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Dr. Robert Murray Ricketts (1920 - 2003)
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Proporción áurica
En la dentición:
Técnica de tratamiento bioprogresiva
La percepción de la belleza en nuestro cerebro se encuentra en el sistema límbico.
Aunque en la apreciación de la belleza y el arte existe un factor de disciplina y de experiencia previa, la mente humana capta de forma inconsciente el atractivo de las proporciones que están en armonía.
El estudio de relaciones de longitudes del cuerpo humano puede fragmentarse en proporciones auricas.
Se demuestran relaciones de proporción divina entre la amplitud de incisivos centrales inferiores con incisivos centrales superiores
Denominada de esta forma porque puede ir enbandando de forma progresiva y se pueden planificar las diferentes circunstancias de cada caso en un orden secuencial.
Laterales superiores con centrales superiores.
La amplitud entre incisivos inferiores y la distancia intercanina superior
La amplitud por mesial a los segundos molares y la distancia intercanina, lo que ayuda a valorar la forma de arcada.
Relaciones como estas faltan en las malooclusiones.
Esta armonía en las proporciones se conoce por lo menos desde los egipcios, y es muy popular en el arte y arquitectura, y se conoce como PROPORCION AURICA.
De aquí se pueda utilizar para el análisis de la armonía y equilibrio estructural y se aplique para el plan de tratamiento sobre relaciones entre los dientes, los huesos y los tejidos blandos para todas las ramas de odontología y de cirugía maxilofacial y estética.
Prescripciones bioprogresivas
Existen 3 combinaciones:
1) Prescripción bioprogresiva estándar en la que se incorpora torque y angulación en los incisivos superiores y en los cuatro caninos de la siguiente manera:
Segundo orden: Todas las bandas tienen brackets paralelas al margen de la banda excepto el incisivo lateral superior (8º a distal), canino superior e inferior (5º a distal) y primer molar inferior (5º a distal).
-Tercer orden: central superior 22º, lateral superior 14º, canino superior e inferior 7º.
Prescripción con triple control en la que se incorporan las compensaciones para los movimientos de primer orden y la rotación del molar superior. Los ajustes de primer orden eran dobleces de 0.6 mm de promedio.
Segundos molares. En la mayoría de los casos los segundos molares inferiores deben ser embandados, aunque no siempre es necesario.
2) Prescripción con torque completo en la que se añadió torque en los sectores bucales inferiores junto a rotación en los tubos de los molares inferiores.
El uso de este instrumento tiene aplicación sobre los valores estéticos porque muchas relaciones que son bellas o agradables al ojo humano o para la mente humana siguen estas proporciones.
El compás de la proporción áurica es un instrumento que se puede utilizar para el análisis morfológico de los dientes, el esqueleto y los tejidos blandos de la cara.
Se basa en el “segmento áurico” o “proporción divina”.
Número áureo
Desarrollo en teoría de las posibilidades bioprogresivas
Medidas áuricas faciales en sentido transversal
Representado por la letra griega φ (fi) (phi).
En los años cincuenta se confirmó la observación de que la tracción extraoral aplicada a los molares superiores podía tener un efecto esquelético al nivel del tercio medio de la cara, que el simple cambio de la estructura dentoalveolar, que era lo que se creía anteriormente.
DESARROLLÓ OTROS PUNTOS
Con esta opción era posible una nueva perspectiva de tratamiento desde el punto de vista mecánico.
Relaciones faciales:
*La anchura de la nariz tiene relación áurica con la boca
Xi
EVA
*A su vez la de los ojos es áurica a la boca, lo que hace que la distancia entre los cantos externos de los ojos sean φ ² a la anchura de la nariz
*O la anchura facial temporal al nivel de las cejas sea áurica con la de los ojos, lo que hace que la amplitud de la cara sea φ ² de la nariz
En el sistema bioprogresivo el tamaño de los arcos está organizado.
Para seleccionar el arco para un paciente se mide del margen distal del incisivo lateral al mismo punto en el lado opuesto.
Números de Fibonacci, expresan la misma relación en la cual los números del sistema indoarábigo empezando por el 0, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, 144…siguen una progresión de forma que el ultimo numero es el resultado de la suma de los dos anteriores. Cuando se realiza esto cada nueva suma es 1.618 (phi) veces mayor al anterior, continuando en esta relación hasta el infinito.
