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Hemorragias ante y post parto

CUADRO CLÍNICO

  • Sangrado oscuro
  • Inicio brusco
  • Dolor abdominal
  • Polisistolía
  • Hipertono

Ultrasonografía

  • Imagen retroplacentaria ecorrefringente.
  • Heterogenea
  • Aumento de grosor placentario
  • Sin disección de las membranas ovulares

TRATAMIENTO SEGUN EDAD GESTACIONAL

  • MAYOR DE 35 -36 SEM INTERRUPCIÓN VIA INDUCCIÓN OXITÓCICA O CESÁREA SEGÚN CONDICIÓN OBSTÉTRICA.
  • ROTURA PRECOZ DE MEMBRANAS
  • ANESTESIA PERIDURAL
  • COORDINAR DINÁMICA UTERINA CON OXITÓCINA
  • MONITORIZACIÓN ESTRICTA

  • MENOR DE 35 SEM
  • MANEJO ESPECTANTE CON VIGILANCIA ESTRICTA
  • MADUREZ PULMONAR
  • MONITORIZACIÓN DE FCF Y PBF
  • DOPPLER UMBILICAL
  • AMNIOCENTESIS
  • USO DE NIFEDIPINO EN EMB MENORES DE 32 SEM
  • EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA

COMPLETA:

COMPROMISO PERITONEO VICERAL

EXTRUCIÓN DE PARTES FETALES

INCOMPLETA:

SOLO MIOMETRIO

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Histerectomía

Ligadura arterias hipogástricas

METRORRAGIA POST PARTO SECUNDARIA O TARDIA

  • Antes de coagulopatia significativa.
  • Incidencia de histerectomía obstétrica va desde 0,2 - 5 por cada 1000 nacidos vivos.
  • HTM subtotal mas fácil que la HTM total
  • en mayor número de los casos suficiente para detener sangrado.
  • Menos complicaciones
  • HTM total teniendo acrétismo placentario, placenta previa y lesiones uterinas segmentarías o cervicales complejas
  • Mortalidad materna por HTM obstétricas va de 1 a 6%
  • Requiere experiencia quirurgica
  • No se debe hacer de rutina
  • Evita histerectomía en el 50% de los casos,en que las medidas conservadoras fracasaron.
  • Técnica más compleja
  • No mas efectiva que las técnicas conservadoras.
  • Requiere éxpertiz quirúrgica
  • Mayor riesgo de lesión vascular ,ureteral y nerviosa.

  • Se presenta en un 0,5 a 2 %
  • Restos placentarios
  • Infecciones
  • Trastornos de la coagulación
  • Malformaciones arterio-venosas
  • Tratamiento:
  • Depende de la causa y cuantía de sangrado
  • Antibióticos
  • Retractores uterinos o asociación de ambos

MANEJO QUIRÚRGICO

Suturas compresivas

AGOTADOS LOS RECURSOS

TIPO DE TRATAMIENTO QUIRÚGICO DEPENDERÁ :

  • DE LA PARIDAD
  • PRESENCIA DE TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
  • EXPERIENCIA QUIRÚRGICA
  • Primera linea en prevención de histerectomía
  • Control de sangrado del lecho placentario
  • Oposición de la pared anterior y posterior del útero
  • Más usada es la sutura de b-lynch éxito va desde 75-91%
  • Más efectivas, más fáciles y menos riesgosas que la ligadura de las hipogástricas.

MEDIDAS MECÁNICAS

  • LA LIGADURA DE LAS ARTERIAS UTERINAS DURANTE lA LAPAROTOMÍA ES EL PROCEDIMIENTO A ELECCIÓN COMO PRIMERA LINEA EN LA HEMORRAGIA POST PARTO
  • MEDIDA CONSERVADORA
  • MAS USADA EN EL MUNDO
  • REDUCE EN UN 90% EL FLUJO UTERINO
  • FACIL DE REALIZAR
  • EFICACIA DEL 80-96%
  • BAJA MORBILIDAD
  • TAPONAMIENTO UTERINO COMO PRIMERA LINEA
  • SE DEBE DESCARTAR LACERACIONES DE CANAL O CUELLO UTERINO
  • DESCARTAR RESTOS PLACENTARIOS
  • TÉCNICA DE PACKING O DE BALONES HIDRO ESTÁTICOS.

