TIPOS DE TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Qual seria a recomendação para o paciente?
Pacientes que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de Terapia Renal Substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis: a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal.
VANTAGENS
Mas o que é doença renal crônica (DRC) ?
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM
NUTRIÇÃO CLÍNICA
HOSPITAL INSTITUTO JOSÉ FROTA
DESCONFORTO
• O rim transplantado funciona como um rim normal;
• O paciente sente-se mais saudável;
• Há poucas restrições na dieta;
• Não há mais necessidade de diálise.
• É necessário submeter-se a uma cirurgia;
• Um doador compatível é imprescindível;
• Existe a possibilidade de o organismo rejeitar o novo rim;
• Há necessidade de usar medicamentos para o resto da vida.
Plano: Restrição proteica a cerca de 0,8 g/ prot/dia, com predominância de proteínas vegetais;
Restrição energética a 30 Kcal/Kg peso/dia; Abolição do doce e sal adicionado à manipulação de alimentos; Restrição de alimentos processados e industrializados.
A DRC é caracterizada por uma situação clínica onde ocorre uma perda lenta das funções do rim, ou seja, perdem de forma progressiva e irreversível, a sua função exócrina de filtração, reabsorção e secreção de substâncias na urina e sua função endócrina.
Clinicamente essas perdas se resumem em azotemia progressiva, isto é, acúmulo no sangue de quantidades anormais de ureia, ácido úrico, creatinina e outras eliminações nitrogenosas .
MARIA. C. R .C; Manual de Transplante Renal. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2015
TELLES. C.; BOITA. E., R.,F. IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL COM ÊNFASE NO CÁLCIO, FÓSFORO E POTÁSSIO NO TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA. Universidade Regional e Integrada do Alto Uruguai e das Missões/ Câmpus de Frederico Westphalen (URI-FW). 20 de mar de 2015
SEMINÁRIO NUTRIÇÃO NAS DOENÇAS RENAIS (IRC E IMPLANTE)
QUANDO DEVE SER FEITO O TRANSPLANTE?
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRIOCIONAL
FICAR ATENTO NESSAS CARACTERÍSTICAS
Exame físico
Edema em paciente renal
É difícil estabelecer se a retenção hídrica ocorre em virtude da depleção protéica ou da dificuldade renal ou dialítica de excretar líquidos.
GRADUANDA JESSYCA CAVALCANTE
PROSPECTORAS: LORRAYNE CORTEZ E
MARIA PINHO
HISTÓRIA
Informações progressas e atuais
– cirurgias, infecções, neuropatias, causa da doença renal, progressão, tratamento e doenças associadas
- diabetes, câncer, hipertensão, dislipidemia, HIV.
Se foi feito transplante, uso de medicamentos (anti-hipertensivo), diuréticos, quelantes de fósforo.
Em transplantes é importante os agentes imunossupressores.
Recordatório 24h ou QFA ou MAN em idosos
A sociedade canadense de transplante sugere que o transplante não deva ser feito a menos que a filtração glomerular seja menor que 20 ml/m e com sinais de declínio funcional nos últimos 6 a 12 meses. O protocolo da sociedade canadense recomenda que o transplante "preemptivo" (pré-dialítico) é o preferido e deve ser encorajado, não devendo também ser realizado com filtração glomeurular maior que 20 ml/m.
- Anormalidades nos níveis corporais de aminoácidos;
- Tendência a acidose metabólica;
- Distúrbios endócrinos;
- Risco de doença cardiovascular;
- Presença de inflamação, infecção e anemia;
- Alterações no metabolismo de cálcio e fósforo;
- Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados;
- Influências orgânicas, além de fatores sociais e psicológicos contribuem para alterações nutricionais.
FASES DO TRANSPLANTE DOS RINS
Medidas corporais
No tratamento conservador
estima a adiposidade e massa magra. Cuidado por ser superestimados devido à sobrecarga hídrica corporal.
Específicas para doença renal:
Estimativa de peso seco.
- Pré transplante - estadiamento 5 – Receber avaliação nutricional, melhorar o prognóstico
- Pós transplante imediato - 4 a 6 semanas – Altas doses de imunossupressores
- Pós transplante tardio - >6 meses ou enquanto o rim transplantado (enxerto) está com suas funções fisiológicas
Exames laboratoriais
Pacientes em programas de
diálises – HD com DP, a frequência de exames
deve ser mensal.
- Albumina sérica – hipoalbuminemia (inflamação, retenção hídrica e perdas urinárias)
- Albumina - 4 g/dl ( menor risco de morte)
- Ureia sérica - 15 a 45mg/dl.
- Nos pacientes em HD sem função renal residual, as concentrações ideais de ureia sérica pré-sessão são de 150 a 200 mg/dl, e, para os em DP, são de 100 a 150 mg/dl.