Desarrollo de elementos prefabricados para la aplicación de fuerzas
Principio de crecimiento arqueal de la mandibula
División del tratamiento en fases
Las amplitudes de los arcos tienen un número de referencia.
El sistema está estandarizado de forma que el mismo número de arco para cada individuo se puede utilizar durante todo el tratamiento sin cambiar el tamaño en los cinco diferentes tipos de arco que se proporcionan.
El tratamiento lo dividia en cuatro fases:
La primera fase de tratamiento la llamo preventiva: Son procedimientos que mitigarán la gravedad de la maloclusión o que incluso pueden prever el que se desarrolle más adelante en dentición permanente.
Con arcos y seccionales preformados por protésicos antes de la visita u obtenidos comercialmente, el profesional tiene un control estándar, tiene una mejor comprensión de
las fuerzas que aplica y es más consistente con su activación
La última fase es la de «rehabilitación» y se aplica a los adultos
La segunda fase es en dentición mixta, lo que se conoce como «interceptiva». El profesional intercepta el desarrollo o erupción de los dientes durante la transición de dentición mixta a la permanente.
La tercera fase es «correctiva» y es en la que se utilizan aparatos multibandas.
Mandibula humana crecimiento: aposición (vertical) rama
Punto mental (pm) al punto EVA
Extremadamente preciso en 50 casos en los que se realizó la predicción del crecimiento mandibular.
Complicado de aceptar este tema por la audiencia
Dr.Robert Murray Ricketts
Arco ideal
Consideraciones de anclaje
PUNTOS CEFALOMÉTRICOS DE LA PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO
Se caracteriza por un aplanamiento del área canina y un offset por distal del canino para el primer premolar en ambas arcadas. Hay una doblez al nivel de los molares.
Los arcos superior e inferior están coordinados,
siendo el inferior el de referencia. El arco ideal se comercializa preformado y con dobleces de primer orden. El arco ideal se emplea para el alineamiento final y para dar forma a la arcada.
La tracción extraoral (o anclaje esquelético) tiene un papel en el diseño del anclaje
El cálculo de las necesidades de anclaje está relacionado con dos factores esqueléticos: la mandíbula con el punto Pm y el maxilar con el punto A.
El utiliza el punto Basion-nasion como referencia basicraneal.
Factores que retroalimentan la información en la planificación
El efecto que puede tener la musculatura es otro de los factores a tener en cuenta en el anclaje.
El hueso compacto
En los pacientes en crecimiento hay que prever el cambio en la convexidad por el crecimiento mandibular, lo que obliga a una estimación del crecimiento hasta la madurez en forma de set-up cefalométrico.
Por otro lado, el crecimiento natural es uno de los factores en el anclaje dental.
El crecimiento natural es la base de la planificación, y por eso se precisa una predicción de crecimiento y una visualización de los objetivos de tratamiento
Se caracteriza por un aplanamiento del área canina y un offset por distal del canino para el primer premolar en ambas arcadas. Hay una doblez al nivel de los molares.
Punto SELLA
Punto B, punto alveolar
En mandibula, punto PM
Con todo, Ricketts advierte que, a pesar de toda la información contenida en la aparatología, el ortodoncista «todavía está al mando». Los casos no se acaban con un arco recto en muchas ocasiones.
Una de las virtudes de la técnica bioprogresiva es que la estandarización completa no es el objetivo final. Se dan principios, pero el ortodoncista todavía está al mando
-Considerado por muchos como el padre de la Ortodoncia moderna
-Pionero de temas con capacidad de innovación y adelantarse a su tiempo.
-Es un investigador que revoluciona las ideas de la ortodoncia clásica
-Sus ideas confirmadas posteriormente con experimentación han sido el punto de partida de muchas de las técnicas, recursos diagnósticos, protocolos diagnósticos, orientaciones clínicas y medios técnicos que hoy en día utilizamos
Ricketts al popularizar su técnica lo difunde a todo el mundo.
