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Paciente 1:
pH = 7,35; PCO2 = 82 mmHg; HCO3 = 40 mmHg; BE = + 10 mEq/L
Paciente 2:
pH= 7,15; PCO2 = 80 mmHg; HCO3 = 27 mEq/L; BE = +1,5 mEq/L
Paciente 3:
pH =7,15; PCO2 = 120 mmHg; HCO3 = 42 mEq/L; BE = + 10 mEq/L
Ventilação Invasiva: aplicada através de um tubo traqueal (oro/nasotraqueal e traqueostomia)
Ventilação com pressão positiva durante a inspiração
Intubar ou não intubar? Principal critério = exame clínico
Parâmetros utilizados: nível de consciência, sinais de esforço ventilatório, FR e estado hemodinâmico.
Métodos de desmame:
1. Método da peça T: desconecta-se o TOT do respirador, acoplando-o a um tubo T capaz de ligar a via aérea a uma fonte de oxigênio úmido (curtos períodos – longos períodos – extubação)
2. Troca do modo ventilatório para PSV
3. Uso de VNI
b. Auto-PEEP:
Curto intervalo de tempo para os alvéolos se esvaziarem durante a expiração, o que provoca aprisionamento de ar nas vias aéreas e pressão positiva no final da expiração.
Comum nas doenças pulmonares obstrutivas, sendo agravado pelo aumento da FR e redução do tempo expiratório.
Efeitos adversos: barotrauma, aumento do trabalho respiratório e instabilidade hemodinâmica.
Correção: diminuir a FR do aparelho
É feita através de dispositivos nasais ou máscaras faciais que não permitem o escape do ar.
DPOC descompensada, edema agudo cardiogênico
Regras básicas:
Paciente desperto e cooperativo
Reflexos da VAS devem estar intactos (evitar broncoaspiração)
Estabilidade hemodinâmica
BiPAP (Ventilação com Dois Níveis de Pressão)
Paciente é acoplado a um aparelho capaz de liberar um fluxo inspiratório que garante aumento da pressão de ar na inspiração (IPAP) e ao mesmo tempo mantém uma pressão positiva no final da expiração (EPAP).
Funciona como um PSV com PEEP, só que sem a presença de TOT.
CPAP (Pressão Positiva Constante nas Vias Aéreas):
Um fluxo aéreo contínuo é mantido para garantir um único nível de pressão positiva, em torno de 10cmH20. A ventilação é totalmente expontânea, sendo o volume corrente dependente da própria inspiração do paciente.
Terapia de escolha na síndrome de Pickwick (obesidade + apneia do sono) e congestão pulmonar cardiogênica.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Internato de Clínica Médica
SDRA
Noções de Ventilação Mecânica
IRpA Hipoxêmica
IRpA Hipercápnica
DEFINIÇÃO
Manifestações Clínicas
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
CLASSIFICAÇÃO
Ventilação Invasiva
Definição
Dispnéia...Taquipnéia...Hiperventilação...
Clínica da SDRA
Modos ventilatórios:
Desmame da ventilação mecânica
Método específico de suporte INSPIRATÓRIO fornecido ao paciente
a. Assisto-controlado:
Mais utilizado pois garante repouso da musculatura respiratória. A cada ciclo, o aparelho fornece um fluxo inspiratório, determinando o volume corrente. Quando cessa o fluxo, segue a expiração espontânea. Uma frequência mínima é ajustada, porém, se a frequência do paciente for maior, esta irá comandar os ciclos ventilatórios (ventilação assistida), disparando o aparelho através da pressão negativa nas vias aéreas (gatilho).
- Tipo mais comum
- Indica lesão de parênquima e/ou circulação pulmonar
Clínica: taquidispneia, taquicardia, cianose e agitação.
Infiltrado pulmonar bilateral aparece dentro das próximas 24h.
Sinais de esforço ventilatório.
Pode haver febre alta, expectoração purulenta, sibilos, HAS e choque
Grave injúria respiratória pulmonar, levando ao edema pulmonar não cardiogênico, formação de membrana hialina e colapso de diversos alvéolos, cursando com insuficiência respiratória hipoxêmica refratária, pelo mecanismo de shunt intrapulmonar, e infiltrado pulmonar agudo e difuso no exame de imagem.
Tipos de ventilação:
PCV (ventilação a pressão controlada) e VCV (ventilação a volume controlado).
Condição de aguda inabilidade do Sist. Respiratório manter um estado de troca gasosa adequado
Pulmonar
PEEP e Auto-PEEP
Patogênese
b. SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
a. PEEP: pressão positiva no final da expiração.
Efeito: recrutar alvéolos que se encontravam colabados e redistribuir o líquido alveolar, para facilitar a troca gasosa e diminuir o shunt intrapulmonar.
FiO2
PEEP melhora PaO2 e SatO2
(evita toxicidade do excesso de oxigênio)
Risco de barotrauma
O paciente realiza ventilações espontâneas entremeadas a ventilações controladas pelo aparelho.
Efeitos adversos:
Pressão intratorácica média.
Histopatológico: Dano Alveolar Difuso (DAD)
Era utilizada para desmame de ventilação mecânica.
Diagnóstico da SDRA
c. PSV (Pressão de Suporte)
Funciona pela abertura de uma válvula de fluxo inspiratório, que fornece uma pressão pré-determinada, ajudando o paciente na inspiração. A válvula só abre mediante uma pressão negativa exercida pelo paciente, ou seja, o paciente inicia a respiração e o respirador o auxilia.
O volume corrente depende do esforço inicial do paciente, da mecânica respiratória e da pressão determinada.
Topografia
Critérios diagnósticos:
1. Instalação aguda
2. Infiltrado misto (alveolar + intersticial) bilateral no Raio X de tórax, acometendo pelo menos ¾ dos campos pulmonares
3. Pressão capilar pulmonar < 18mmHg ou ausência de evidência clínica de aument na pressão do átrio esquerdo *
* Padrão-ouro para diferenciar de Edema Pulmonar Cardiogênico. Outros: ECO e dosagem de BNP
....E o TEP???
Ventilação não-invasiva
Extrapulmonar
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
+
Acidose
Tratamento da SDRA
Hipoxêmica, tipo I
Fisiopatologia
Hipercápnica, tipo II
Suporte: ventilação mecânica invasiva
Modo ventilatório: Assistido-controlado com baixo volume corrente para evitar “volutrauma” e baixa pressão de platô para evitar “barotrauma”.
Ideal para resolver hipoxemia: PEEP
Posição de pronação: reduz o balanço V/Q e o shunt intrapulmonar que predomina nas bases pulmonares e na porção posterior pulmonar.
Mista
Insuficiência Respiratória Aguda
(IRpA)
Raphael Sampaio e Renata Portela
Março - 2013