Hemorragias ante y post parto
CUADRO CLÍNICO
- Sangrado oscuro
- Inicio brusco
- Dolor abdominal
- Polisistolía
- Hipertono
- Imagen retroplacentaria ecorrefringente.
- Heterogenea
- Aumento de grosor placentario
- Sin disección de las membranas ovulares
TRATAMIENTO SEGUN EDAD GESTACIONAL
- MAYOR DE 35 -36 SEM INTERRUPCIÓN VIA INDUCCIÓN OXITÓCICA O CESÁREA SEGÚN CONDICIÓN OBSTÉTRICA.
- ROTURA PRECOZ DE MEMBRANAS
- ANESTESIA PERIDURAL
- COORDINAR DINÁMICA UTERINA CON OXITÓCINA
- MONITORIZACIÓN ESTRICTA
- MENOR DE 35 SEM
- MANEJO ESPECTANTE CON VIGILANCIA ESTRICTA
- MADUREZ PULMONAR
- MONITORIZACIÓN DE FCF Y PBF
- DOPPLER UMBILICAL
- AMNIOCENTESIS
- USO DE NIFEDIPINO EN EMB MENORES DE 32 SEM
- EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA
COMPLETA:
COMPROMISO PERITONEO VICERAL
EXTRUCIÓN DE PARTES FETALES
INCOMPLETA:
SOLO MIOMETRIO
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Histerectomía
Ligadura arterias hipogástricas
METRORRAGIA POST PARTO SECUNDARIA O TARDIA
- Antes de coagulopatia significativa.
- Incidencia de histerectomía obstétrica va desde 0,2 - 5 por cada 1000 nacidos vivos.
- HTM subtotal mas fácil que la HTM total
- en mayor número de los casos suficiente para detener sangrado.
- Menos complicaciones
- HTM total teniendo acrétismo placentario, placenta previa y lesiones uterinas segmentarías o cervicales complejas
- Mortalidad materna por HTM obstétricas va de 1 a 6%
- Requiere experiencia quirurgica
- No se debe hacer de rutina
- Evita histerectomía en el 50% de los casos,en que las medidas conservadoras fracasaron.
- Técnica más compleja
- No mas efectiva que las técnicas conservadoras.
- Requiere éxpertiz quirúrgica
- Mayor riesgo de lesión vascular ,ureteral y nerviosa.
- Se presenta en un 0,5 a 2 %
- Restos placentarios
- Infecciones
- Trastornos de la coagulación
- Malformaciones arterio-venosas
- Tratamiento:
- Depende de la causa y cuantía de sangrado
- Antibióticos
- Retractores uterinos o asociación de ambos
MANEJO QUIRÚRGICO
Suturas compresivas
AGOTADOS LOS RECURSOS
TIPO DE TRATAMIENTO QUIRÚGICO DEPENDERÁ :
- DE LA PARIDAD
- PRESENCIA DE TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
- EXPERIENCIA QUIRÚRGICA
- Primera linea en prevención de histerectomía
- Control de sangrado del lecho placentario
- Oposición de la pared anterior y posterior del útero
- Más usada es la sutura de b-lynch éxito va desde 75-91%
- Más efectivas, más fáciles y menos riesgosas que la ligadura de las hipogástricas.
MEDIDAS MECÁNICAS
- LA LIGADURA DE LAS ARTERIAS UTERINAS DURANTE lA LAPAROTOMÍA ES EL PROCEDIMIENTO A ELECCIÓN COMO PRIMERA LINEA EN LA HEMORRAGIA POST PARTO
- MEDIDA CONSERVADORA
- MAS USADA EN EL MUNDO
- REDUCE EN UN 90% EL FLUJO UTERINO
- FACIL DE REALIZAR
- EFICACIA DEL 80-96%
- BAJA MORBILIDAD
- TAPONAMIENTO UTERINO COMO PRIMERA LINEA
- SE DEBE DESCARTAR LACERACIONES DE CANAL O CUELLO UTERINO
- DESCARTAR RESTOS PLACENTARIOS
- TÉCNICA DE PACKING O DE BALONES HIDRO ESTÁTICOS.
