Bifosfonatos

• Son análogos estables de los pirofosfatos inorgánicos
• Tratamiento de diversas patologías como la hipercalcemia maligna, la enfermedad de Paget y la osteoporosis

FISIOPATOLOGÍA

Pérdida del potencial de los osteoclastos para activarse o agregarse en número suficiente, para remover hueso contaminado o necrótico.

Manifestaciones Radiográficas

Los osteoblastos, fijan hueso denso con proporciones alteradas a los elementos del tejido conectivo esto disminuye la adaptabilidad del hueso medular normal.

Estos síntomas ocurren comúnmente en la zona donde se ha efectuado una extracción dental u otro procedimiento quirúrgico, pero también pueden aparecer de forma espontánea

Grados de lesión

Signos clínicos objetivos previos a la exposición ósea

Bifosfonatos

La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares cerca de 4% de los casos.

Incidencia

• Estadio 0: No hay evidencia clínica de necrosis ósea

• Estadio 1: Exposición de hueso necrótico, asintomático

• Estadio 2: Exposición de hueso necrótico asociado a dolor

• Estadio 3: Exposición de hueso necrótico asociado a dolor, signos de infección

1% y 10%de los pacientes que reciben la formulación por vía intravenosa

menos de 1% de los pacientes que toman bisfosfonatos por vía oral

Manifestaciones Clínicas

Permite

PREVENCIÓN

• Unirse fuertemente a la hidroxiapatita de la matriz mineralizada

• Permanecer por tiempo prolongado en el esqueleto

• Ejercer su actividad antirreabsortiva.

Dos átomos de fósforo (ácido fosfórico) unidos a un átomo de carbono

1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición.

2. Recomendar la suspensión del bifosfonato

4. Control evolutivo a los 15 días: Igual o menor tamaño de exposición que en el momento del diagnóstico: mantener la misma pauta durante otros 15 días.

Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de infección: aplicar el tratamiento de estadio 2.

5. Control evolutivo al mes: Mejoría o resolución: sugerir al especialista correspondiente la restauración del aminobisfosfonato si la situación clínica del paciente lo aconseja. Aplicar rigurosamente las normas de prevención.

Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de infección: aplicar el tratamiento de estadio 2.

Tratamiento de las lesiones osteolíticas

En hematología

La Fundación Nacional de Osteoporosis de EE.UU (NOF)

1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición.

2. Sugerir la suspensión del bifosfonato

3. Pautar enjuagues con clorhexidina al 0.12% o al 0,2% cada 12 horas durante 15 días.

3. Pautar enjuagues con clorhexidina al 0.12% o al 0,2% cada 12 horas durante 15 días.

Mujeres post menopáusicas

1. Fractura vertebral o de cadera.

2. T score igual o menor a -2,5 en cuello femoral o columna vertebral, luego de excluir otras causas.

3. Baja masa ósea y una probabilidad de fractura de cadera a 10 años mayor o igual a 3%

Reservar la farmacoterapia

Hombres mayores a 50 años

Indicaciones y recomendaciones para el uso de bisfosfonatos en pacientes osteoporóticos

Son usados en el tratamiento de los pacientes con mieloma múltiple que presentan lesiones osteolíticas y osteoporosis.

Beneficios

mecanismo de acción

• Disminución del dolor

• Disminución en la incidencia de fracturas

• Mejor movilidad corporal.

4. Administrar antibioterapia oral de manera empírica:

Primera indicación: Amoxicilina/ ácido clavulánico 875/125 mgrs. cada 12 horas, durante 15 días.

Alérgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada 24 horas, durante 15 días

5. Administrar antiinflamatorios no esteroideos por vía oral.

Desde 1987

Osteogénesis imperfecta

CIRUGIA BUCAL

PERIODONCIA

4. Control evolutivo a los 15 días

BIFOSFONATOS EN ODONTOLOGIA

RECOMENDACIONES

ENDODONCIA

RECOMENDACIONES

PACIENTES DE CIRUGÍA CON TTO. CON BIFOSFONATO

PERIODONCIA

CONSIDERACIONES

5. Control evolutivo al mes

ENDODONCIA

Realizar un tratamiento de endodoncia en un paciente bajo tratamiento con bifosfonatos es un procedimiento clínico seguro, y se sugieren las siguientes recomendaciones:

En cuanto al manejo endodóntico e implicaciones clínicas en pacientes con riesgo de Osteonecrosis de los Maxilares por Bifosfonatos, Moinzadeh et al., destacaron que existen 2 pasos durante el tratamiento de endodoncia no quirúrgica que pueden ser capaces de desencadenar el proceso fisiopatológico:

Prado y Cols. nos recomiendan iniciar la terapia básica, si no resuelve se realizará tratamiento quirúrgico para acceder a las superficies radiculares, facilitar el control de la placa, el recontorneado debe ser mínimo. Debe evaluarse realizar injertos y regeneración tisular guiada los cuales se verán comprometidos por la poca vascularidad.