Los brackets preajustados (con angulación y torque) son también de uso general. La «información» que contienen estos brackets la va modificando a partir de la evolución de las necesidades que observa en el mercado y en la competencia. A
La aparatología y la aplicación clínica de la técnica bioprogresiva han sido punto de partida de la actuación terapéutica actual en tres grandes campos:
la estandarización de la aparatología fija
el uso de arcos prefabricados
la división de los tratamientos en fases
Arco Utility
Es un arco para el inicio del tratamiento pero se puede emplear en cualquier fase del mismo.
Arco de acabado (con loops horizontales)
Confeccionado en alambre de .018 x .022" se usa para cerrar espacios, dar torque, controlar la forma de arcada y sobretratar durante el proceso de descementado progresivo de las bandas
Arco de doble delta
Arco con loop vertical cerrado (de torque)
Se usa para integrar los segmentos anterior y posteriores o para el cierre de espacios tras un tratamiento con arcos seccionales
Se usa para el cierre de espacios, pero si se coloca invertido en la arcada maxilar es muy eficiente para dar torque además del cierre de espacios de los incisivos superiores
CEFALOMETRÍA
CUARTA FASE-PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO Y PLAN DE TRATAMIENTO
PRIMERA FASE
La radiografía cefalométrica ha tenido un notable impacto sobre la ortodoncia clínica en las últimas cinco décadas
Los inicios los protagonizó Broadbent al desarrollar un método para estudios longitudinales pero no para diagnóstico clínico. En la misma época Hofrath y Maves, que habían desarrollado la “telerradiografía” al mismo tiempo que Broadbent, la indicaban para plan de tratamiento protésico y para el seguimiento de los procedimientos operativos.
La predicción a largo plazo no era fiable en el período entre 1950 y 1965. Sin embargo, la predicción de crecimiento a corto plazo se demostró adecuada como predicción durante el período de tratamiento cuando se combinaba con el efecto probable del tratamiento. Y, en efecto, se podía recomendar a un nivel clínico para establecer los objetivos y el plan de anclaje.
Esta idea fue recogida por Holdaway
que la denominó “Objetivos Visuales
de Tratamiento –VTO”.
TERCERA FASE-DESCRIPCIÓN Y TIPIFICACIÓN MORFOLÓGICA
El uso de la radiografía cefalométrica para la ortodoncia clínica tardó en ser tan común como ahora al haber un conflicto de opinión entre los partidarios de extracciones y los no partidarios. Para los primeros la radiografía cefalométrica tenía un valor diagnóstico mientras que los no extraccionistas eran reacios a utilizar la cefalometría como ayuda en el plan de tratamiento.
Steiner, más que ningún otro autor, refinó y enseñó la aplicación de la cefalometría a los problemas clínicos. En 1960 Ricketts publicó su “A Foundation for Cephalometric Communication” en la que describía la morfología y las relaciones dentales; clasificaba y categorizaba las condiciones en términos de requerimientos clínicos y dificultad; estudiaba el cambio de un paciente individual en las diferentes fases de su desarrollo o de tratamiento; y se aplicaba toda esta información en la comunicación entre clínicos, investigadores y entre el profesional y el paciente.
SEGUNDA FASE-PUNTOS Y PLANOS
Downs la utilizó para seleccionar el trata- miento para el “patrón” individual de cada paciente. Tweed et al., que estaban preconizando las extracciones, con la cefalometría evaluaban la posición del incisivo inferior en relación a la
sínfisis.
El segundo gran movimiento fue la preocupación entre los investigadores para establecer las bases de referencia para describir la morfología, asi como para la comparación longitudinal. Broadbent utilizó el triángulo de Bolton, Brodie y Björk se concentraron en el plano Sella-Nasion y en la base craneal anterior.
Sus temas se han centrado especialmente en:
PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO MANDIBULAR
TRATAMIENTO EN MANDÍBULA PARALABIOS, ARCO UTILITY
-Predicción de crecimiento a corto y a largo plazo
-Crecimiento mandibular
-Cefalometría
-Estudio de la ATM como origen de las maloclusiones
-Técnica de tratamiento bioprogresiva
-Nuevas tecnologías
-El uso del ordenador en el proceso de diagnóstico y del análisis de datos
-Tratamientos protocolizados
-Aparatos estandarizados
-Estética facial
-Uso de la proporción divina
ESTABILIDAD
PLAN DE TRATAMIENTO BASADO EN EL PATRON FACIAL Y EN UNA ESTIMACIÓN DE SU CRECIMIENTO
Angle Orthod 1957: 14-37
¿Qué es lo que espera conseguir con el tratamiento temprano que no pueda conseguir en la dentición permanente?
