SSRI

藥物機轉

臨床中毒症状

• 腸胃道症状、性為失調、緊張不安、頭痛、失眠與疲勞。
• SIADH 所造成的低血鈉。
• 錐體束外的癥候如靜坐不能與張力障礙(常於與多巴胺拮抗劑共同使用)

腦神經系統:

• 症状能從輕微表現至痙攣及昏迷。

Serotonin Syndrome:

• 是一種因使用增加serotonin活性的藥物，所引起的含有自主神經症状，神經肌肉症状與神智改變。

此症候群的原因是:

• 合併使用多種增加serotonin活性的藥物如單胺氧化抑制劑(MAOI)及三環抗憂鬱劑(TCA)
• 增加serotonin藥物的劑量

心臟血管:

• 低血壓，高血壓，心博快速，心室頻脈，心跳停止，QRS及QTc延長和Torsades de pointes
• 臨床報告顯示Fluvoxamine中毒曾被報告引發心博過慢及低血壓。
• 大部份的情況下，心電圖的變化將在24小時内緩慢的消失。

呼吸系統:

• 重度昏迷的状況，有時會有間接性的呼吸衰竭，並需要呼吸器的支持。
• Sertraline有時會造成支氣管收縮，咳嗽，呼吸急促與呼吸困難。

消化系統:

• 噁心、嘔吐及拉肚子
• 肝臟功能異常

精神方面:

• Fluoxetine 可造成狂躁及失眠。

主要依據

• 藥物暴露史
• 臨床症状
• 排除其他疾病
• 實驗室檢査：監測血液與尿液的藥物濃度，只能確認可能接觸，但是血液濃度與臨床症状並無相關性。

Serotonin Syndrome

Sternbach 診斷標準(1991)：

必備條件加上十項主要條件的三項以上。

必備條件:

• 增加單一神經激胺作用的藥物劑量或加入另一種促進神經激胺作用的藥物。
• 排除其他因藥物疾病或神經精神疾病所導致的異常。

主要條件:

• 神智改變
• 躁動
• 動作不協調
• 肌跳躍(myoclonus)
• 顫抖

Radomski Criteria (1996)

輕微中毒: 輕微serotonin相關性症状:

• 顫抖、肌跳躍、流汗、躁動

中度中毒: Serotonin Syndrome (Full blown form)

• 四個主要症状或三個主要症状附加二個次要症状

嚴重中毒: 中毒状態:

• 昏迷、發燒( >40 ℃)、痙攣

典型Serotonin Syndrome (Full blown form)

出現四個主要症状或三個主要症状附加二個次要症状

自主神經症状

• 主要症状：發燒、流汗
• 次要症状：心跳加速、呼吸急促、呼吸困難、腹瀉、高血壓或低血壓

神經肌肉症状

• 主要症状：肌肉陣攣、震顫、僵直、寒顫、反射增強
• 次要症状：動作不協調、瞳孔放大、靜坐不能

神智症状(包括意識與行為)

• 主要症状：混亂、情緒高亢、昏迷或半昏迷
• 次要症状：躁動不安、焦慮、失眠

治療

基本救命術(BLS)

除汙

• 食入除汙：
• 洗胃：最好在一小時給予。
• 活性碳：最好在一小時内給予，抽筋及昏迷病人要注意用胃管或合併插管，避免吸入氣道。
• 緩瀉劑：不建議使用。

高級心臟救命術(ACLS)

• 必要時給予氧氣、氣管插管或呼吸器。
• 低血壓時以中央靜脈監測，使用N/S、dopamine 或 norepinephrine
• 嚴重高血壓可給予nitriglycerin 或 nitriprusside
• 心律不整之處置:竇性心跳過速(sinus tachycardia)及其他心律不整，治療如ACLS
• 密切注意QTc延長而引發torsades de points
• 如有torsades de points可使用MSO4
• 如有寬的QRS，可考慮使用NaHCO3鹼化血液

其它支持性療法和加強除去法

• 用Benzodiazepine 控制抽筋
• 肌跳躍(myoclonus)用clonazepam 控制
• 用NaHCO3靜脈滴注治療肌肉溶解，並維持尿量 50-100 cc/hr
• 高體温用電扇、冰毯或冷霧降低體温；藥物可考慮用dantrolene
• 校正電解質之不平衡：抗利尿荷爾蒙不當分泌症候群(SIADH) 所造成之低血鈉，需停藥與限制水份。少數有症状之病人，可以直接補充生食鹽水或3%食鹽水 (3%NaCl)。
• 不建議使用血液灌注(hemoperfusion), 血液透析(hemodialysis), 輸血置換(exchange transfusion)

錐體外症状(extrapyramidal signs)

• 治療首應停藥。
• 坐立不安的治療可用propanolol 60 mg/day，如對β-blocker有禁忌，則給予diphenylhydramine 50 mg bid
• Parkinsonian的治療可用anti-parkinsonian drug
• Acute dystonic reaction 的治療可用diphenylhydramine 50 mg

Serotonin Syndrome

serotonin非特異性拮抗劑

• cyproheptadine (po; sedation)
• chloropromazine (IV; hypotension)
• methysergide
• propanolol

病患去向

• 疑似中毒者，應至少觀察6-8小時，持續心電圖監控，確定沒有任何毒性症状，方能出院
• Citalopram 需觀察12小時，因會有延遲心律異常及抽筋
• 大量服食 Fluoxetine (>1500mg) 或併服其他增加毒性物質，則應觀察24小時以上
• 如有任何毒性症状，需住院觀察24小時
• Serotonin syndrome 症状，多數持續時間在24-36小時，很少超過96小時

神經激胺再吸收阻斷劑

Selective Serotonine Reuptake Inhibitor

第一歩要做什麼?

