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TIPOS DE TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Qual seria a recomendação para o paciente?

Pacientes que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de Terapia Renal Substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis: a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal.

VANTAGENS

Mas o que é doença renal crônica (DRC) ?

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM

NUTRIÇÃO CLÍNICA

HOSPITAL INSTITUTO JOSÉ FROTA

DESCONFORTO

• O rim transplantado funciona como um rim normal;

• O paciente sente-se mais saudável;

• Há poucas restrições na dieta;

• Não há mais necessidade de diálise.

• É necessário submeter-se a uma cirurgia;

• Um doador compatível é imprescindível;

• Existe a possibilidade de o organismo rejeitar o novo rim;

• Há necessidade de usar medicamentos para o resto da vida.

Plano: Restrição proteica a cerca de 0,8 g/ prot/dia, com predominância de proteínas vegetais;

Restrição energética a 30 Kcal/Kg peso/dia; Abolição do doce e sal adicionado à manipulação de alimentos; Restrição de alimentos processados e industrializados.

A DRC é caracterizada por uma situação clínica onde ocorre uma perda lenta das funções do rim, ou seja, perdem de forma progressiva e irreversível, a sua função exócrina de filtração, reabsorção e secreção de substâncias na urina e sua função endócrina.

Clinicamente essas perdas se resumem em azotemia progressiva, isto é, acúmulo no sangue de quantidades anormais de ureia, ácido úrico, creatinina e outras eliminações nitrogenosas .

(RIELLA, 2013)

MARIA. C. R .C; Manual de Transplante Renal. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2015

TELLES. C.; BOITA. E., R.,F. IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL COM ÊNFASE NO CÁLCIO, FÓSFORO E POTÁSSIO NO TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA. Universidade Regional e Integrada do Alto Uruguai e das Missões/ Câmpus de Frederico Westphalen (URI-FW). 20 de mar de 2015

SEMINÁRIO NUTRIÇÃO NAS DOENÇAS RENAIS (IRC E IMPLANTE)

QUANDO DEVE SER FEITO O TRANSPLANTE?

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRIOCIONAL

FICAR ATENTO NESSAS CARACTERÍSTICAS

Exame físico

Edema em paciente renal

É difícil estabelecer se a retenção hídrica ocorre em virtude da depleção protéica ou da dificuldade renal ou dialítica de excretar líquidos.

GRADUANDA JESSYCA CAVALCANTE

PROSPECTORAS: LORRAYNE CORTEZ E

MARIA PINHO

HISTÓRIA

Informações progressas e atuais

– cirurgias, infecções, neuropatias, causa da doença renal, progressão, tratamento e doenças associadas

- diabetes, câncer, hipertensão, dislipidemia, HIV.

Se foi feito transplante, uso de medicamentos (anti-hipertensivo), diuréticos, quelantes de fósforo.

Em transplantes é importante os agentes imunossupressores.

Recordatório 24h ou QFA ou MAN em idosos

A sociedade canadense de transplante sugere que o transplante não deva ser feito a menos que a filtração glomerular seja menor que 20 ml/m e com sinais de declínio funcional nos últimos 6 a 12 meses. O protocolo da sociedade canadense recomenda que o transplante "preemptivo" (pré-dialítico) é o preferido e deve ser encorajado, não devendo também ser realizado com filtração glomeurular maior que 20 ml/m.

  • Anormalidades nos níveis corporais de aminoácidos;
  • Tendência a acidose metabólica;
  • Distúrbios endócrinos;
  • Risco de doença cardiovascular;
  • Presença de inflamação, infecção e anemia;
  • Alterações no metabolismo de cálcio e fósforo;
  • Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados;
  • Influências orgânicas, além de fatores sociais e psicológicos contribuem para alterações nutricionais.

RIELLA, 2013

FASES DO TRANSPLANTE DOS RINS

RIELLA, 2013

Medidas corporais

No tratamento conservador

estima a adiposidade e massa magra. Cuidado por ser superestimados devido à sobrecarga hídrica corporal.