BALON DE BAKRI O SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE:

MUCHAS GRACIAS

  • FACIL INSTALACIÓN
  • NO REQUIERE PERSONAL MAYORMENTE ENTRENADO
  • PRACTICAMENTE INDOLORO
  • NO REQUIERE ANESTESIA
  • PUEDE AUMENTAR RIESGO DE INFECCIÓN
  • MANTENER BAJO COBERTURA ANTIBIÓTICA
  • LA HEMOSTASIA DEBERÍA ESTAR CORRECTA DE 4-6 HRS SE RECOMIENDA RETIRO DE BALON A LAS 24 HRS
  • SU ÉXITO ALCANZA EL 84%

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

  • MASAJE UTERINO MAS INFUSIÓN CONTINUO DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA INTRAMUSCULAR
  • SEGUNDA LINEA MISOTROL 600-800MCG VIA ORAL ,SUBLINGUAL O RECTAL
  • ATB PROFILÁCTICOS CLINDAMICINA-CEFTRIAXONA
  • NO SE RECOMIENDA FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE
  • LE EMBOLIZACIÓN ARTERIAL NO SE RECOMIENDA COMO MEDIDA DE RUTINA

CLÍNICA

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

HISTERECTOMÍA

  • INFILTRACION HEMÁTICA
  • UTERO DE COUVELIER
  • UTERO INCAPAZ DE PROVOCAR RETRACCIÓN
  • OXITOCINA INTRA MIOMETRIAL
  • HTM PRECOZ SI FACTORES DE COAGULACIÓN ALTERADOS

PREVENCIÓN HEMORRAGIA POST PARTO

  • MEDIDAS MÉDICAS FARMACOLÓGICAS
  • MEDIDAS MECÁNICAS ,TAPONAMIENTO
  • MEDIDAS INTERVENCIONISTAS: QUIRÚRGICAS Y NO QUIRÚRGICAS

DPPNI MODERADO

  • CLASIFICACIÓN GRUPO -RH
  • HEMATOCRITO SEGUNDO TRIMESTRE
  • TRATAMIENTO ANEMIA FERROPRIVA
  • SUPLEMENTACIÓN DE FIERRO A TODA EMBARAZADA
  • DISPOSICIÓN DE BANCO DE SANGRE
  • DISPONIBILIDAD DE UTERO TÓNICOS
  • PROTOCOLOS DE MANEJO
  • UTI-UC

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO:

  • ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
  • RETENCIÓN PLACENTARIA
  • EXPULSIVO PROLONGADO
  • ACRETISMO PLACENTARIO
  • PARTO INSTRUMENTAL
  • MACROSOMÍA FETAL
  • SHE
  • USO DE OXITOCINA
  • CORIOAMNIÓNITIS CLÍNICA

DURATOCIN O CARBETOCIN

100 MCG ENDOVENOSO SE USA EN SUSTITUCIÓN A LA INFUSIÓN DE OXITOCINA EN CESÁREAS ELECTIVAS.

PREVIENE LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO.

DISMINUYE LA NECESIDAD DE USO DE OTROS UTERO TÓNICOS.

Desprendimiento de placenta normoinserta

CONDUCTAS:

REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y OXIGENACIÓN

Separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto

Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 sem

1-2 %

  • ADMINISTRAR OXIGENO
  • DOS VIAS VENOSAS PERMEABLES TEFLON 16.
  • CLASIFICACIÓN GRUPO -RH Y PRUEBAS CRUZADAS.
  • INFUSIÓN DE CRISTALOIDES

REPOSICION DE HEMODERIVADOS:

  • PERDIDA DOCUMENTADA.
  • CLÍNICA SUGERENTE
  • SANGRADO ACTIVO
  • HEMOGLOBINA DE 6-8 G/DL HCTO 24%.
  • POR CADA 4 UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS DEBEN ADMINISTRARSE 2U DE PLASMA FRESCO CONGELADO Y 1 UNIDAD DE PLAQUETAS
  • OBJETIVO MANTENER HCTO MAYOR A 21%,PLAQUETAS MAYOR A 50 MIL POR mm3, FIBRINÓGENO MAYOR A 100MG/DL

  • EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
  • SIGNOS VITALES
  • INFUSIÓN DE CRISTALOIDES
  • EXAMENES DE LABORATORIO
  • BALANCE HÍDRICO
  • EXAMEN DE LABORATORIO
  • USO DE CRIOPRECIPITADO AUMENTO DE 5MG/DL EL FIBRINÓGENO EN PLASMA

Mortalidad materna

Hemorragia Coagulopatia de consumo

Mortalidad perinatal

Factores de riesgo para DPPNI

Grado de DPPNI

Edad gestacional

  • Hospitalización
  • Conducta expectante
  • Vigilancia materna y fetal estricta
  • Reposo en cama
  • Maduración corticoidal si menor a 35 sem
  • Tocolisis si dinamica uterina presente.
  • Vigilar hematocrito .
  • Ferroterapia

MANEJO ACTIVO DE LA 3era ETAPA

(EL ALUMBRAMIENTO)

REDUCE EL RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTO,EL MANEJO ACTIVO INCLUYE EL USO DE UTEROTONICOS, OXITOCINA O DERIVADOS COMO DURATOCIN Y ERGOMETRINA

Manejo clínico

Ingreso a alto riego de nivel terciario

  • SHE
  • Traumatismos abdominales
  • Mujer fumadora
  • Abuso de sustancias
  • Descompresión uterina abrupta
  • Antecedentes de DPPNI en embarazos previos
  • Cordón umbilical corto.
  • Malformaciones uterinas

Se debe contar con banco de sangre y UCI.