BALON DE BAKRI O SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE:
MUCHAS GRACIAS
- FACIL INSTALACIÓN
- NO REQUIERE PERSONAL MAYORMENTE ENTRENADO
- PRACTICAMENTE INDOLORO
- NO REQUIERE ANESTESIA
- PUEDE AUMENTAR RIESGO DE INFECCIÓN
- MANTENER BAJO COBERTURA ANTIBIÓTICA
- LA HEMOSTASIA DEBERÍA ESTAR CORRECTA DE 4-6 HRS SE RECOMIENDA RETIRO DE BALON A LAS 24 HRS
- SU ÉXITO ALCANZA EL 84%
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
- MASAJE UTERINO MAS INFUSIÓN CONTINUO DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA INTRAMUSCULAR
- SEGUNDA LINEA MISOTROL 600-800MCG VIA ORAL ,SUBLINGUAL O RECTAL
- ATB PROFILÁCTICOS CLINDAMICINA-CEFTRIAXONA
- NO SE RECOMIENDA FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE
- LE EMBOLIZACIÓN ARTERIAL NO SE RECOMIENDA COMO MEDIDA DE RUTINA
CLÍNICA
TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS
HISTERECTOMÍA
- INFILTRACION HEMÁTICA
- UTERO DE COUVELIER
- UTERO INCAPAZ DE PROVOCAR RETRACCIÓN
- OXITOCINA INTRA MIOMETRIAL
- HTM PRECOZ SI FACTORES DE COAGULACIÓN ALTERADOS
PREVENCIÓN HEMORRAGIA POST PARTO
- MEDIDAS MÉDICAS FARMACOLÓGICAS
- MEDIDAS MECÁNICAS ,TAPONAMIENTO
- MEDIDAS INTERVENCIONISTAS: QUIRÚRGICAS Y NO QUIRÚRGICAS
DPPNI MODERADO
- CLASIFICACIÓN GRUPO -RH
- HEMATOCRITO SEGUNDO TRIMESTRE
- TRATAMIENTO ANEMIA FERROPRIVA
- SUPLEMENTACIÓN DE FIERRO A TODA EMBARAZADA
- DISPOSICIÓN DE BANCO DE SANGRE
- DISPONIBILIDAD DE UTERO TÓNICOS
- PROTOCOLOS DE MANEJO
- UTI-UC
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO:
- ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
- RETENCIÓN PLACENTARIA
- EXPULSIVO PROLONGADO
- ACRETISMO PLACENTARIO
- PARTO INSTRUMENTAL
- MACROSOMÍA FETAL
- SHE
- USO DE OXITOCINA
- CORIOAMNIÓNITIS CLÍNICA
DURATOCIN O CARBETOCIN
100 MCG ENDOVENOSO SE USA EN SUSTITUCIÓN A LA INFUSIÓN DE OXITOCINA EN CESÁREAS ELECTIVAS.
PREVIENE LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO.
DISMINUYE LA NECESIDAD DE USO DE OTROS UTERO TÓNICOS.
Desprendimiento de placenta normoinserta
CONDUCTAS:
REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y OXIGENACIÓN
Separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto
Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 sem
- ADMINISTRAR OXIGENO
- DOS VIAS VENOSAS PERMEABLES TEFLON 16.
- CLASIFICACIÓN GRUPO -RH Y PRUEBAS CRUZADAS.
- INFUSIÓN DE CRISTALOIDES
REPOSICION DE HEMODERIVADOS:
- PERDIDA DOCUMENTADA.
- CLÍNICA SUGERENTE
- SANGRADO ACTIVO
- HEMOGLOBINA DE 6-8 G/DL HCTO 24%.
- POR CADA 4 UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS DEBEN ADMINISTRARSE 2U DE PLASMA FRESCO CONGELADO Y 1 UNIDAD DE PLAQUETAS
- OBJETIVO MANTENER HCTO MAYOR A 21%,PLAQUETAS MAYOR A 50 MIL POR mm3, FIBRINÓGENO MAYOR A 100MG/DL
- EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
- SIGNOS VITALES
- INFUSIÓN DE CRISTALOIDES
- EXAMENES DE LABORATORIO
- BALANCE HÍDRICO
- EXAMEN DE LABORATORIO
- USO DE CRIOPRECIPITADO AUMENTO DE 5MG/DL EL FIBRINÓGENO EN PLASMA
Hemorragia Coagulopatia de consumo
Factores de riesgo para DPPNI
Grado de DPPNI
Edad gestacional
- Hospitalización
- Conducta expectante
- Vigilancia materna y fetal estricta
- Reposo en cama
- Maduración corticoidal si menor a 35 sem
- Tocolisis si dinamica uterina presente.