Específicas para doença renal:

Estimativa de peso seco.

  • Pré transplante - estadiamento 5 – Receber avaliação nutricional, melhorar o prognóstico
  • Pós transplante imediato - 4 a 6 semanas – Altas doses de imunossupressores
  • Pós transplante tardio - >6 meses ou enquanto o rim transplantado (enxerto) está com suas funções fisiológicas

Exames laboratoriais

Pacientes em programas de

diálises – HD com DP, a frequência de exames

deve ser mensal.

  • Albumina sérica – hipoalbuminemia (inflamação, retenção hídrica e perdas urinárias)
  • Albumina - 4 g/dl ( menor risco de morte)
  • Ureia sérica - 15 a 45mg/dl.
  • Nos pacientes em HD sem função renal residual, as concentrações ideais de ureia sérica pré-sessão são de 150 a 200 mg/dl, e, para os em DP, são de 100 a 150 mg/dl.
  • Creatinina sérica
  • Transferrina sérica – marcador de desnutrição - níveis diminuem conforme a inflamação e infecção
  • K
  • Na
  • P
  • Hemograma
  • Perfil lipídico
  • Glicemia

O ganho máximo de peso no intervalo interdialítico deve ser de 3% do peso seco. Para calcular o ganho máximo de peso, faça a seguinte conta: multiplique o seu peso seco por 3 e divida o resultado por 100.

Exemplo: Se o seu peso seco for 60 Kg

Peso Máximo

Seu peso seco = 60 x 3 = 180

180 : 100 = 1,80

Seu ganho de peso máximo é = 1 Kg e 800g

Então, se o seu peso seco for 60 Kg, o seu ganho de peso de uma sessão de hemodiálise para outra não pode passar de 1 Kg e 800g.

  • Peso ideal em pacientes com HD é >25Kg/m2
  • BIA não é recomendável nesses pacientes, pois pode ser superestimado.

RIELLA, 2013

RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão noTransplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012

RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013

RIELLA, 2013

E A URINA DE PACIENTES HEMODIÁLICOS

TERAPIA NUTRICIONAL

DIAGNÓSTICO

Pacientes com volume urinário igual ou maior que 1.000 mL/dia, em geral, não necessitam de restrição de potássio na dieta.

Os níveis séricos de potássio e o volume urinário determinam a necessidade de restrição, e devem ser monitorados regularmente.

O volume de excreção urinária é, também, um bom guia para a recomendação da ingestão de líquidos.

A recomendação para o ganho de peso interdialítico em termos relativos (porcentagem do peso seco) considera diferenças individuais na estrutura física. O aumento de 2,0% a 4,5% do peso seco é seguro para a maioria dos pacientes.

Paciente conservador - não dialítico

Taxa de Filtração Glomerular

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011

DICA:

COMO REDUZIR O POTÁSSIO DO ALIMENTO

NUNES,E. P. Terapia antirretroviral e função renal, BJID Educação Médica Continuada, p. 82 – 90, 2018.

O cozimento em água reduz

60% do potássio das frutas e

legumes.

Portanto, deve-se proceder da

seguinte maneira:

– Descasque as frutas ou vegetais

– Coloque em uma panela com

bastante água e deixar ferver

– Escorra a água do cozimento

– Refogue como desejar

Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.

MIRA, A. R.; GARAGARZA, C.; CORREIA, F.; FONSECA, I.; RODRIGUES R.; 2017

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia.; 2011.

Porque é importante o acompanhamento nutricional nessa fase de hemodiálise na DRC?

Durante o procedimento são

perdidos nutrientes, como

aminoácidos, pequenos peptídeos, vitaminas e glicose.

Além disso, ativa o processo

inflamatório crônico que, por sua vez, eleva o catabolismo e pode afetar o apetite. Consequentemente, os pacientes em HD estão em grande risco de depleção das reservas corporais de proteína e de energia.

