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CAMBIOS PSICOSOCIALES
Originada por otras enfermedades o farmacos
Estrogenos tienen efecto regulador sobre la resorcion osea
Fuerza del hueso depende de su densidad mineral osea.
Resorcion osea acelerada, mucho mas durante los primero años post menopausia
Densidad mineral osea: gramos de mineral por volumen de hueso
Actividad osteoclastica
Parametros dificiles de determinar
FRACTURAS
Concentracion serica de Ca
Estimulacion PTH: moviliza Ca incrementando la actividad de osteoclastos
Densidad mineral osea
La morbimortalidad de estas fracturas es elevada y el riesgo de morir despues de una de ellas es 2 veces mayor que los individuos sin fracturas.
Incremento Vitamina D
Estandar para definir la masa de hueso, se realiza mediante DEXA (absorciometria radiografica con doble energia) de la columna lumbar, el radio y la cadera.
*hueso esponjoso: menos denso y velocidad de remodelacion mayor.
Trastorno esqueletico que afecta la fuerza osea debido a la disminucion progresiva en la masa osea RIESGO DE FRACTURA AUMENTADO.
Frecuencia 2-6 veces mayor de RCV en pos que en pre de la misma edad
Enfermedad cardiovascular: causa global líder de muerte en mujeres
El incremento de la frecuencia de RCV se ve en la transición independiente de la edad en la que se de la menopausia
POSMENOPAUSIA:
RCV mujer = RCV hombre ( = edad)
cambios ateroscleróticos en los vasos principales. Iguales factores de riesgo para hombres y mujeres. Hay:
El RCV aumenta exponencialmente conforme empieza la menopausia y disminuyen los estrógenos
*Hay medidas profilácticas en la transición
Prevención de las enfermedades cardiovaculares
Riesgo cardiovascular
Prescripción extendida de hormonas
PREMENOPAUSICA:
RCV mujer
RCV hombre (= edad)
Cambios de estilo de vida:
Altos niveles de HDL por los ESTRÓGENOS
LÍPIDOS
Estrógenos: mantienen perfil favorable de lipoproteínas
Prevención de enfermedades cardiovasculares
Luego de la menopausia... HDL disminuye, CT aumenta
Obesidad central - FDR coronario y es un estado hormonal relativamente androgénico.
Directamente proporcional a CT, TG, LDL.
Inversamente proporcional a HDL
mediadas por
Interrelación con insulina y estrógenos
Factores que explican el aumento de peso:
Menopausia - x2 el riesgo coronario
60 años - lípidos aterógenos mayor que en los hombres
El riesgo coronario aparece con una concentración mayor de CT en la mujer que en el varón
CT >265 mg/dL - (3 veces más riesgo)
Disminución HDL - riesgo aumenta 40-50%
SUBIR DE PESO DURANTE LA MENOPAUSIA NO ES EFECTO DE LOS CAMBIOS HORMONALES SI NO QUE REFLEJA ALIMENTACIÓN, EJERCICIO, Y METABOLISMO MÁS LENTO VINCULADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Distribución de grasa
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL NO ANTICONCEPTIVA
Reduce ligeramente la velocidad con que el peso y cintura abdominal aumentan por la edad
peso -- depósito de grasa -- resistencia insulínica, diabetes mellitus, cardiopatías
Cambios dermatológicos
*durante la transición menopáusica*
Envejecimiento hormonal de la piel
Envejecimiento de la piel
Adultos mayores tienen más grasa por a pérdida de masa muscular
Degeneración intrínseca de la piel y fotoenvejecimiento
Aumento de peso
MENOPAUSIA
Cambios dentales
Epitelio bucal se atrofia por ausencia de estrógenos
reducción de la saliva y sensibilidad
Mujeres caucasicas de 50 años de edad:
Riesgo estimado a lo largo de la vida
El efecto beneficioso de los estrógenos sobre la masa ósea esquelética también se manifiesta en el hueso bucal
Osteoporosis Pérdida de hueso alveolar
Pérdida de piezas dentales
Cambios mamarios
también por...