- Creatinina sérica
- Transferrina sérica – marcador de desnutrição - níveis diminuem conforme a inflamação e infecção
- K
- Na
- P
- Hemograma
- Perfil lipídico
- Glicemia
O ganho máximo de peso no intervalo interdialítico deve ser de 3% do peso seco. Para calcular o ganho máximo de peso, faça a seguinte conta: multiplique o seu peso seco por 3 e divida o resultado por 100.
Exemplo: Se o seu peso seco for 60 Kg
Peso Máximo
Seu peso seco = 60 x 3 = 180
180 : 100 = 1,80
Seu ganho de peso máximo é = 1 Kg e 800g
Então, se o seu peso seco for 60 Kg, o seu ganho de peso de uma sessão de hemodiálise para outra não pode passar de 1 Kg e 800g.
- Peso ideal em pacientes com HD é >25Kg/m2
- BIA não é recomendável nesses pacientes, pois pode ser superestimado.
RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão noTransplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012
RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013
E A URINA DE PACIENTES HEMODIÁLICOS
TERAPIA NUTRICIONAL
DIAGNÓSTICO
Pacientes com volume urinário igual ou maior que 1.000 mL/dia, em geral, não necessitam de restrição de potássio na dieta.
Os níveis séricos de potássio e o volume urinário determinam a necessidade de restrição, e devem ser monitorados regularmente.
O volume de excreção urinária é, também, um bom guia para a recomendação da ingestão de líquidos.
A recomendação para o ganho de peso interdialítico em termos relativos (porcentagem do peso seco) considera diferenças individuais na estrutura física. O aumento de 2,0% a 4,5% do peso seco é seguro para a maioria dos pacientes.
Paciente conservador - não dialítico
Taxa de Filtração Glomerular
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011
DICA:
COMO REDUZIR O POTÁSSIO DO ALIMENTO
NUNES,E. P. Terapia antirretroviral e função renal, BJID Educação Médica Continuada, p. 82 – 90, 2018.
O cozimento em água reduz
60% do potássio das frutas e
legumes.
Portanto, deve-se proceder da
seguinte maneira:
– Descasque as frutas ou vegetais
– Coloque em uma panela com
bastante água e deixar ferver
– Escorra a água do cozimento
– Refogue como desejar
Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.
MIRA, A. R.; GARAGARZA, C.; CORREIA, F.; FONSECA, I.; RODRIGUES R.; 2017
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia.; 2011.
Porque é importante o acompanhamento nutricional nessa fase de hemodiálise na DRC?
Durante o procedimento são
perdidos nutrientes, como
aminoácidos, pequenos peptídeos, vitaminas e glicose.
Além disso, ativa o processo
inflamatório crônico que, por sua vez, eleva o catabolismo e pode afetar o apetite. Consequentemente, os pacientes em HD estão em grande risco de depleção das reservas corporais de proteína e de energia.
TERAPIA NUTRICIONAL
A Terapia Nutricional
contribui para a
prevenção e o tratamento
da retenção hídrica,
hipertensão,
hiperpotassemia e hiperfosfatemia dos
pacientes em HD.
Paciente em hemodiálise
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011
QUANTO A INGESTÃO DE LÍQUIDOS
ALIMENTOS A SEREM EVITADOS
- Energia - Semelhante a de indivíduos saudáveis. Aumento de 2,0% a 4,5% do peso seco é seguro .
- Macronutrientes e Micronutrientes - Dietas hiperproteicas, normocalóricas e restritas em líquido, sódio, potássio e fósforo
- Sódio e Potássio - Individualizada
- Cálcio 1.000 mg por dia
- Fósforo Restrição – Max 800mg ao dia + uso de quelantes
- Vitamina D A forma ativa (1,25-diidroxicolecalciferol ) = maior absorção do Ca
- Vitaminas hidrosolúveis (Complexo B, ácido fólico, piridoxina, vitamina C) - suplementar
- Ferro – paciente recebendo eritropoietina
- Homocisteína elevada (Hiperhomocisteinemia) - B12, B6, Ácido fólico
Fósforo:
- Carnes em geral – peixe, frango, porco, boi. Alto teor de fósforo: sardinha, frutos do mar, miúdos, lingüiça, salsicha, presunto, mortadela, salame, peito de peru
- Leite e derivados – queijos, iogurte,
- doce de leite, sorvete, chocolate
- Oleaginosas – amendoim, castanha, nozes
- e avelãs, todas com alto teor de fósforo
- Ovos
- Grãos – feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico,soja
- Refrigerantes a base de cola (alto teor de fósforo)
- Cervejas (alto teor de fósforo)
- Alimentos industrializados
- Carambola
Para garantir a ingestão adequada de proteína, porém controle do fósforo.
Varia de acordo com a quantidade do volume urinário.