TERAPIA NUTRICIONAL

A Terapia Nutricional

contribui para a

prevenção e o tratamento

da retenção hídrica,

hipertensão,

hiperpotassemia e hiperfosfatemia dos

pacientes em HD.

Paciente em hemodiálise

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011

QUANTO A INGESTÃO DE LÍQUIDOS

ALIMENTOS A SEREM EVITADOS

  • Energia - Semelhante a de indivíduos saudáveis. Aumento de 2,0% a 4,5% do peso seco é seguro .
  • Macronutrientes e Micronutrientes - Dietas hiperproteicas, normocalóricas e restritas em líquido, sódio, potássio e fósforo
  • Sódio e Potássio - Individualizada
  • Cálcio 1.000 mg por dia
  • Fósforo Restrição – Max 800mg ao dia + uso de quelantes
  • Vitamina D A forma ativa (1,25-diidroxicolecalciferol ) = maior absorção do Ca
  • Vitaminas hidrosolúveis (Complexo B, ácido fólico, piridoxina, vitamina C) - suplementar
  • Ferro – paciente recebendo eritropoietina
  • Homocisteína elevada (Hiperhomocisteinemia) - B12, B6, Ácido fólico

Fósforo:

  • Carnes em geral – peixe, frango, porco, boi. Alto teor de fósforo: sardinha, frutos do mar, miúdos, lingüiça, salsicha, presunto, mortadela, salame, peito de peru
  • Leite e derivados – queijos, iogurte,
  • doce de leite, sorvete, chocolate
  • Oleaginosas – amendoim, castanha, nozes
  • e avelãs, todas com alto teor de fósforo
  • Ovos
  • Grãos – feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico,soja
  • Refrigerantes a base de cola (alto teor de fósforo)
  • Cervejas (alto teor de fósforo)
  • Alimentos industrializados
  • Carambola

Para garantir a ingestão adequada de proteína, porém controle do fósforo.

Varia de acordo com a quantidade do volume urinário.

De um modo geral, a restrição de líquidos é

500 ml somados ao seu volume urinário em 24 horas.

Se não urina, a restrição é em torno de

500 ml ao dia.

O ganho de peso entre uma diálise e outra (intervalo interdialítico) deve ser de 3 a 5% do peso seco.

Por exemplo:

O excesso de líquidos pode trazer consequências

importantes, tais como:

água no pulmão, falta de ar e aumento da pressão arterial.

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011

Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.

ALIMENTOS A SEREM EVITADOS

LEGUMES

Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.

• Abóbora

• Abobrinha

• Acelga

• Batata

• Berinjela

• Beterraba

• Brócolis

• Chuchu

• Couve-flor

• Couve-manteiga

• Espinafre

• Mandioca

• Mandioquinha

• Quiabo

• Vagem

DIAGNÓSTICO

Análises

laboratoriais

Ultrassonografia dos rins

PACIENTES EM

HEMODIÁLISE

Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.

Anemia

Creatinina

Hormônio PTH

MÉTODOS INDICADOS PARA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES EM HD PARA DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Cálcio

Fósforo

Potássio

Ureia

pH do sangue

  • HISTÓRIO GLOBAL
  • EXAME FÍSICO DETALHADO
  • MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
  • TESTES - AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA (7 PONTOS) E INDICE DE DESNUTRIÇÃO E INFLAMÇÃO

RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013

OBEJETIVO

  • Recuperar e/ou manter o estado nutricional;
  • Minimizar o catabolismo proteico;
  • Manter o equilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, de minerais e de vitaminas;
  • Melhorar o prognóstico.