¿Lo corregido en dentición mixta se mantiene en dentición permanente?
¿Qué hace en la arcada mandibular?
Si es una situación en que quiero MOVER LOS MOLARES HACIA ATRÁS utilizaré un PARALABIOS que se coloca en la parte inferior del sulcus vestibular, allí́ donde hay la mayor tensión del labio. Se ha demostrado que SE PUEDEN MOVER LOS MOLARES HACIA DISTAL si deja tiempo. Se PUEDE HACER CRECER LA LONGITUD DE ARCADA y contrarrestar el efecto de tensión de los labios. Se puede hacer en los segundos molares mandibulares temporales.
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO TARDÍO EN DENTICIÓN PERMANENTE ES LA PERFECCIÓN OCLUSAL. En las denticiones temporal y mixta podemos hacer cambios esqueléticos y utilizar el crecimiento e interceptar hábitos y patrones funcionales «¡Pensar en los maxilares y en el paciente en conjunto y no pensar en los dientes!» Pensar en colocar maxilar y mandíbula en una relación armoniosa. Pensar en producir factores que inducirán a una función normal de lengua y labios de forma que al paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusión lo más perfecta posible. Luego la DENTICIÓN PERMANENTE SE DEJA PARA EL REFINAMIENTO Y EL ACABADO MÁS QUE PARA TRATAR EL GRAN VOLUMEN DE TRABAJO DE LA MALOCLUSIÓN. El ortodoncista debe ser un maestro en el conocimiento del crecimiento y desarrollo, entonces tendrá la oportunidad de obtener los mejores resultados con el mínimo esfuerzo.
Sí, e incluso mejora en dentición permanente si la función es correcta. SI NO SE CORRIGE TODO EL PROBLEMA FUNCIONAL puedes esperar una RECIDIVA en mayor o menor grado.
CEFALOMETRÍA Y ESTIMACIÓN DE CRECIMIENTO.
MÉTODO DE DETERMINACION DEL PLANO ESTÉTICO
APARATOLOGÍA
Articulación temporomandibular
Este artículo describe los pasos para predecir el crecimiento de un paciente todavía de una manera muy farragosa y poco práctica, como lo reconoce el propio Ricketts en el resumen de la entrevista que sigue a este artículo.
Con todo tiene una gran importancia al ser uno de los primeros intentos serios en hacer una predicción de crecimiento
¿La sobrecorrección es una parte del tratamiento en dentición temprana?
Tres factores que parecen explicar las diferencias en la respuesta al tratamiento de maloclusiones aparentemente similares
El método es subjetivo, pero se llegó a la conclusión que los puntos mas convenientes para relacionar los labios eran la punta de la nariz y mentón. Una línea entre estos dos se nominó plano estético.
El labio inferior está a 2mm y el superior a 4mm por detrás del plano estético
Cambios en la base craneal o en la localizacion de la fosa glenoidea
El crecimiento del cóndilo hacia arriba y adelante tendía aumentar la amplitud de la cara, mientras que el crecimiento hacia arriba y atrás se encontró más consistente con el crecimiento de la longitud de la cara
La influencia del movimiento del cóndilo en el comportamiento del mentón:normalmente el cóndilo crece hacia adelante pero en una cuarta parte de pacientes crece hacia atrás (clase II) abriendo el eje Y
Ricketts en su artículo recuerda que “la cefalometría no se hizo popular hasta que se adaptó a la práctica clínica diaria como ayuda en el diagnóstico y plan de tratamiento.
Ricketts junto con Björk y Schudy mencionan en la literatura de la época (50’s) daban énfasis especial a la dimensión vertical de la cara y en su importancia de cara al crecimiento y de su respuesta al tratamiento
¿Está de acuerdo en los pasos a tomar en la mandíbula para ganar más espacio allí?
Tiendo a sobrecorregir en prácticamente todos los casos, pero hay que tener en cuenta el patrón de crecimiento. Sobre corrijo en el adulto más que en el niño.