- Vigilar hematocrito .
- Ferroterapia
MANEJO ACTIVO DE LA 3era ETAPA
(EL ALUMBRAMIENTO)
REDUCE EL RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTO,EL MANEJO ACTIVO INCLUYE EL USO DE UTEROTONICOS, OXITOCINA O DERIVADOS COMO DURATOCIN Y ERGOMETRINA
Manejo clínico
Ingreso a alto riego de nivel terciario
- SHE
- Traumatismos abdominales
- Mujer fumadora
- Abuso de sustancias
- Descompresión uterina abrupta
- Antecedentes de DPPNI en embarazos previos
- Cordón umbilical corto.
- Malformaciones uterinas
Se debe contar con banco de sangre y UCI.
Hemorragia severa y compromiso Hemodinámico
ROTURA UTERINA
Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 sem
interrupción inmediata
Interrupción inmediata vía cesárea
¿ CÓMO DETENER HEMORRAGIA?
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LA PARED UTERINA
DEBE EVITARSE LA EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA EN CESAREAS POR AUMENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y AUMENTO DE INFECCIONES
Independiente de la edad gestacional, estado fetal
o tipo de placenta previa.
- PRIMER OBJETIVO SALVAR VIDA DE MADRE Y SECUNDARIAMENTE CONSERVAR SU FERTILIDAD
- MANEJO SISTEMÁTICO,PROTOCOLIZADO Y MULTIDISCIPLINARIO
- INFORMAR A MUJER Y FAMILIAR
- REGISTRAR EN FICHA CLÍNICA
- SEGUN ETIOLOGÍA:
- SUTURA DE LESIONES VAGINALES O UTERINAS.
- EXTRACCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS
DPPNI severo
Hemorragia leve o intermitente
Frecuencia y mortalidad
Metrorragia masiva
Descompensación hemodinámica
CID
Hipertonía uterina
Sufrimiento fetal
mayor a 25 sem
OXITOCINA
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
ANAMNESIS DIRIGIDA A PRECISAR CAUSAS
MANEJO INICIAL Y LABORATORIO
- VIA VENOSA PERMEABLE
- HOSPITALIZACIÓN EN PREPARTOS
- ESTADO HEMODINÁMICO
- CUANTÍA DE SANGRADO
- MONITORIZACIÓN FETAL
- HCTO
- GRUPO-RH -PRUEBAS CRUZADAS
- ESTUDIO DE COAGULACIÓN
- RECUENTO PLAQUETARIO
- TIEMPO PROTOMBINA
- TTPK
- FIBRINOGENO
- DIMERO-D
ULTRASONOGRAFÍA
- LOCALIZACIÓN PLACENTARIA
- VITALIDAD FETAL
- PERFIL BIOFÍSICO
- ESTIMACIÓN DE PESO FETAL
- DETERMINAR EDAD GESTACIONAL
- EVALUACIÓN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO
- LOCALIZACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Hospitalizar
- Sí sangrado negativo dar de alta 48 hrs post último episodio.
- Interrupción hacia 36-37 sem.
- Verificar maduración pulmonar.
- Resto medidas como en cuadro anterior
- 0,5 del total de partos
- Antes de las 20-24 sem hasta el 90% terminan en normoinsertas por la migración placentaria.
- Mortalidad es muy baja y está determinada por sangrado masivo con o sin cid
GUIA PERINATAL MINSAL 2015
- VIA INTRAMUSCULAR 10 UI A LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR.
- VIA PARENTERAL 20-40 UI EN 1000 ML A 150 ML/HRA
- ADMINISTRACIÓN DE BOLO ENDOVENOSO 5-10UI EN 1-2 MINUTOS.
- HALLAZGOS CLÍNICOS DE LA EXPLORACIÓN DE CANAL Y CAVIDAD UTERINA
- USO DE MARCADORES CLÍNICOS PARA CUANTIFICAR PERDIDAS.
- MONITORIZACIÓN CONTINUA DE SIGNOS VITALES Y DIURESIS
- EXÁMENES ,HEMATOCRITO ,PRUEBAS DE COAGULACIÓN ,PLAQUETAS Y FIBRINÓGENO.
