Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

PhD_Benedek

No description
by

Palma Benedek

on 8 December 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of PhD_Benedek

Semmelweis Egyetem, Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola, Légzőszervi megbetegedések program


Az obstruktív alvási apnoe szindróma gyermekkori vonatkozásai
Konzulens: Prof. Dr. Katona Gábor
PhD értekezés nyílvános vita
Budapest, 2014. december 16

Bevezetés
3. Kutatásaim EZ KELL????
A kilélegzett illékony szerves komponensek összetételének változása gyermekkori OSAS-ban
Posztoperatív monitorizálási rendszer kialakítása gyermekkori OSAS esetén
Az alvás alatti endoszkópia diagnosztikai szerepe gyermekkori OSAS-ban
Az alvásfragmentáció/hipoxia hatásának vizsgálata a különböző memória rendszerekre
A kilélegzett levegő összetevői
Célkitűzések
A gyermekkorban fennálló alvászavar különböző emlékezeti rendszerek működésére gyakorolt hatásának feltérképezése.
5. Konzervativizmus, hagyománytisztelet és vallásosság
6. Premodern társadalom és vallásosság
Tényezők azonosítása, amik az itt lakók vallásosságát (ki) alakították
A tényezők kölcsönös hatására alakult ki a jelenlegi vallási miliő
Csík mint a „keresztény társadalom” szigete Európában
Csík: Egy olyan közösség, amelynek történelme, életkörülményei egy stabil, önálló, belső csíki világ megteremtését segítették elő.
A vallásosság ennek a világnak mindenkor szerves része volt és az ma is

7.2 Összefoglalás
Köszönöm figyelmüket!
1. Bevezetés

2. Célkitűzések

3. Kutatások ismertetése

4. Következtetések

5. Köszönetnyilvánítás


A gyermekkori OSAS formái
osas

csökkent neuromuszkuláris tónus

szűk felső légút

egyéb faktorok

Patofiziológia

OSAS
Etiológia , Patomechanizmus

Diagnózis

Terápia - komplikációk

Hosszútávú következmények

A kilélegzett levegőben lévő illékony gázok mintázata megváltozik-e gyermekkori obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedő gyermekekben
Az OSAS súlyossági fokával összefüggő posztoperatív monitorizálási protokoll kidolgozása, melynek segítségével a csökkenthetők a posztoperatív respiratórikus komplikációk

Az obstrukció szintjének megállapítása, valamint a megfelelő terápia kiválasztása alvás alatti endoszkópia segítségével

Li AM, Hung E, Tsang T, et al. (2007) Induced sputum inflammatory measures correlate with disease severity in children with obstructive sleep apnoea. Thorax. 62(1), 75-79.

Felső légúti gyulladás- pharyngealis collapsus OSAS

Szisztémás gyulladás-kardiovaszkuláris szövődmények rizikófaktora - CRP, neutrofil gr, TNFαalfa

Alsó légúti gyulladás – nem bizonyított
kilégzett levegő kondenzátum elemzése (gyermekekben előnyös légúti minta)
leukotrién
prosztaglandin
TNFαalfa

Kondenzátum folyadék

OSAS és a légúti gyulladás gyermekekben
Mit tartalmaz?
O2, CO2, N2
Vízpára
Leukotriének
Fehérjék
DNS-töredékek
Honnan jön?-Tüdőből
külvilág
véráram
metabolizmus
A kilélegzett illékony szerves komponensek összetételének változása gyermekkori OSAS-ban
Miekisch W,Schubert J,Noeldge-Schomburg G. (2004) Diagnostic potential of breath analysis—focus on volatile organic compounds. Clinica Chimica Acta. 347:2
Wencker, M., Jörres, R.A., Vogelmeier, C.F., Köhler U., Koczulla A. R. (2013). Detection of obstructive sleep apnoea by an electronic nose. Eur. Respir. J. 42, 145–155.
Oxidatív stressz (gyulladás) alkalmával a zsírsavak peroxidációjával keletkezett celluláris metabolitok, melyek a kilélegzett levegőben detektálhatóak