USO DEL ORDENADOR EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO Y DEL ANÁLISIS DE DATOS
Observando los casos del Dr. Kloehn en 1950 y 1951 me di cuenta de que POR CADA 5 MM DE INCREMENTO TRANSVERSAL EN LA ARCADA SUPERIOR HABÍA 3 MM DE INCREMENTO EN LA INFERIOR. El tratamiento en la arcada superior influirá en el desarrollo de la arcada inferior.
Crecimiento condilar
¿No cree que después de usar el paralabios la tensión labial vuelve a apiñar los incisivos inferiores?
Implicaciones clínicas de la articulación temporomandibular
PROCEDIMIENTO PARA LA ESTIMACIÓN DEL CRECIMIENTO
ESPECULACION DEL COMPORTAMIENTO DEL TEJIDO BLANDO
¿Qué otras técnicas utiliza para tratar longitudes de arcada acortadas?
Crecimiento de la nariz, labios, etc.
Predeterminar el comportamiento del cóndilo.
Él crecimiento del cóndilo en la mayoría de los casos tiende a seguir el plano condilar aunque se observa una gran variación.
Trazados precisos en la radiografía lateral del cráneo
Proyección de los cambios probables en la base del cráneo (se utiliza el plano basion y nasion como referencia)
Se valora la cantidad de crecimiento del cóndilo.
El eje condilar crece 2mm por año de los 7 a los 9 años, durante la pubertad crece de 3mm a 4mm por año
El inconveniente de los paralabios es que NO se puede tratar simultáneamente la sobremordida de los incisivos inferiores. Ya no utilizo tan habitualmente el paralabios desde que descubrí que CON UN ARCO UTILITY PUEDO INTRUIR ESTOS DIENTES Y AL HACERLO TAMBIÉN MUEVO LOS MOLARES A DISTAL. Se empuja los molares contra el labio, lo que tiene un efecto de paralabios, pero se hace mediante los incisivos inferiores. Si se gana un espacio considerable de longitud de arcada en el maxilar
Con el paralabios los incisivos inferiores habitualmente NO se mueven hacia delante. LOS MOLARES SE DISTALAN, la anchura al nivel de los bicúspides aumenta, pero los incisivos inferiores esencialmente no cambian su posición anteroposterior.
El aspecto clínico mas importante de la ATM se encuentra relacionado con el crecimiento mandibular.
Significado del crecimiento normal del cóndilo
Consecuencias de la interferencia biológica
Relaciones que se presentan como consecuencia de una interferencia traumática
PLANIFICACIÓN DE LA DISPOSICIÓN DE LOS DIENTES Y DETERMINACIÓN DE LOS VALORES DE ANCLAJE
Técnicas de radiología diagnóstica existentes el 1964:
Vista trascraneal oblicua
Tomografia
El crecimiento vertical es de un 60% en el área de los dientes y un 40% del tercio superior de la cara
La disposición de los dientes se planifica desde el plano oclusal.
Con el crecimiento normal la inclinación del plano oclusal disminuirá al caer más en la zona posterior que en la anterior
Qué tipo de aparatología cementa en dentición mixta y qué diferencia hay con la dentición permanente?
La cefalometría computarizada es otra de las aportaciones más populares del Dr. Ricketts.
La cefalometría computarizada es otra de las aportaciones más populares del Dr. Ricketts.
En no más de una cuarta parte de clases I hacemos extracciones si tenemos la oportunidad de hacer una interceptiva en una edad temprana. La técnica que utilizo es un quadhelix en el maxilar y un utility en la mandíbula. El quadhelix crea espacio para los incisivos maxilares y ensancha el paladar duro. Ensancha la base de la nariz y es un aparato ortopédico si se utilizan más de 500 g de fuerza. Rota los molares hacia distal y ayuda a conseguir longitud de arcada en el maxilar mediante la rotación molar. Si tienes una mordida profunda tras utilizar el quadhelix se embandan los incisivos, se coloca un utility superior y con el utility inferior se abre la mordida por intrusión de los dientes anteriores.