Factores asociados
Premenopáusicas
Estrógeno y progesterona ejercen efectos proliferativo sobre las estructuras ductuales y glandulares
TABAQUISMO
Enfermedades:
Posmenopáusicas
Reducción relativa de proliferación mamaria
(por supresión hormonal)
Respiración anormal durante el sueño (SDB)
Cambios en el SNC
disminución volúmen y porcentaje de tejido denso y sustituidas por tejido adiposo
mamografía
A más edad , más probabilidad que el sueño sea más ligero con despertares fáciles por dolor, ruido o necesidades corporales
Disfunción cognitiva
Factores asociados
todos implican
SDB
Menopausia tiene pocos efectos sobre el bienestar
Falta de estrógeno
ligado a factores
Sueño deficiente
La obstrucción puede llegar a causar APNEA DEL SUEÑO
QUEJA: "dificultad para dormir y permanecer dormidas"
Sueño fragmentado
Bochornos, fatiga diurna, labilidad emocional, irritabilidad, problemas de memoria a corto plazo
Disfunción cognitiva
Transición menopáusica
Evento complejo sociocultural y hormonal
La memoria se deteriora con la edad
Síntomas psicológicos y cognitivos:
No se ha encontrado efecto directo de la concentración reducida de estrógenos sobre la memoria y el conocimiento
Estudios sugieren que algunos tipo de funciones cognitivas se deterioran más rápido después de la menopausia
Cómo se vive la experiencia depende de contexto cultural de la paciente
OCCIDENTAL: admiran belleza, juventud, fertilidad
Menopausia asociada con PÉRDIDA
Puede llevar a depresión u otros Trastornos
Tensión emocional en la transición menopáusica también por:
Concentración elevada y errática de estradiol
Las fluctuaciones hormonales al principio de la transición menopáusica causan en parte la inestabilidad afectiva
Concentración elevada de estrógenos
Aumento hormonas del estrés y sus síntomas
Los osteoclastos reabsorben matriz / los osteoblastos depositan nuevo hueso laminar.
1. Los osteoblastos que son atrapados en la matriz se convierten en osteocitos o sufren apoptosis.
2. Los osteoblastos producen las proteínas RANKL y OPG.
3. Cuando RANKL se une a RANK (receptor sobre la superficie de las células progenitoras de los osteoclastos), éste promueve el desarrollo de esas células hacia osteoclastos. Esto ocasiona resorción ósea.
4. La OPG sirve como contrapeso porque se une a RANKL para evitar que este se una con RANK y así poder evitar el desarrollo de osteoclastos. A través de este mecanismo se limita la resorción ósea.
* Durante la menopausia, con el hipoestrogenismo, la producción de RANKL está aumentada, tan aumentanda que sobrepasa las de OPG y entonces se favorece el desarrollo de osteoclastos y la resorción ósea.
Durante la menopausia aumenta la actividad osteoclástica.
LIGANDO DEL ACTIVADOR DEL RECEPTOR DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA-B (RANK)
Esta vía consta de 3 componentes principales:
Metabolismo óseo y cambios estructurales.
Remodelación ósea:
2 tipos de hueso:
- Hueso cortical (esqueleto periférico: extremidades superiores e inferiores)
- Hueso esponjoso (esqueleto axial)
La remodelación ósea involucra 2 procesos:
1. Resorción ósea
Osteoclastos
(maduran de los monocitos sanguineos)
2. Formación
ósea
Bochornos
Osteoblastos
(Fibroblastos especializados)
Incidencia:
Otros factores de riesgo:
Factores de riesgo para los síntomas vasomotores
Sofocos
Síntomas vasomotores relacionados con la termorregulación.
Menopausia quirúrgica:
Despues de una ooforectomía el riesgo de padecer bochornos es de un 90% y los síntomas son mas repentinos y pronunciados que en la menopausia natural.
NEUROTRANSMISORES
VS
Raza - Etnia:
[ ] alteradas en los neurotransmisores ---> Crean una nueva zona termorreguladora y reducen el umbral diaforético.
Estadounidenses de raza negra > Caucasicas > Asiáticas.
Noradrenalina:
- Es el principal encargado de reducir el punto termorregulador y desencadenar mecanismos para perder calor que acompaña a los bochornos
Masa corporal
Bochorno
Before
After
Algunos autores:
Más delgadas, más probabilidad de padecer bochornos.
Otros han observado lo contrario
Fisiopatología de los síntomas vasomotores
Sueño deficiente y fatiga.
Disfunción de los centros termoreguladores centrales del hipotálamo
Estrogenos:
Diaforesis nocturna
Supresión o fluctuaciones rápidas en la [ ] de estrógenos en lugar de una [ ] reducida.
NO EXISTE Correlación clara entre ambos
Se despiertan en la noche empapadas en sudor.
- Sueño deficiente
-Fatiga
- Irritabilidad
- Síntomas depresivos
- Deterioro del funcionamiento diario
Mujer con síndrome de Turner (disgenesia gonadal) que carece de [ ] normal de estrogenos, NO PADECE BOCHORNOS hasta que tiene contacto por 1era vez y luego se retiran.
Coagulación
* De 32 - 45% de las mujeres en la transición menopáusica presentan alteraciones del sueño.
* En las mujeres que presenten mayor número de síntomas vasomotores era más frecuente el sueño deficiente.
Cambios por el envejecimiento:
=
Estado de hipercoagulabilidad
- Serotonina:
En resumen:
En las [ ] de estradiol provocan
Receptores α2 adrenérgicos
y
Desencadena los mecanismos para perder calor al provocar cambios leves en la temperatura corporal
Liberación de noradrenalina y serotonina hipotalámicas
Las fluctuaciones en las [ ] de estrógenos pueden aumentar la sensibilidad del receptor hipotalámico 5HT2A a la serotonina.