Etán, pentán, isopren, aceton, acetaldehid, metanol, etanol, dimetilsulfid, etil-, metil-merkaptán, aminok- tömegspektrométer, E-orr

Felnőtt OSAS

Gyerekekben nem volt még EORR vizsgálat
KILÉGZETT ILLÉKONY SZERVES
KOMPONENSEK – EORR
Cyranose 320

32 szénpolimer félvezető szenzor
kis méretű, hordozható
iparban széleskörűen alkalmazott
szobalevegő vs. beteg kilégzett levegője (alsó légúti)
mintázatot mér (nem egyes komponensek)
Szenzorjel - Faktoranalízis (SPSS)

Elektronikus orr működési elve
Beteg és kontroll csoport:
OSAS/habitualis horkolók
Beteganyag, Módszerek
Az adatokat átlag szórás ( ± standard deviation) formában adtuk meg, kivéve AHI, oxigén szaturáció, deszaturációs és arrhythmia indexek (középérték /min-max/).

OSAS betegek

Habituális horkolók

p-érték

Esetek száma (ffi)

18 (10)

10 (3)

(0.25)

Kor, évek

8.2 ± 1.9

9.1 ± 1.6

0.19

BMI index, kg/m2

16.8 ± 3.5

18.4 ± 4.8

0.32

Apnea-hypopnea index (AHI)

2 /1 – 8/

0 /0 – 8/

Oxigén szaturáció %

89 /72 – 93/

92 /91 – 93/

<0.01

Deszaturációs index

1.9 /0.1 – 32.9/

0.8 /0 – 2.1/

0.02

Maximum szívfrekvencia, ütés/perc

138 ± 25

154 ± 29

0.13

Minimum szívfrekvencia, ütés/perc

58 ± 7

61 ± 7

0.30

Arrhythmia index

14.3 /0.4 – 471.1/

16.8 /1.2 – 95/

0.61

Mandula stádiumok 2+/3+/4+

9/8/1

8/2/0

0.27

Veg. aden

10

6

1.00

<0.01

Diszkriminancia elemzés
: betegek
: kontroll

Keresztvalidációs
Pontosság 64%

Eredmények
szagmintázat OSA vs. Kontroll
Eredmények
szagmintázat OSA vs. Kontroll
A kilélegzett levegő illékony szerves komponenseinek szagmintázata eltér obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek esetén a habituális horkolókhoz képest.
Vizsgálataink alapján feltételezhetjük, hogy az alsó légúti gyulladásnak szerepe lehet az OSAS kialakulásában. A két kórállapot kapcsolata további vizsgálatokat igényel.
Megállapítás
Bevezetés
Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, Goding GS, Ullewig C. (1994)Postoperative respiratory compromise in children with obstructive sleep apnoea syndrome: can it be anticipated? Pediatrics 93: 784 – 8.
Leggyakoribb ok: tonsilla és/vagy adenoid hyperplázia
Bevezetés
Erőltetett légzési munka

Magasabb kilégzési végnyomás

Tartós hipoxia-hiperkapnia

A légzőközpont regulációjának megváltozása
A krónikus obstrukció következményei
Apnoe - narkotikumok, műtéti területen kialakuló ödema

Deszaturáció - apnoek miatt

Légzésleállás - légzésregulációs zavar miatt krónikus hiperkapnia (a légzőközpont magasabb CO2 küszöbbel bír)
Tonzilloadenotomiát követő lehetséges komplikációk
Pulmonális ödéma - krónikus felső légúti obstrukció oldása - csökken az intratorakális nyomás - pulmonális hidrosztatikus nyomás nő - folyadékkiáramlás az erekből