Hemorragia severa y compromiso Hemodinámico

ROTURA UTERINA

Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 sem

interrupción inmediata

Interrupción inmediata vía cesárea

¿ CÓMO DETENER HEMORRAGIA?

SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LA PARED UTERINA

DEBE EVITARSE LA EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA EN CESAREAS POR AUMENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y AUMENTO DE INFECCIONES

Independiente de la edad gestacional, estado fetal

o tipo de placenta previa.

  • PRIMER OBJETIVO SALVAR VIDA DE MADRE Y SECUNDARIAMENTE CONSERVAR SU FERTILIDAD
  • MANEJO SISTEMÁTICO,PROTOCOLIZADO Y MULTIDISCIPLINARIO
  • INFORMAR A MUJER Y FAMILIAR
  • REGISTRAR EN FICHA CLÍNICA
  • SEGUN ETIOLOGÍA:
  • SUTURA DE LESIONES VAGINALES O UTERINAS.
  • EXTRACCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

DPPNI severo

Hemorragia leve o intermitente

Frecuencia y mortalidad

Metrorragia masiva

Descompensación hemodinámica

CID

Hipertonía uterina

Sufrimiento fetal

mayor a 25 sem

OXITOCINA

MANEJO DE LA HEMORRAGIA

ANAMNESIS DIRIGIDA A PRECISAR CAUSAS

MANEJO INICIAL Y LABORATORIO

  • VIA VENOSA PERMEABLE
  • HOSPITALIZACIÓN EN PREPARTOS
  • ESTADO HEMODINÁMICO
  • CUANTÍA DE SANGRADO
  • MONITORIZACIÓN FETAL
  • HCTO
  • GRUPO-RH -PRUEBAS CRUZADAS
  • ESTUDIO DE COAGULACIÓN
  • RECUENTO PLAQUETARIO
  • TIEMPO PROTOMBINA
  • TTPK
  • FIBRINOGENO
  • DIMERO-D

ULTRASONOGRAFÍA

  • LOCALIZACIÓN PLACENTARIA
  • VITALIDAD FETAL
  • PERFIL BIOFÍSICO
  • ESTIMACIÓN DE PESO FETAL
  • DETERMINAR EDAD GESTACIONAL
  • EVALUACIÓN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO
  • LOCALIZACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Hospitalizar
  • Sí sangrado negativo dar de alta 48 hrs post último episodio.
  • Interrupción hacia 36-37 sem.
  • Verificar maduración pulmonar.
  • Resto medidas como en cuadro anterior
  • 0,5 del total de partos
  • Antes de las 20-24 sem hasta el 90% terminan en normoinsertas por la migración placentaria.
  • Mortalidad es muy baja y está determinada por sangrado masivo con o sin cid

GUIA PERINATAL MINSAL 2015

  • VIA INTRAMUSCULAR 10 UI A LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR.
  • VIA PARENTERAL 20-40 UI EN 1000 ML A 150 ML/HRA
  • ADMINISTRACIÓN DE BOLO ENDOVENOSO 5-10UI EN 1-2 MINUTOS.

  • HALLAZGOS CLÍNICOS DE LA EXPLORACIÓN DE CANAL Y CAVIDAD UTERINA
  • USO DE MARCADORES CLÍNICOS PARA CUANTIFICAR PERDIDAS.
  • MONITORIZACIÓN CONTINUA DE SIGNOS VITALES Y DIURESIS
  • EXÁMENES ,HEMATOCRITO ,PRUEBAS DE COAGULACIÓN ,PLAQUETAS Y FIBRINÓGENO.

Cuadro Clínico

Interrupción inmediata del embarazo por la vía mas expedita

  • CARACTERÍSTICAS DE LA HEMORRAGIA
  • COLOR
  • DOLOR
  • CONTRACCIONES UTERINAS
  • TRAUMATISMOS
  • HTA
  • GENITORRAGIAS PREVIAS
  • RESULTADO PAP
  • CIRUGIAS UTERINAS
  • TABAQUISMO
  • USO SUSTANCIAS
  • Perdida indolora de sangre fresca
  • Magnitud variable
  • Curso reincidente.
  • Riesgo perinatal dependerá de compromiso materno y de edad gestacional que ocurre primer episodio.

