a la vez resistente…”

PARCHE DE WITTMANN
BOLSA DE BOGOTÁ:
ABThera:
VAC:
definitivo
temporal
control PIA
dosis única de CF 2º gen o amox-clav a doble dosis, repetir cada 10 unidades de hematíes
Ingreso en Cirugía
- Lesiones en cavidades torácica o abdominal.
- Lesiones en cavidades torácica o abdominal aunque presenten lesiones en extremidades.
ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑOS:
1ª ETAPA: Selección del paciente:
- Incapacidad de conseguir hemostasia correcta.
- Combinación de lesión vascular, órgano sólido y víscera hueca.
- Lesiones inaccesibles de venas importantes.
- Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo.
- Necesidad de control no quirúrgico de otras lesiones.
- Incapacidad para aproximar la incisión abdominal.
- Necesidad de reexaminar el contendio intrabdominal.
- Pruebas de la disminución de la reserva fisiológica.
2ª ETAPA: Control de la hemorragia y de la contaminación, cierre abdominal temporal.
3ª ETAPA: Restauración fisiológica en la UVI:
- Restaurar temperatura corporal.
- Corregir parámetros de coagulación.
- Optimización del transporte de oxígeno.
- Evitar el síndrome compartimental.
4ª ETAPA: Cirugía definitiva (a ser posible en las primeras 36 horas tras la primera cirugía).
5ª ETAPA: Reparación de la pared abdominal.
detener la cirugía antes de que aparezca la coagulopatía!!!
- Recomendaciones especiales:
- Si lesión de suprahepáticas: Packing, aislamiento hepático, compresión directa.
- Sólo explorar los hematomas rotos o expansivos.
- Lesión de vía biliar:
- Por debajo del cístico: Kher.
- Por encima: hepaticoyeyunostomía (o ligadura).
PAPEL DE LA TORACOSCOPIA:
PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA:
- Diagnóstico:
- hemorragias continuas pero no masivas.
- Lesiones diafragmáticas.
- Tratamiento:
- Evacuación de coágulos de un hemotórax.
- Visualización directa y grapado de fugas aéreas persistentes.
- Ligadura del conducto torácico lesionado.
- Diagnóstico:
- Sospecha de lesión intraabdominal.
- Valoración de heridas penetrantes o no.
- Lesiones diafragmáticas.
- Poca sensibilidad en vísceras huecas.
- Tratamiento:
- Conservación esplénica o esplenectomía parcial.
- Aspiración del hemoperitoneo y autotransfusión.
- Uso de colas de fibrina.
- Drenaje fístulas biliares y otras complicaciones postraumáticas localizadas.
MiniTrach II
Cricotiroidotomía quirúrgica
1.- Descomprimir vejiga y estómago.
2.- Anestesia local infraumbilical.
3.- Sección piel, TCS y aponeurosis hasta abrir peritoneo.
4.- Introducir catéter de diálisis hasta pelvis y aspirar.
5.- Si no se aspira nada: 1 litro de solución cristaloide isotónica tibia. Agitar.
6.- Colocar el envase de la solución en el suelo: es adecuado un retorno del 30% de la solución.
7.- Indicación de laparotomía:
- 100.000 eritrocitos o más/mm3.
- 500 leucos/mm3.
- Tinción Gram + para fibras vegetales o bacterias.
Full transcript