Atelektázia - a hirtelen lecsökkent kilégzési végnyomás nem tartja nyitva az alveolusokat
Tonzilloadenotomiát követő lehetséges komplikációk
enyhe OSAS: 1-5 AHI
(apnoe hipopnoe index - apnoék hipopnoék száma/óra)

középsúlyos OSAS: 5-10 AHI

súlyos OSAS: 10 AHI felett ill. az OSAS bármely súlyossági foka, ha következő rizikófaktorok fennállnak:
kraniofaciális malformáció
extrém fokú obezitás
2 év alatti életkor!
A gyermekkori OSAS súlyossági besorolása
Marcus szerint
Anamnézis, fizikális vizsgálat az Alvásambulancián
Poliszomnográfia
sz.e. sleep-endoscopia
Posztoperatív monitorzálás
pulzoximetria 24h
ápolási dokumentáció
2010-2012 között- 142 beteg
Enyhe OSAS: 45 beteg
Kp súlyos OSAS: 50beteg
Súlyos OSAS: 47 beteg
Beteganyag
Módszerek
Eredmények
A súlyos OSAS csoportban a komplikációk előfordulása szignifikánsan nagyobb (p<0,001) Független mintás t próbát használva
Enyhe

Középsúlyos
12%

Súlyos
51%

Deszaturáció < 4 óra

0

2

9

Deszaturáció > 4 óra

0

3

12

Deszaturáció > 24 óra

0

0

1

Apnoe < 4

0

0

3

Apnoe > 4

0

0

9

Stridor

0

1

7

Légzésleállás

0

0

1

A posztoperatív respiratórikus komplikációk előfordulása a súlyos OSAS betegek között
Eredmények
Szignifikáns különbség van az OSAS I-II és OSAS III csoport között a posztoperatív komplikációk előfordulásában (p<0,001)

Nincs szignifikáns különbség az OSAS III csoportban a preoperatív apnoe-hipopnoe indexben (p=0,23), valamint preoperatív nadír oxigén szintekben. (p=0,73)
Az alvás alatti endoszkópia diagnosztikai szerepe gyermekkori OSAS-ban
Alvás közben - az obstrukció szintje látható
A légutak dinamikája vizsgálható
Izomtónus, légúti reflexek
Műtőben végezhető
Egy altatás szükséges

Bevezetés
Alvás alatti endoszkópia
213 beteg egyéb kísérőbetegség nélkül (2009-2011)

Az elzáródás helye 21 esetben nem volt egyértelmű (9,85%)

15 fiú-6 lány

Beteganyag
Kor: 1- 15 év között - átlagéletkor 5 év

OSAS súlyosági foka (Marcus szerint):
- súlyos (AHI>10): 6
- kp. súlyos ( AHI: 6-10): 8
- enyhe:(AHI: 1-5): 7

Anamnézis
Kérdőív
Fizikális vizsgálat fiberoszkópiával
Poliszomnográfia
Alvás alatti endoszkópia – nazo-faringo-laringoszkóppal fotó és videó dokumentációval
Módszerek
Pozitív PSG vizsgálat

Az elzáródás oka a fizikális vizsgálattal nem volt egyértelmű
Reziduális OSAS tonsilloadenotomia után

Az alvás alatti endoszkópia indikációja
Nyálkahártya depléció

Inhalációs anesztézia (sevofluran) sz.e.propofollal kombinálva (0,5-1 mg/kg), a spontán légzés megtartása mellett

Nazo-farigo-laringoszkóp

A vizsgálat kivitelezése
Eredmények
Könnyen kivitelezhető, gyors diagnosztikus eljárás
Korrekt képet kapunk a légúti elzáródás szintjéről és mértékéről
A terápia a módszer használatával tervezhetőbbé válik, pontos terápiás terv felállítását teszi lehetővé.
Széles körű alkalmazása a gyermekkori OSAS kivizsgálásában ajánlott.