FETTER. Et al.; Adaptação transcultural para o português de instrumentos de avaliação do estado nutricional de pacientes em diálise. Instituto de Nutrição. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). 26 de fev. 2014

RIELLA, 2013

MANEJO CLÍNICO

CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTÉICA (DEP) em DRC

As diretrizes sobre o transplante renal devem ser conforme as normativas e recomendações da

Portaria SAS/MS n° 666, de 17 de julho de 2012

  • Ingestão alimentar deficiente;
  • Hipercatabolismo;
  • Redução de massa muscular decorrente do sedentarismo.

Na hemodiálise a desnutrição proteico-calórico é ainda mais comum e significante a taxa de mobimortalidade.

TRANSPLANTE

Quais são as doenças que podem levar ao transplante de rim?

Hipertensão arterial, diabetes, infecções urinárias de repetição, calculose renal, de repetição, calculose renal, de repetição, calculose renal,nefrites e malformações do aparelho urinário do aparelho urinário podem levar à insuficiência renal crônica.

Essas doenças devem ser diagnosticadas e tratadas precoce e corretamente para que se evite a evolução para doença terminal dos rins.

RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão no Transplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012

CASO CLÍNICO

RAC- Relação albumina e acreatinina

IECA - Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

BRA - Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina

TFG - Taxa de filtração glomerular

Brasil, 2014.

Medicamentos

RIELLA, 2013

Avaliação/Exame objetivo:

Nefropatia membranosa com 3 anos de evolução sob ciclosporina. Pedido de observação por agravamento da proteinúria e da função.

Idade: 67 anos. Peso: 61 Kg Alt: 165 cm IMC: 22,4 kg/m2 PA: 122/76 mmHg; FC: 83 bpm

Exame laboratóriais

• Hemoglobina: 11,3 g/dL

• Creatinina: 1,71 mg/dL

• Ureia: 124 mg/dL

• Albumina: 3,2 g/Dl

• Potássio: 5,49 mmol/L

• Fósforo: 1,19 mmol/L URINA

• Proteinas: 1,26 g/L

• Creatinina urinária: 285 mg/dl

• Sedimento urinário: 2-5 eritrócitos/campo

• Simvastatina (20 mg/dia)

• Ramipril (5 mg/dia)

• Ciclosporina (50 + 50 mgdia)

• Furosemida (ajustada de acordo com o peso corporal)

RECORDATÓRIO ALIMENTAR

Paciente relata preferir alimentos

mais doces que salgados. Fala que

todos os dias toma café 3 vezes por dia com duas colheres de açucar cristal.

Se alimenta com pouca verduras e legumes,

e em relação a proteína

prefere carne vermelha

e frango.

EXAME FÍSICO

Paciente edemasiado, com

sintomas de tristeza e

depressão.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO PACIENTE

Em casos de desnutrição

A DRC é acompanhada de alterações orgânicas significativas, resultando em distúrbios do metabolismo de todos os nutrientes.

Até chegar ao transplante renal, o maior problema renal é a desnutrição, com maior dificuldade, pois a presença de fatores catabólicos distintos para cada estágio da doença.

APÓS O TRANSPLANTE

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Perda progressiva da função renal é avaliada por meio da Taxa de Filtração Glomerular TFG.

A redução progressiva da (TFG) está associada ao declínio paralelo das demais funções renais, portanto com a progressão da DRC é esperado o desenvolvimento de anemia, acidose metabólica e alterações do metabolismo mineral e ósseo.

O objetivo geral da imunossupressão é evitar a rejeição do órgão ou tecido transplantado, com aumento da sobrevida do enxerto e do paciente.

Constituem os objetivos específicos estabelecer o estado de imunossupressão, referindo-se ao tratamento utilizado no momento

do transplante, manter o estado de imunossupressão, prevenir o desenvolvimento e tratar os episódios de rejeição aguda e crônica.

INTERAÇÃO DROGA E NUTRIENTE

RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,2013

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão no Transplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012

A linha de cuidado para a DRC visa à manutenção da função renal, e quando a progressão é inexorável, a lentificação na velocidade de perda da função renal.