FACTORES DE RIESGO

MANEJO DE LA HEMORRAGIA

Placenta previa

Inserta en segmento inferior del útero

Diagnostico:

Se realiza por ecotomografia abdominal o transvaginal

  • CICATRICES UTERINAS
  • TRAUMAS UTERINOS
  • TRABAJOS DE PARTO PROLONGADO
  • KRISTELLER
  • DESPROPORCION CEFALO PELVIANA

Clasificación depende de su ubicación con respecto al orificio cervical interno

OBITO FETAL POR DPPNI

  • MANEJO INTERDISCIPLINARIO.
  • IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE SANGRADO.
  • TRATAR LAS CAUSAS DE SANGRADO.
  • EQUIPAMIENTO ADECUADO.
  • VALORAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS
  • EVALUAR SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
  • RESTAURAR VOLUMEN SANGUÍNEO
  • CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXIGENO
  • MEDIDAS QUE EVITEN EL AUMENTO DE LA PERDIDA SANGUÍNEA.

Placenta previa asintomática

Causas de metrorragia

CAUSAS GINECOLÓGICAS

oclusiva total

oclusiva parcial

marginal

inserción baja

FAVORECER PARTO VAGINAL

  • Obstétricas :placenta previa ,DPPNI.
  • Ginecológicas
  • Idiópaticas
  • CERVICITIS
  • EROCIONES CERVICALES
  • POLIPOS ENDOCERVICALES
  • CANCER CERVICOUTERINOS
  • INFECCIONES VAGINALES
  • VARICES VAGINALES Y O VULVARES
  • CUERPOS EXTRAÑOS
  • LACERACIONES VAGINALES

cesárea electiva 37 sem si es oclusiva

3 era causa de mortalidad materna en Chile

Etiología y Factores de riesgo

ERGOMETRINA O ERGONOVINA

  • MUERTE FETAL DA PASO A DESPRENDIMIENTO MASIVO
  • DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
  • ALTERACIÓN DE PRUEBAS DE COAGULACIÓN

causa desconocida

En placentas de inserción baja o marginales

esperar inicio espontáneo de trabajo de parto y decidir vía de parto.

0,2 MGR INTRAMUSCULAR.

SEGUNDA OPCION DESPUÉS DE OXITOCINA

EVENTOS ADVERSOS

OBLIGA A EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA

CONTRAINDICADO EN HIPERTENSAS.

Sangrados

factores de riesgo:

  • Cicatriz de cesárea
  • Mayor de 35 años
  • Multiparidad
  • Antecedente de legrado uterino
  • Embarazo gemelar
  • Tabaquismo
  • Residencia en alturas
  • Miomas

motivo de preocupación

Evaluación de estado general y edad gestacional

Clasificación

mayor a 24 semanas

  • LCF
  • EXAMEN OBSTÉTRICO
  • EXAMEN ABDOMINAL
  • TONO UTERINO
  • ESPECULOSCOPÍA
  • NO TACTO VAGINAL
  • PRECISAR EDAD GESTACIONAL
  • EVALUACIÓN DE ECOGRAFÍAS PREVIAS

MISOPROSTOL

Momento del embarazo

sobrevida fetal

600-800 MCG ORAL, SUBLINGUAL O RECTAL

2-5 % de los embarazos

Siempre alertas

HEMORRAGIAS POST PARTO

Ante parto:

  • idiopáticas
  • DPPNI
  • placenta previa
  • rotura de membranas

Intra parto:

  • DPPNI
  • placenta previa
  • rotura uterina
  • vasa previa

DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO

COMPLICACIÓN FRECUENTE DEL ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO INMEDIATO

3% DE LOS PARTOS

FALLECEN 150 MIL MUJERES EN EL MUNDO POR ESTA CAUSA

DEFINICIONES

  • DOLOR ABDOMINAL BRUSCO
  • SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
  • SANGRADO GENITAL
  • SHOCK
  • DETENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
  • ELEVACIÓN DE PRESENTACIÓN FETAL
  • PALPACIÓN DE PARTES FETALES EN PARED ABDOMINAL
  • MUERTE FETAL
  • OBLIGA A CESÁREA DE URGENCIA

  • HEMORRAGIA PRIMARIA O PRECOZ

CESÁREA MAYOR A 1000 CC

PARTO MAYOR A 500 CC

PRIMERAS 24 HRS POSTPARTO

DISMINUCIÓN DEL 10% DEL HCTO

  • HEMORRAGIA SECUNDARIA O TARDÍA

SOBRE 24 HRS Y HASTA 6 SEMANAS

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