HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE

HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE

Pr Parant; Offringa Y.

14/09/2016

Introduction

Matériels et Méthodes

Matériels et Méthodes

Introduction

Etude de cohorte, rétrospective, multicentrique, hollandaise.

Parue en 2015dans l' American Journal of Obstétrics and Gynecology.

Base de donnée: The Netherlands Perinatal Registry

Critères d'inclusion: Grossesses singletons accouchées entre janvier 1999 et Décembre 2007. Diagnostic d'HRP au début de la deuxième grossesse.

Critères d'exclusion: Grossesses multiples, AG > 42 SA +6.

Diagnostic d'HRP: situation cliniques évidentes rapportées, confirmation après délivrance sur doudle examen placentaire

Absence de classification de l'HRP en fonction de la sévérité.

Augmentation du risque de récidive d'HRP suspecté en cas d' antécédent.

Etudes disponibles sur faibles échantillons de populations

Objectif: Etude de l'incidence et du taux de récidive d'HRP au cours de grossesses ultérieures et influence de l'hypertension artérielle sur ces taux.

• Critères existants de sévérité d'un HRP actuellement basés sur l'existence ou non de complications maternelles et/ou foetales, sans prise en compte des complications néonatales.

• Problématique: dans 2/3 des cas d'HRP, complications foetales et néonatales .

Objectif : Définir les critères de sévérité d'HRP et comparer le lien entre sévérité de l'HRP et la morbidité maternelle

Étude de cohorte, rétrospective, américaine, multicentrique.

Base de donnée : Premier database : enregistrement de toutes les naissances de 2006 à 2012 dans environ 500 hôpitaux américains. Publiée en février 2016 dans l' American Journal of Obstétrics and gynecology.

Définition d' HRP sévère : HRP accompagnée au moins un évènement parmi:

- évènements maternels: CIVD, choc hypovolémique, transfusion sanguine, hystérectomie, insuffisance rénale, décès

- évènements foetaux : état foetal préoccupant, RCIU, MFIU

- évènements néonataux : décès néonatal, prématurité, hypotrophie

Evaluation de certaines comorbidités maternelles dans la sévérité de l'HRP: embolie amniotique, œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque aigue ou détresse respiratoire aigue, IDM phase aigue, cardiomyopathie, troubles neuro-vasculaires puerpéraux, coma.

Critères d'exclusion: grossesses non singleton, femmes <15 ans ou >59 ans, diagnostic de placenta praevia.

Généralités

Article 1: Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications

DEFINITION:

Hématome rétro-placentaire : décollement prématuré d'un pacenta normalement inséré (DPPNI) de la déciduale basale, après 22SA, avant la délivrance

Concerne environ 1% des naissances

Article 2: Incidence and recurrence rate of placental abruption: a longitudianal loinked nationnal cohort study in Netherlands

Diagnostic

Facteurs Favorisants

Ruiter; Am J Obset Gynecol 2015

Clinique: parfois difficile

• douleur abdominale rutale, en coup de poignard permanete
• Métrorragies de sang noir ( voire de sang rouge)
• Hypercinésie utérine "ventre de bois"

Autres signes possibles: signes de pré-éclampsie, augmentation de la hauteur utérine, signes de choc maternel, TRCF, MFIU

Paraclinique: Ssi doute diagnostic, dans les formes minimes à modérées

• échographie: cupule anéchogèneau niveau de la plaque basale. N'élimine pas le diagnostic si normale. Valeur pronostique> vitalité foetale
• RCF: vitalité, souffrance foetale
• bilan d'hémostase: recherche CIVD ( plaquettes 50-100 G, TP50-65 %, Fibrinogène effondré < 1g/l

Etiologie inconnue

Facteurs Favorisants:

• Pré-éclampsie, HTA chronique
• ATCD d'HRP
• Grande multiparité
• Age maternel élévé
• Traumatisme
• Amniocenthèse
• Tabagisme
• ATCD de césarienne ou de chirugie utérine
• Intervalle court entre deux grossesses

Mécanisme probable: Défaut de vascularisation

AnanthCV. Am J Obstet Gynecol 2016

Résultats

Discussion

Physiopathologie

Discussion

Résultats

Facteurs associés à une augmentation du taux d'HRP :

- âge maternel

- personne de race noire

- consomation tabagique, drogues, alcoolique

- pathologies hypertensives

- RPM

-hydramnios, oligoamnios

Résultats significatifs

Caractéristiques retrouvées en rapport avec risque d'HRP modéré:

- âge maternel < 45 ans

- HTA chronique, gravidique, pré-éclampsie modérée

- fièvre au cours du travail

Caractéristiques retrouvées en rapport avec un risque d'HRP sévère:

- âge maternel > 45ans

- personne de race noire

- consomation tabagique

- statut célibataire

-pré-éclampsie sévère

- hydramnios, oligoamnios, chorioamniotite

Résultats significatifs

Cohorte de 27 796 465 grossesses singletons

Prévalence d'HRP : 9.6 /1000 ( 3.1 HRP modérés, 6.5 HRP classés sévères)

Caractérisitiques de la population étudiée

Données générales

Cohorte de 1 570 635 grossesses singletons

3496 grossesses compliquées d'HRP

Incidence globale :

- 40.8/1000 (4.1%) entre 28 et 31 SG

- 20.5/1000 (2.1%) entre 32 et 34 SG

-0.8/1000 (0.08%) entre 39 et 42 SG

Association caractéristiques cliniques et risques d'HRP modérés et sévères

Influence du statut Hypertensionnel au cours de la première grossesse

• Quelque soit le statut tensionnel, risque de récidive reste plus élevé si ATCD d'HRP.

• De manière non significative : risque de récidive serait inférieur chez les femmes ayant une HTA lors de la précédente grossesse.

1) lésion initiale de thrombose ou d'infarctus de la déciduale

2)décollement placentaire de la plaque basale

3) hémorragie s'extériorisant entre l'utérus et le placenta

4) arret des échanges placentaire > souffrance voire décès foetal

5) passage de thromboplastines déciduales et facteurs de la coagulation dans la circulation maternelle > CIVD

Caractéristiques de la population sélectionnée

264 424 femmes analysées pour calcul de l'incidence et du taux de récidive

Etude de la morbidité maternelle en fonction de la sévérité de l'HRP

• Complications maternelles sévères: 15.4 en l'absence d'HRP vs 33.3 avec HRP modéré et 141.7 avec HRP classé sévère
• Augmentation des complications en présence d'HRP quelque soit la sévérité
• Risque augmenté de 2 à 7 dans le cadre d'un HRP sévère

Résultats significatifs

• Etude cliniquement pertinente dont la puissance permet l'obtention de résultats significatifs et utilisables en dépit du faible niveau de preuve d'une cohorte rétrospective

• Classification moins sévère que les pré existentes, sur des critères plus objectifs cliniquements permettant une prise en charge préventive plus large

• Ouverture sur les recherches étiologiques de l'HRP: facteurs inflammatoires, infectieux, ischémiques chroniques

• Limites :

- population américaine différente de la population européenne pas de différence entre HRP et Hématome

- terme placental abruption ne fait pas la différence entre hématome rétro-placentaire et hématome marginaux

Avantages:

Etude européenne, forte puissance, pertinence clinique

Absence de biais de recrutement ou de sélection

Inconvénients:

Faible niveau de preuve

Etude rétrospective risque de biais de classement

Possible facteurs de confusion

Pas de données sur l'IMC ou la consommation tabagique

Réflexion sur le rôle de l'HTA

Risque supérieur pour les femmes ayant eu un HRP à terme lors de leur précédente grossesse ORa 188 IC95 [116-306] vs ORa 52 IC95 [25-111] de 32 à 36 SA vs ORa IC95 [13-116] < 32 SA.

• Nombre d'HRP ultérieurs / Nombre total de grossesses ultérieures

ATCD HRP : 5.8% ( 30/521) IC 95 [64-142]

Versus pas ATDC HRP : 0.06%

• Influence d terme lors du premier HRP sur le risque de récidive

Incidence d'HRP sur grossesse ultérieure

Taux de récidive

Conclusion

• Définition de l'HRP sévère en prenant compte des complications néonatales s'avère cliniquement pertinente
• Rôle significatif entre la sévérité de l'HRP et la morbidité maternelle

Risque de récidive en cas d'ATCD d' HRP augmenté lors d'une grossesse ultérieure.

Risque plus important lorsque l'HRP était à terme.

Pas de différence significative quelque soit le statut tensionnel lors de la premiere grossesse

Bibliographie

• Obsétrique, 5ème édition, Lansac et Magnin, Masson
• Ruiter; Am J Obset Gynecol 2015
• AnanthCV. Am J Obstet Gynecol 2016