Cuadro Clínico
Interrupción inmediata del embarazo por la vía mas expedita
- CARACTERÍSTICAS DE LA HEMORRAGIA
- COLOR
- DOLOR
- CONTRACCIONES UTERINAS
- TRAUMATISMOS
- HTA
- GENITORRAGIAS PREVIAS
- RESULTADO PAP
- CIRUGIAS UTERINAS
- TABAQUISMO
- USO SUSTANCIAS
- Perdida indolora de sangre fresca
- Magnitud variable
- Curso reincidente.
- Riesgo perinatal dependerá de compromiso materno y de edad gestacional que ocurre primer episodio.
FACTORES DE RIESGO
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
Placenta previa
Inserta en segmento inferior del útero
Diagnostico:
Se realiza por ecotomografia abdominal o transvaginal
- CICATRICES UTERINAS
- TRAUMAS UTERINOS
- TRABAJOS DE PARTO PROLONGADO
- KRISTELLER
- DESPROPORCION CEFALO PELVIANA
Clasificación depende de su ubicación con respecto al orificio cervical interno
OBITO FETAL POR DPPNI
- MANEJO INTERDISCIPLINARIO.
- IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE SANGRADO.
- TRATAR LAS CAUSAS DE SANGRADO.
- EQUIPAMIENTO ADECUADO.
- VALORAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS
- EVALUAR SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
- RESTAURAR VOLUMEN SANGUÍNEO
- CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXIGENO
- MEDIDAS QUE EVITEN EL AUMENTO DE LA PERDIDA SANGUÍNEA.
Placenta previa asintomática
Causas de metrorragia
CAUSAS GINECOLÓGICAS
- Obstétricas :placenta previa ,DPPNI.
- Ginecológicas
- Idiópaticas
- CERVICITIS
- EROCIONES CERVICALES
- POLIPOS ENDOCERVICALES
- CANCER CERVICOUTERINOS
- INFECCIONES VAGINALES
- VARICES VAGINALES Y O VULVARES
- CUERPOS EXTRAÑOS
- LACERACIONES VAGINALES
cesárea electiva 37 sem si es oclusiva
3 era causa de mortalidad materna en Chile
Etiología y Factores de riesgo
ERGOMETRINA O ERGONOVINA
- MUERTE FETAL DA PASO A DESPRENDIMIENTO MASIVO
- DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
- ALTERACIÓN DE PRUEBAS DE COAGULACIÓN
En placentas de inserción baja o marginales
esperar inicio espontáneo de trabajo de parto y decidir vía de parto.
0,2 MGR INTRAMUSCULAR.
SEGUNDA OPCION DESPUÉS DE OXITOCINA
EVENTOS ADVERSOS
OBLIGA A EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
CONTRAINDICADO EN HIPERTENSAS.
Sangrados
factores de riesgo:
- Cicatriz de cesárea
- Mayor de 35 años
- Multiparidad
- Antecedente de legrado uterino
- Embarazo gemelar
- Tabaquismo
- Residencia en alturas
- Miomas
Evaluación de estado general y edad gestacional
Clasificación
- LCF
- EXAMEN OBSTÉTRICO
- EXAMEN ABDOMINAL
- TONO UTERINO
- ESPECULOSCOPÍA
- NO TACTO VAGINAL
- PRECISAR EDAD GESTACIONAL
- EVALUACIÓN DE ECOGRAFÍAS PREVIAS
Momento del embarazo
600-800 MCG ORAL, SUBLINGUAL O RECTAL
Siempre alertas
HEMORRAGIAS POST PARTO
Ante parto:
- idiopáticas
- DPPNI
- placenta previa
- rotura de membranas
Intra parto:
- DPPNI
- placenta previa
- rotura uterina
- vasa previa
DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO
COMPLICACIÓN FRECUENTE DEL ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO INMEDIATO
FALLECEN 150 MIL MUJERES EN EL MUNDO POR ESTA CAUSA
DEFINICIONES
- DOLOR ABDOMINAL BRUSCO
- SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
- SANGRADO GENITAL
- SHOCK
- DETENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
- ELEVACIÓN DE PRESENTACIÓN FETAL
- PALPACIÓN DE PARTES FETALES EN PARED ABDOMINAL
- MUERTE FETAL
- OBLIGA A CESÁREA DE URGENCIA
- HEMORRAGIA PRIMARIA O PRECOZ
PRIMERAS 24 HRS POSTPARTO
DISMINUCIÓN DEL 10% DEL HCTO
- HEMORRAGIA SECUNDARIA O TARDÍA
SOBRE 24 HRS Y HASTA 6 SEMANAS