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO CON BIFOSFONATOS

BIFOSFONATOS

PERIODONCIA

RECOMENDACIONES

Las complicaciones se ha observado con el uso de bifosfonatos intravenosos. Por el contrario, se produce muy rara vez con los bifosfonatos orales.

- Sólo se extraerán los dientes con movilidad grado 3 o de absceso periodontal.

- Tratamiento antibiótico previo, 2 días antes del procedimiento.

- Se debe buscar extracciones atraumáticas con cierre primario de tejidos.

- Los pacientes que reciben bifosfonatos por vía intravenosa, son los que mayor riesgo de OMB. (Cualquier tipo de procedimiento quirúrgico esta contraindicado y se aconseja eliminar la corona del mismo y realizar la endodoncia de los conductos)

- Exodoncia atraumática, suturar el alveolo para favorecer la cicatrización.

- Profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg) o clindamicina (300 mg) en el caso de alérgicos a penicilina desde dos días antes de la extracción y durante los diez días posteriores.

- Enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al día por 2 semanas previo a la cirugía

Los Bifosfonatos son inhibidores de los osteoclastos, altamente eficaces en el tratamiento tanto sintomático, como preventivo de procesos patológicos de alta prevalencia.

OBJETIVO

1. Medidas preventivas en el uso de la Grapa, ya que puede causar un traumatismo en el tejido periodontal y en el hueso marginal que podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de OMB.

2. Aun cuando se siguen protocolos, la extrusión de detritus más allá del foramen apical parece ser inevitable durante el tratamiento endodóntico no quirúrgico, donde el microorganismo Actinomyces ya ha estado presente.

Evitar infecciones y procedimientos dentales invasivos a corto/medio plazo

- Interconsulta con el médico tratante.

- Algunos grupos corren un riesgo especial y merecen un especial cuidado.

- El enjuague bucal con clorhexidina antes del comienzo del tratamiento podría reducir la carga bacteriana

- EVITAR ANESTÉSICOS CON VASOCONTRICTORES, porque los bifosfonatos ejercen una acción antiangiogénica que puede alterar vascularización

- Evitar el uso de la Grapa o minimizar el traumatismo periodontal puede representar un importante objetivo para la prevención de OMB.

- Debemos minimizar el traumatismo marginal y apical (por ejemplo, la longitud de instrumentación y obturación).

- Evitar la sobreobturación, ya que puede poner en peligro la efectividad del tratamiento, provocando irritación y citotoxicidad alrededor de los tejidos.

No se puede predecir qué pacientes van a desarrollar osteonecrosis. Varios estudios atribuyen a los procesos quirúrgicos bucales menores del tipo exodoncias, cirugías dentoalveolares o implantes como el principal factor desencadenante.

Evolución favorable: Promover, si la situación clínica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el bifosfonato. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre dientes remanentes.

• Exploración dental incluyendo Rx, para observar posibles infecciones

• Inspección oral por el odontólogo

• Educar al paciente en la importancia de una buena higiene oral y en la notificación de síntomas.

• Examen de prótesis dentales removibles.

• Profilaxis dental, control de caries y cuidado dental.

• Profilaxis antibiótica sólo para procedimientos invasivos (Exodoncia, Endodoncia, Periodoncia) y demorar tratamiento con bifosfonatos 1 mes.

- Penicilina.

- Alérgico: Quinolona o Eritromicina + Metronidazol.

• Dientes recuperables: rehabilitación funcional, incluso endodoncia.

La EP es una patología inflamatoria de los tejidos de soporte del diente, donde hay una destrucción progresiva del ligamento periodontal y hueso alveolar, con formación de bolsas periodontales, recesión o ambas.

En estos pacientes tratados con bifosfonatos, disminuye la incidencia afecciones óseas. Sin embargo, se documentan casos de OMB, tras exodoncias, cirugía endodóntica y cirugía periodontal

Su aplicación en pacientes en tratamiento con Bifosfonatos puede ocasionar una Osteonecrosis.

Uno de los procedimientos utilizados para su tratamiento es el uso de la terapia no quirúrgica cuyo objetivo es obtener una superficie biológicamente apta, resolver la inflamación y eliminar la bolsa, facilitando la higiene bucal, cuando ésta no se logra será necesario considerar la terapia quirúrgica para restaurar la salud periodontal.

Evolución desfavorable (incremento en la exposición, dolor intenso, signos de infección): Mantener antibioterapia, enjuagues y antiinflamatorios durante 15 días.

Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y los antiinflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre los dientes remanentes. Control a los 15 días.

En los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos, debido a su acción antiosteoclástica, la capacidad de regeneración y reparación ósea del alveolo dental tras una extracción dental, puede verse alterada.

OTRAS RECOMENDACIONES

PROTOCOLO

• Dientes irrecuperables o con absceso: exodoncia y extirpación del tejido periodontal afectado.

•Seguimiento cada 3-4 meses.

• Higiene oral estricta.