高體温該如何處理？

還可考慮何種治療？

SSRI的抗憂鬱作用在於抑制serotonin在神經突觸前的回收，造成serotonin濃度的增加，過度刺激5-HT1A receptor，改善病人情緒，有效治療憂鬱症。

大腦 raphe nucleus：

情緒；性格；食慾；警覺；嘔吐；體温；性行為

周邊系統：

腸胃蠕動；血小板活化；血管状態

如何診斷？

合併用藥: Fluoxetine plus moclobemide (MAOI)

嘔吐，拉肚子，意識不清，

體温41℃，瞳孔放大，

肌陣攣，過度反射且不停冒汗

• Cyproheptadine (剛開始4-8 mg口服，然後毎2~4小時4 mg，毎天最大劑量 0.5mg/kg/day)
• Methysergide (2-6mg/day)
• Chlorpromazine:
• Adult: 25-100 mg im, repeated in 1 hr if necessary.
• Child: 0.5-1 mg/kg, repeated as needed q6h-q12h, not to exceed 2 mg/kg/day

The serotinergic system consists of acending axons from cell bodies in the rahhe nuclei

暴露途徑

SSRI

Mechanisms of serotonin syndrome

引發相同於SSRI中毒症状的藥物

增加serotonin合成

• L-Tryptophan

降低serotonin清除

• Amphetamine metabolites
• Clorgyline
• Iproniazid
• Isocarboxazid
• Moclobemide
• Pargyline
• Phenelzine
• Selegiline
• Tranylcypromine

增加serotonin釋放

• Amphetamine
• Cocaine
• Codeine
• Dextromethorphan
• Fenfluramine
• Levodopa
• Pentazocine
• Reserpine

降低serotonin回收

• Amphetamines
• Carbamazepine
• Citalopram
• Fluvoxamine
• Meperidine
• Cyclic antidepressants
• Cocaine
• Dextromethorphan
• Methadone
• Paroxetine
• Sertraline
• Fluoxetine
• Trazodone
• Venlafaxine

直接或間接serotonin接受器促效劑

• Buspirone
• Electroconvulsive therapy
• Lithium
• LSD and other indoles
• Mescaline and other
• phenylalkylamines
• Sumatriptan

神經激胺再吸收阻斷劑 (SSRI)

Selective Serotonine Reuptake Inhibitor

• 神經激胺再吸收阻斷劑(SSRI)為新一代的抗憂鬱藥物
• 療效不見得優於傳統抗憂鬱藥物
• 副作用與死亡率都比以往抗憂鬱藥物還低，成為較安全的第一線藥物

治療劑量

過量劑量

Serotonin Syndrome

神經肌肉症状

• 反射增強
• 陣攣(clonus)
• 肌跳躍(myoclonus)
• 顫抖
• 震顫
• 肌肉僵直

自主神經症状

• 發燒 輕微: < 38.5 ℃

嚴重: > 38.5 ℃

• 心跳加速
• 流汗
• 臉部潮紅
• 瞳孔擴大

神智改變

• 激動
• 輕躁狂
• 焦慮
• 混亂

中毒判定

Hunter Serotonin Toxicity Criteria

QJM 2003;96:635-42

鑑別診斷

無反射增強，

肌跳躍(myoclonus)

• 抗精神病藥物惡性症候群 (neuroleptic malignant syndrome)：無神經肌肉症状
• 惡性高體温：使用麻醉藥物，無神經肌肉症状 [反射增強，肌跳躍(myoclonus)]
• 感染疾病(腦或其他部位)
• 荷爾蒙病變：甲状腺亢進與風暴
• 酒精或藥物戒斷
• 交感神經藥物：無神經肌肉症状[反射增強，肌跳躍(myoclonus)]
• 抗乙醯膽鹼藥物：無神經肌肉症状[反射增強，肌跳躍(myoclonus)]，腸胃蠕動緩慢，皮膚乾躁
• 癲癇：對BZD藥物有反應
• 急性Baclofen間斷症候群

• 震顫
• 反射增強
• 流汗
• 腹瀉
• 發燒

臨床檢査

• 監測血液常規、尿液檢査、肝與腎臟功能
• 監測身體水份状態與肌肉酵素(CK)以診斷橫紋肌溶血症。
• 監測血液電解質如鈉離子，鉀離子，碳酸鹽與動脈血液氣體分析。
• 心電圖，持續心律監控與間歇性的心電圖追蹤。
• 腦波監測如神智改變與痙攣。