Route Cause Analyse
Verzamel gegevens en bewijzen
Classificeer en maak een tijdlijn. Wanneer merkte je de gebeurtenis.
Wanneer trad het probleem op.
Zijn de afwijzikingen beschreven.
Stel telkens de vraag waarom?
Welke effecten gingen vooraf aan de storing en opschrijven
Probeer een volgorde te ontdekken in het aantal mogelijke oorzaken
Acties
Bepaal verbetermaatregelen die zeker herhaling van het probleem voorkomt. Probeer "droog"te oefenen met een simulatie model.
Effectieve oplossingen
Probeer met je voorstellen herhaling te voorkomen
("stokpaardjes" voorkomen, maar luisteren).
Instemming van betrokken collega's verdienen.
Geen verplaatsing van het probleem creëren.
Implementeren
Maak er een corrigerende actie van, waar instemming (consensus) over is.
Verander van Ja-maar, naar Ja-en.
Ja-maar, is bedenken wat er zou moeten zijn, maar er niet is.
Ja-en, is zien wat er is en wat je ermee zou kunnen.
Monitoren: Meten is weten.
Volg de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende actie) nauwkeurig en stuur bij waar nodig is.
Je bent dan bij Kwaliteitszorg met Plan-do-check-act.
Classificeer de oorzaken
Definieer het probleem
Volgorde
Bepaal met je team een logische volgorde
Gebeurtenis
Is kwalitatief (inhoud) en kwantititief (aantal)
Informatie bestaat uit aard van de storing,de locatie en de tijd.
Het basis proces achter RCA
1 Probleem
2 Verzamelen
3 Waarom
4 Oorzaken
5 Volgorde
6 Acties
7 Effectieve oplossing
8 Corrigerende actie
9 Monitor
Effecten
Vastleggen
Je stelt 5 x de vraag, waarmee je de bron van het probleem achterhaalt.
De oorzaken schrijf je op van de gebeurtenissen of oorzaken die het probleem hebben veroorzaakt.