  • O excesso de Vitamina E = aumentam o risco de sangramento em pacientes que utilizam o anticoagulante varfarina
  • Os Antibióticos e uso de laxantes = podem diminuir a absorção das vitaminas A, D, K, B12, B6, ácido fólico e zinco
  • Anticonvulsivantes = alteram a absorção das vitaminas B6, B12, D, K
  • Diuréticos = elevam a excreção urinária de da vitamina B1 e zinco
  • Agentes redutores do colesterol: diminuem a concentração sérica das vitaminas A, D, K, B12
  • Corticosteroides = maior necessidade para as vitaminas C, D, B6, ácido fólico e zinco
  • Anti-inflamatórios = alteram os níveis de sanguíneos das vitaminas B12, C e ácido fólico

NUNES,E. P. Terapia antirretroviral e função renal, BJID Educação Médica Continuada, p. 82 – 90, 2018.

(RIELLA, 2013)

Referências

EPIDEMIOLOGIA

FISIOLOGIA DOS RINS COM SUAS PRINCIPAIS FUNÇÕES

No início da década passada, estimava-se que haveria cerca de 2 milhões de pessoas em TRS em todo o mundo em 2010, sendo que esse número tem aumentado de forma expressiva nos países em desenvolvimento.

O número total estimado de pacientes no país em 1 de julho de 2016 foi de 122.825. Este número representa um aumento de 31,5 mil pacientes nos últimos 5 anos (91.314 em 2011). Houve um aumento anual médio no número de pacientes de 6,3% nos últimos 5 anos. Metade desses pacientes encontrava-se na região Sudeste .

O néfron é a unidade funcional do rim.

  • Excreta metabólicos orgânicos
  • Participa da regulação do equilíbrio ácido e básico
  • Controla a concentração de líquidos corpóreos
  • Sintetiza hormônios e enzimas, como: Eritropoetina e 1,25 diidroxivitamina D e renina
  • Mantem a composição iônica do volume extracelular
  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão no Transplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012
  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção.Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença RenalCrônica – DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. p.:37 p.: Il
  • FETTER. Et al.; Adaptação transcultural para o português de instrumentos de avaliação do estado nutricional de pacientes em diálise. Instituto de Nutrição. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). 26 de fev. 2014
  • MARIA. C. R .C; Manual de Transplante Renal. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2015
  • MIRA, A. R.; GARAGARZA, C.; CORREIA, F.; FONSECA, I.; RODRIGUES R. Manual de Nutrição e Doença Renal. Associação Portuguesa dos Nutricionistas. Porto; mar. 2017
  • NUNES,E. P. Terapia antirretroviral e função renal, BJID Educação Médica Continuada, p. 82 – 90, 2018.
  • RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013
  • SESSO, R. C.; LOPEZ, A. A.; THOMÉ, F. S; LUGON, J. R.; MARTINS C. T.; Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2016, J Bras Nefrol 2017;39(3):261-266
  • Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional para Pacientes na Fase Não-Dialítica da Doença Renal Crônica. 11 de jul. 2011.
  • Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011
  • Sociedade Brasileira de Nefrologia. Nutrição. 2018
  • TELLES. C.; BOITA. E., R.,F. IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL COM ÊNFASE NO CÁLCIO, FÓSFORO E POTÁSSIO NO TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA. Universidade Regional e Integrada do Alto Uruguai e das Missões/ Câmpus de Frederico Westphalen (URI-FW). 20 de mar de 2015

De acordo com Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2016, publicado em maio de 2017 a prevalência de DRC no Brasil de 2013 a 2016.

Aprox. 600.000 a 1,4 milhões de néfrons em 1 rins

(RIELLA, 2013)

SESSO, R. C.; LOPEZ, A. A.; THOMÉ, F. S; LUGON, J. R.; MARTINS C. T.; Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2016, J Bras Nefrol 2017;39(3):261-266

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