¿La mayoría de aparatología en todos los tipos de maloclusión la utilizo CEMENTADA. No me gusta utilizar aparatos removibles inferiores como el Crozat en pacientes jóvenes. Utilizo en el maxilar, el bihelix en mandíbula, bandas de tracción extraoral y de paralabios. No tengo confianza con los planos de mordida. En dentición mixta pongo quadhelix para abrir las arcadas y arcos utility en los incisivos inferiores.
MÉTODO EN CUATRO PASOS PARA DISTINGUIR LOS CAMBIOS ORTODÓNCICOS DEL CRECIMIENTO NATURAL
¿Hay algunos tipos de Clase I que deban de ser tratados en dentición mixta?
Papel del la ATM en relación con la condiciones patológicas
Sí, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquellos casos con una ligera Clase II con ROTACIONES DE LOS MOLARES PERO CON LA CÚSPIDE MESIOLINGUAL DEL MOLAR SUPERIOR EN LA FOSA DEL INFERIOR, tendremos más Clases I de las que pensamos. Este tipo de pacientes son buenos candidatos para ser tratados en dentición mixta.
¿Por qué es importante la cefalometría?
El uso de la cefalometría se ha dividido en cuatro funciones principales:
Inspección general del esqueleto y tejidos blandos,
tanto en la vista frontal como en la lateral, para
observar las relaciones anatómicas y determinar
si existe una gran displasia.
- Descripción, con medidas matemáticas, de las estructuras anatómicas y compararlas con valores estándar.
Apertura de boca
Oclusión funcional
Función de crecimiento y los efectos de degeneración que se pueden presentar bajo condiciones patológicas
¿Para qué utiliza el ortodoncista este servicio?
1) Como ayuda en el plan de tratamiento. También se pueden introducir los factores derivados del tratamiento y correlacionarlos con los objetivos
2) Se puede utilizar para la educación del paciente y como relaciones públicas
3) Uso para monitorizar el tratamiento y los resultados.
4) Uso para la investigación.
Valoración del crecimiento y del tratamiento.
- Realizar el plan de tratamiento, lo que incluye una estimación visualizada del crecimiento natural, la propuesta de cambio ortopédico y el comportamiento del movimiento dentario y de los tejidos blandos.
¿Cuáles son las características del programa del servicio computarizado?
¿Por qué la tecnología computarizada es útil para complementar la cefalometría clínica?
1) las radiografías originales
2) trazados de las radiografías
3) una predicción de crecimiento
4) hojas impresas con los valores cefalométricos del caso
5) una hoja resumen
6) el análisis de la predicción que muestra la necesidad del cambio de tejidos blandos y el cambio de mandíbula, maxilar e incisivos superiores e inferiores
El ordenador es útil para manejar todo el conjunto de datos y medidas que se obtienen. Los datos se organizan de manera lógica en “campos”:
1) naturaleza de la maloclusión;
2) relaciones de los maxilares en las tres dimensiones;
3) posición de los dientes con respecto a los huesos;
4) naturaleza del problema estético;
5) determinación de qué maxilar tiene más problemas,
6) posibles causas morfológicas profundas de la disarmonía facial.
J. Clin Orthod 1975; 20-28
Quinta fase: confusión de la descripción con el análisis de crecimiento
Método de superposición
Observación de los problemas en el plan de tratamiento cefalométrico
Determinar puntos y planos de referencia mas útiles para describir el caso
Evaluar el crecimiento o cambios por l tratamiento
El objetivo es muy simple hacer dos superposiciones esqueléticas (sínfisis y maxilar) y dos dentales (dientes maxilares y dientes mandibulares.
Se seleccionan los métodos más fiables para describir estos cuatro cambios y se aprende la variación normal existente en las estructuras anatómicas estudiadas con el fin de programar tu criterio en función de las probabilidades con esta técnica.
Plano Ba-Na es la referencia más sólida para asociar el cambio clínico con los otros objetivos del tratamiento
Sexta fase: aumenta los datos y la confianza para la interpretación morfológica
Diferentes individuos se pueden valorar por sus características.
Análisis lateral
Análisis frontal
Proporción áurica
Números de Fibonacci
Novena fase
Séptima fase: análisis seriados contemporáneos
Técnica computarizada para monitorear el tratamiento y crecimiento normal
Reconocimiento del tipo de crecimiento arquial de la mandíbula, ayuda a la predicción de crecimiento a largo plazo.