De um modo geral, a restrição de líquidos é
500 ml somados ao seu volume urinário em 24 horas.
Se não urina, a restrição é em torno de
500 ml ao dia.
O ganho de peso entre uma diálise e outra (intervalo interdialítico) deve ser de 3 a 5% do peso seco.
Por exemplo:
O excesso de líquidos pode trazer consequências
importantes, tais como:
água no pulmão, falta de ar e aumento da pressão arterial.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011
Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.
ALIMENTOS A SEREM EVITADOS
LEGUMES
Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.
• Abóbora
• Abobrinha
• Acelga
• Batata
• Berinjela
• Beterraba
• Brócolis
• Chuchu
• Couve-flor
• Couve-manteiga
• Espinafre
• Mandioca
• Mandioquinha
• Quiabo
• Vagem
DIAGNÓSTICO
Análises
laboratoriais
Ultrassonografia dos rins
PACIENTES EM
HEMODIÁLISE
Sociedade Brasileira de Nefrologia.; 2018.
Anemia
Creatinina
Hormônio PTH
MÉTODOS INDICADOS PARA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES EM HD PARA DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Cálcio
Fósforo
Potássio
Ureia
pH do sangue
- HISTÓRIO GLOBAL
- EXAME FÍSICO DETALHADO
- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
- TESTES - AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA (7 PONTOS) E INDICE DE DESNUTRIÇÃO E INFLAMÇÃO
RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013
OBEJETIVO
- Recuperar e/ou manter o estado nutricional;
- Minimizar o catabolismo proteico;
- Manter o equilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, de minerais e de vitaminas;
- Melhorar o prognóstico.
FETTER. Et al.; Adaptação transcultural para o português de instrumentos de avaliação do estado nutricional de pacientes em diálise. Instituto de Nutrição. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). 26 de fev. 2014
MANEJO CLÍNICO
CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTÉICA (DEP) em DRC
As diretrizes sobre o transplante renal devem ser conforme as normativas e recomendações da
Portaria SAS/MS n° 666, de 17 de julho de 2012
- Ingestão alimentar deficiente;
- Hipercatabolismo;
- Redução de massa muscular decorrente do sedentarismo.
Na hemodiálise a desnutrição proteico-calórico é ainda mais comum e significante a taxa de mobimortalidade.
TRANSPLANTE
Quais são as doenças que podem levar ao transplante de rim?
Hipertensão arterial, diabetes, infecções urinárias de repetição, calculose renal, de repetição, calculose renal, de repetição, calculose renal,nefrites e malformações do aparelho urinário do aparelho urinário podem levar à insuficiência renal crônica.
Essas doenças devem ser diagnosticadas e tratadas precoce e corretamente para que se evite a evolução para doença terminal dos rins.
RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão no Transplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012
CASO CLÍNICO
RAC- Relação albumina e acreatinina
IECA - Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
BRA - Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina
TFG - Taxa de filtração glomerular
Medicamentos
Avaliação/Exame objetivo:
Nefropatia membranosa com 3 anos de evolução sob ciclosporina. Pedido de observação por agravamento da proteinúria e da função.
Idade: 67 anos. Peso: 61 Kg Alt: 165 cm IMC: 22,4 kg/m2 PA: 122/76 mmHg; FC: 83 bpm
Exame laboratóriais
• Hemoglobina: 11,3 g/dL
• Creatinina: 1,71 mg/dL
• Ureia: 124 mg/dL
• Albumina: 3,2 g/Dl
• Potássio: 5,49 mmol/L
• Fósforo: 1,19 mmol/L URINA
• Proteinas: 1,26 g/L
• Creatinina urinária: 285 mg/dl
• Sedimento urinário: 2-5 eritrócitos/campo
• Simvastatina (20 mg/dia)
• Ramipril (5 mg/dia)
• Ciclosporina (50 + 50 mgdia)
• Furosemida (ajustada de acordo com o peso corporal)
RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Paciente relata preferir alimentos
mais doces que salgados. Fala que
todos os dias toma café 3 vezes por dia com duas colheres de açucar cristal.
Se alimenta com pouca verduras e legumes,
e em relação a proteína
prefere carne vermelha
e frango.
EXAME FÍSICO
Paciente edemasiado, com
sintomas de tristeza e
depressão.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO PACIENTE
Em casos de desnutrição
A DRC é acompanhada de alterações orgânicas significativas, resultando em distúrbios do metabolismo de todos os nutrientes.
Até chegar ao transplante renal, o maior problema renal é a desnutrição, com maior dificuldade, pois a presença de fatores catabólicos distintos para cada estágio da doença.
APÓS O TRANSPLANTE
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Perda progressiva da função renal é avaliada por meio da Taxa de Filtração Glomerular TFG.