• Revisión periódica por dentista o cirujano maxilofacial

• Revisar prótesis / eliminar zonas de presión y decúbito sobre mucosa.

• Limpiezas dentales rutinarias sin lesionar mucosa; considerar tratamiento con flúor.

• Evitar: Exodoncia (si posible), extirpación de torus, cirugía periodontal, implantes.

Marx y cols. propusieron la determinación del CTX en suero (telómero C-terminal del colágeno 1), señalando que aquellos pacientes que han tomado bifosfonatos orales más de tres años y tienen cifras de CTX por debajo de 150 pg/ml, serían los de mayor riesgo ante cirugías dentales.

CONSIDERACIONES

OTRAS RECOMENDACIONES

Los huesos usualmente afectados son los maxilares, siendo la mandíbula la más frecuente debido a su vascularización terminal. Además, los maxilares están expuestos al medio externo a través del espacio periodontal y tienen un recambio mucho más elevado que el resto del esqueleto, en especial la cresta alveolar.

- La profilaxis antibiótica de dosis única podría ser recomendable.

- La presencia Actinomyces es común en OMB, el uso de amoxicilina aparecería como primera opción.

- No se recomienda el tratamiento de endodoncia quirúrgico. (CONTRAINDICADO)

- La interrupción del tratamiento con bifosfonatos endovenosos no ofrece ningún beneficio a corto plazo. Debe hacerse en consenso con el médico tratante.

- Diagnóstico diferencial entre dolor odontogénico y dolor por OMB.

Existe un consenso por parte de la comunidad científica en la necesidad de informar a todo paciente en tratamiento con bifosfonatos de los posibles riesgos.

En los casos de pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento con bifosfonatos se requiere exámenes clinicos y radiográficos para determinar riesgo de OMB.

Aquellos pacientes que hayan estado en tratamiento con bifosfonatos orales con una duración menor a los cuatro años y que no tengan ningún factor de riesgo añadido se les podría realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica.

Evolución desfavorable: Programar nueva cirugía, igualmente conservadora bajo anestesia local. Desbridamiento

Si a estos factores les añadimos la alta frecuencia de infecciones óseas de etiología dentaria, tratamientos odontológicos y la fina mucosa que recubre el hueso maxilar, explicarían porqué esta condición osteonecrótica se manifiesta especialmente en esta zona del organismo

6. Control evolutivo a los 15 días: Menor tamaño de exposición, desaparición o mejoría del dolor, desaparición de los signos inflamatorios: pasar a tratamiento de estadio 1.

Persistencia o agravamiento de la sintomatología: Mantener la misma pauta de tratamiento durante otros 15 días.

7. Control evolutivo al mes: Desaparición del dolor, desaparición de los signos inflamatorios: pasar a tratamiento de estadio 1.

Persistencia o agravamiento de la sintomatología: valorar la necesidad del tratamiento recomendado para el estadio 3.

La Asociación Americana de Cirujanos Orales Maxilofaciales (AAOMS) sugiere la suspensión del fármaco tres meses antes y dos meses después, en aquellos pacientes que hubiesen estado en tratamiento con estos fármacos orales desde más de tres años y por vía endovenosa. Se recomiendo una suspensión del fármaco dos meses antes de la cirugía, siempre y cuando la condición sistémica lo permita.

Estimulan la secreción de inhibidores del reclutamiento de osteoclastos

Efecto antiangiogénico

Indicaciones

Cuevas y col. y Aapro y col.

Tratamiento del cáncer

Enfermedades óseas debilitantes

• Enf. De Paget
• Osteoporosis

• Osteoporosis post-menopáusica

• Osteoporosis inducida por corticoides

• Hipercalcemia asociada a neoplasias

Inhibiendo las células endoteliales, disminuyendo su proliferación e induciendo su muerte.

En cuatro condiciones en la infancia

• Osteoporosis localizada o generalizada
• Enfermedad metabólica ósea
• Calcificaciones de tejidos blandos
• Estados hipercalcémicos.

Gracias por su atención...

Mecanismo de acción

Potencial antitumoral

Alvite Valeria

Bazzarelli Estefania

Finlay Sharon

Zabaleta Laura

Ziccarelli Karla

Inhiben la actividad osteoclástica en el tejido óseo

Algunos interfieren con la activación y diferenciación de células precursoras osteoclásticas en osteoclastos maduros

Disminuye la apoptosis de osteoblastos

Consecuencia

El recambio óseo se vería suprimido, con la consecuente aparición de un hueso frágil e incapaz de reparar pequeñas microfracturas fisiológicas que se producen en el sistema óseo con la actividad diaria.

Efectos adversos

efectos adversos

Efectos adversos

Dolor Músculo esquelético

Irritación esofágica

Iritis

Fracturas Atípicas del fémur

Nefrotoxicidad

Cáncer esofágico

Pueden causar esofagitis erosiva y alterar la mucosa

Clearance de creatinina es menor a 30 ml/min.

Efectos adversos

Hipocalcemia

Osteonecrosis de los maxilares inducida por Bisfosfonato