Megállapítás
Bevezetés
nem tudatos, kevesebb figyelmet igénylő tanulás
kéreg alatti területek
készségtanulás: sport, zene (Squire, 1991)
alvás szerepe vitatott (Backhaus et al., 2008; Wilhelm et al., 2012)

tudatos, figyelmet igénylő tanulás
kérgi területek
pl: tényanyag tanulása
alvás szerepe bizonyított (Wilhelm et al., 2008)

NEM-DEKLARATÍV
(implicit)
DEKLARATÍV
(explicit)

EMLÉKEZET
csökkent tanulási képességek
csökkent intellektus
alacsony iskolai teljesítmény
magatartászavarok, ADHD
alvásfragmentáltság és/vagy oxigéndepriváció hatása a fejlődésben lévő agyi struktúrákra
kognitív következmények:
figyelmi deficit
csökkent emlékezeti teljesítmény
végrehajtó diszfunkció (döntéshozatal, cselekvés tervezése, indítása, gátló funkciók)
Alvásfüggő légzészavar - következmények
A tesztfelvétel mindkét csoport esetében egy alkalommal, az éjszakai alvást megelőzően került sor

SDB csoport: 10 fő
Kontroll csoport: 10 fő
Beteganyag
Deklaratív emlékezet
: Szellemek háborúja
azonnali felidézés, 36 mondategység, 1 és ½ pont
Nem-deklaratív emlékezet
: ASRT (Alternáló Szeriális Reakcióidő
8 elemű szekvencia, random elemek, pl: 1r2r3r4r
magas és alacsony gyakoriságú triplettek
általános készségtanulás és szekvencia-specifikus tanulás
Módszerek
Szignifikáns különbség a csoportok között, az SDB csoport alacsonyabb szinten teljesített, mint a kontroll csoport (t(18)=-5.12, p<0,001, 7.7 (SD: 2.21) vs. 14.7 (SD: 3.71).

Eredmények – deklaratív emlékezet
Szignifikáns szekvencia-specifikus tanulás és tendencia szintű változás az általános készségtanulásban mindkét csoportnál (TRIPLET x GROUP : F(1,18)=0.02, p =0.002, p=0.87; EPOCH x GROUP : F(4,72)=0.45, p =0.02, p=0.58)
Nincs szignifikáns különbség a csoportok között, a tanulási mintázat azonos (TRIPLET x EPOCH x GROUP: F(4,72)=1.73, p =0.08, p=0.15).

Eredmények (pontosság) – nem-deklaratív emlékezet
Szignifikáns általános készség és szekvencia-specifikus tanulás mindkét csoportnál (TRIPLET x GROUP : F(1,18)=0.01, p =0.001, p=0.92; EPOCH x GROUP : F(4,72)=0.31, p =0.02, p=0.66).
Nincs szignifikáns különbség a csoportok között, a tanulási mintázat azonos (TRIPLET x EPOCH x GROUP: F(4,72)=0.16, p =0.009, p=0.87).

Eredmények (reakcióidő) – nem deklaratív emlékezet
A több figyelmet igénylő, elsősorban a kérgi területekhez kapcsolódó deklaratív folyamatokra hatással van a megzavart alvásstruktúra
az automatikus, kevesebb figyelmet igénylő, inkább kéreg alatti struktúrákhoz kapcsolódó nem-deklaratív mechanizmusok megtartottak az alvászavar ellenére

Disszociáció van a deklaratív és nem-deklaratív rendszerek érintettségében alvászavar esetén

A deklaratív emlékezeti teljesítmény leromlott, amíg a nem-deklaratív emlékezeti működés a hipoxia és az alvásdepriváció ellenére intakt maradt
Megállapítás
A kilélegzett levegő illékony szerves komponenseinek szagmintázata eltér obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek esetén a habituális horkolókhoz képest. Ebből arra következtethetünk, hogy az alsó légúti gyulladásnak szerepe lehet az OSAS kialakulásában. A két kórállapot kapcsolata további vizsgálatokat igényel.