A redução progressiva da (TFG) está associada ao declínio paralelo das demais funções renais, portanto com a progressão da DRC é esperado o desenvolvimento de anemia, acidose metabólica e alterações do metabolismo mineral e ósseo.
O objetivo geral da imunossupressão é evitar a rejeição do órgão ou tecido transplantado, com aumento da sobrevida do enxerto e do paciente.
Constituem os objetivos específicos estabelecer o estado de imunossupressão, referindo-se ao tratamento utilizado no momento
do transplante, manter o estado de imunossupressão, prevenir o desenvolvimento e tratar os episódios de rejeição aguda e crônica.
INTERAÇÃO DROGA E NUTRIENTE
RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,2013
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão no Transplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012
A linha de cuidado para a DRC visa à manutenção da função renal, e quando a progressão é inexorável, a lentificação na velocidade de perda da função renal.
- O excesso de Vitamina E = aumentam o risco de sangramento em pacientes que utilizam o anticoagulante varfarina
- Os Antibióticos e uso de laxantes = podem diminuir a absorção das vitaminas A, D, K, B12, B6, ácido fólico e zinco
- Anticonvulsivantes = alteram a absorção das vitaminas B6, B12, D, K
- Diuréticos = elevam a excreção urinária de da vitamina B1 e zinco
- Agentes redutores do colesterol: diminuem a concentração sérica das vitaminas A, D, K, B12
- Corticosteroides = maior necessidade para as vitaminas C, D, B6, ácido fólico e zinco
- Anti-inflamatórios = alteram os níveis de sanguíneos das vitaminas B12, C e ácido fólico
NUNES,E. P. Terapia antirretroviral e função renal, BJID Educação Médica Continuada, p. 82 – 90, 2018.
Referências
EPIDEMIOLOGIA
FISIOLOGIA DOS RINS COM SUAS PRINCIPAIS FUNÇÕES
No início da década passada, estimava-se que haveria cerca de 2 milhões de pessoas em TRS em todo o mundo em 2010, sendo que esse número tem aumentado de forma expressiva nos países em desenvolvimento.
O número total estimado de pacientes no país em 1 de julho de 2016 foi de 122.825. Este número representa um aumento de 31,5 mil pacientes nos últimos 5 anos (91.314 em 2011). Houve um aumento anual médio no número de pacientes de 6,3% nos últimos 5 anos. Metade desses pacientes encontrava-se na região Sudeste .
O néfron é a unidade funcional do rim.
- Excreta metabólicos orgânicos
- Participa da regulação do equilíbrio ácido e básico
- Controla a concentração de líquidos corpóreos
- Sintetiza hormônios e enzimas, como: Eritropoetina e 1,25 diidroxivitamina D e renina
- Mantem a composição iônica do volume extracelular
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunossupressão no Transplante Renal. PORTARIA Nº 666, DE 17 DE JULHO DE 2012
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção.Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença RenalCrônica – DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. p.:37 p.: Il
- FETTER. Et al.; Adaptação transcultural para o português de instrumentos de avaliação do estado nutricional de pacientes em diálise. Instituto de Nutrição. Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). 26 de fev. 2014
- MARIA. C. R .C; Manual de Transplante Renal. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2015
- MIRA, A. R.; GARAGARZA, C.; CORREIA, F.; FONSECA, I.; RODRIGUES R. Manual de Nutrição e Doença Renal. Associação Portuguesa dos Nutricionistas. Porto; mar. 2017
- NUNES,E. P. Terapia antirretroviral e função renal, BJID Educação Médica Continuada, p. 82 – 90, 2018.
- RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013
- SESSO, R. C.; LOPEZ, A. A.; THOMÉ, F. S; LUGON, J. R.; MARTINS C. T.; Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2016, J Bras Nefrol 2017;39(3):261-266
- Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional para Pacientes na Fase Não-Dialítica da Doença Renal Crônica. 11 de jul. 2011.
- Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretriz. Terapia Nutricional para Pacientes em Hemodiálise Crônica. 22 de agost. 2011
- Sociedade Brasileira de Nefrologia. Nutrição. 2018
- TELLES. C.; BOITA. E., R.,F. IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL COM ÊNFASE NO CÁLCIO, FÓSFORO E POTÁSSIO NO TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA. Universidade Regional e Integrada do Alto Uruguai e das Missões/ Câmpus de Frederico Westphalen (URI-FW). 20 de mar de 2015
De acordo com Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2016, publicado em maio de 2017 a prevalência de DRC no Brasil de 2013 a 2016.
Aprox. 600.000 a 1,4 milhões de néfrons em 1 rins
SESSO, R. C.; LOPEZ, A. A.; THOMÉ, F. S; LUGON, J. R.; MARTINS C. T.; Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2016, J Bras Nefrol 2017;39(3):261-266
OBRIGADA!