Az obstruktív alvási apnoe miatt tonzilloadenotómián átesett betegek magasabb posztoperatív respiratórikus komplikációs rátája miatt általam kidogozott monitorizálási rendszer elősegíti a komplikációk időben való felismerését, a szükséges beavatkozások elvégzését, segítségével elkerülhetővé válik ezen komplikációk miatt létrejövő súlyosabb, akár fatális kimenetel.

A gyermekkori OSAS kivizsgálása során az alvás alatti endoszkópia alkalmazásával korrekt képet kapunk a légúti elzáródás szintjéről és mértékéről, a terápia a módszer használatával tervezhetőbbé válik, pontos terápiás terv felállítását teszi lehetővé. Széles körű alkalmazása a gyermekkori OSAS kivizsgálásában ajánlott.

A deklaratív memória funkciók károsodnak a megzavart alvásstruktúra, valamint az éjszakai szaturáció esései miatt, szemben a nem deklaratív memória funkciókkal, melyekre a fragmentált alvásnak nincs hatása.

Köszönetnyilvánítás
Az OSAS súlyossági fokával összefüggő posztoperatív monitorizálási protokoll kidolgozása, melynek segítségével a csökkenthetők a posztoperatív respiratórikus komplikációk
I.típus-gyermekkori forma
II. típus-serdülőkori forma (felnőtt)
III. típus- veleszületett forma
I. Etiológia, Patomechanizmus -
tanulmányozása
II.Terápia, posztoperatív kompliációk elemzése
III. Kivizsgálás lehetőségeinek vizsgálata
IV. Hosszútávú következmények vizsgálata
I. Etiológia, patomechanizmus vizsgálata
Illékony szerves komponensek: 2-3000 féle - tömegspektrometria, elektronikus orr
Fizikális vizsgálat-laringofiberoszkópia-Brodsky
Poliszomnográfia
Kilélegzett levegő gyüjtése- E-orr mérés
AUC

0.84

Szenzitivitás

78%

Specificitás

70%

PPV

82%

NPV

64%

ROC analízis
Terápia: műtét- tonsillotomia
Posztoperatív komplikációk 16-27%- OSAS nélkül 1%!
Az Apnoe-hipopnoe index összehasonlítása szövődményes és szövődmény mentes súlyos OSAS csoportok között
A legalacsonyabb oxigén szintek összehasonlítása a szövődményes és szövődmény mentes súlyos OSAS csoportok között
Megállapítás
A vizsgálat során kidolgozott monitorizálási rendszer
elősegíti a komplikációk időben való felismerését,
a szükséges beavatkozások elvégzését,
segítségével elkerülhetővé válik ezen komplikációk miatt létrejövő súlyosabb, akár fatális kimenetel.

Eredmények
Megállapítás
Az alvás alatti endoszkópia
A gyermekkorban fennálló alvászavar különböző emlékezeti rendszerek működésére gyakorolt hatásának feltérképezése.

dr. Benedek Pálma Edina
I.
II.
III.
IV.
Köszönöm a figyelmet!
SE Pulmonológiai Klinika
Prof. Dr. Losonczy György
Prof. Dr. Horváth Ildikó
Dr. Lázár Zsófia PhD
Dr. Bikov András PhD
Heim Pál Gyermekkórház
A fül-orr-gégészeti osztály, a műtő valamint az endoszkópiás diagnosztikai egység dolgozói
Pszichológia kutatás
Dr. habil. Németh Dezső- ELTE PPK
Csábi Eszter SZTE BTK Pszichológiai Intézet
Prof. Dr. Katona Gábor
Prof. Dr. Czinner Antal
Dr. Nagy Anikó főigazgató főorvos
Kékesné Takács Tünde és Molnár Erika

Dr. Kiss Gabriella osztályvezető főorvos
Full transcript