La activación de ciertos receptores serotoninergicos media la perdida de calor.
* Los bochornos comienzan alrededor de 2 años antes de la FUM:
- 85% de las mujeres que los experimenta sigue padeciéndolos durante mas de 1 año.
- Entre un 25 - 50% manifestó bochornos durante 5 años después.
- 15% durante > 15 años.
* Las inyecciones de noradrenalina la temperatura central y desencadena los mecanismos para perder calor .
* Por el contrario, los fármacos que disminuyen la [ ] de noradrenalina los síntomas vasomotores.
Estrógenos modulan
Receptores adrenérgicos en varios tejidos.
Durante la menopausia:
Estrógenos
y
Receptores α2 hipotalámicos
Elevación de la noradrenalina = Síntomas vasomotores
Síntomas vasomotores
PAS
FC
Metabolismo
En otras ocasiones también se observa:
- Palpitaciones. - Ansiedad. -Irritabilidad. - Pánico.
- Despues de 5 - 9 min de iniciado bochorno, la temperatura desciende de 0,1 - 0,9
Cada bochorno tiene una duración de 1 - 5 minutos pero la temperatura de la piel a veces tarda en normalizarse unos 30 mins o más.
Se pierde calor con la Transpiracíón y Diaforesis excesiva.
CALOR + DIAFORESIS = ESCALOFRIOS
La temperatura de la piel se eleva por Vasodilatación periférica. DEDOS DE LAS MANOS Y LOS PIES
niveles de ejercicio
Tabaquismo
concentraciones de FSH y concentraciones de estradiol.
Aumento de la masa corporal.
Estado socioeconómico
Antecendente de trastorno disfórico premenstrual.
La temperatura se unos 10 -15°C
Cambios en la libido
* Oleadas de calor repentinas que se extienden por todo el cuerpo
Dispareunia y disfunción sexual
Parte superior y cara
Se le atribuye a la sequedad vaginal y atrofia de la mucosa por falta de hormonas ováricas.
Estudios demuestran que la menopausia se acompaña de un menor interés sexual. Luego haciendo ajustes según la salud física y mental, el tabaquismo y la satisfacción conyugal tienen importante relación con este problema.
- Dispareunia
- Sentimientos por la pareja.
- Estrés.
- Factores sociales
Asociación directa
Estrógenos
Aparato urogenital
Indirectamente
asociados
- Baja lubricación.
- Aumento del riesgo de vaginitis atrófica.
- disminución de la circulación con vasocongestión
Disuria.
Urgencia urinaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Uretritis.
El prolapso contribuye a la dispareunia al igual que el antecedente de una cirugía ginecológica.
Por adelgazamiento de la mucosa uretral
Cambios en la porción inferior del aparato reproductor
Valoración del paciente
- Indicadores urinarios y séricos de resorción y formación óseas:
Osteocalcina sérica, fosfatasa alcalina y propéptido carboxiterminal de procolágena I
- Péptidos con enlaces cruzados con colágena (telopéptido N y C con colágena tipo I, hidroxipirolina) y piridolina.
Formación ósea
Resorción ósea
- Exploración pélvica:
Vulva: Buscamos enrojecimiento, atrofia, cicatrices, habrá un conducto vaginal estrecho y un epitelio vaginal delgado.
Atrofia Vaginal
Pérdida de las rugosidades.
Mucosa seca y pálida.
pH > 5.0
Cambios en la porción inferior del aparato reproductor
El epitelio es friable y hay hemorragias submucosas. Debemos valorar el tono y la fuerza muscular de la pelvis y la vagina, así como la integridad de la fascia.
Disminución de glándulas sebáceas
El objetivo es mejorar lo mas posible la salud y el bienestar de la mujer durante esta etapa.
Atrofia Urogenital.
Sequedad vaginal.
Dispareunia
Retracción del prepucio del clítoris y uretra.
Fusión de labios menores.
Estrechamiento del introito.
Se deben buscar los factores de riesgo
Exploración física
Concluimos que: Existe sequedad e irritación vaginal, dispareunia y el riesgo de contraer infecciones recurrentes.
Se han identificado receptores de estrógenos en vulva, vejiga, uretra, músculos del piso pélvico, fascia endopélvica y vagina.
Hay que mencionarle a la paciente que haga ejercicio, se alimente bien, que no fume ni consuma bebidas alcohólicas.
- Datos generales: Talla, peso, BMI, PA.
- Estado cognitivo: Pruebas psicológicas si la paciente esta muy preocupada.
- Estado psicosocial: Valorar si existe depresión, ansiedad, mal funcionamiento sexual.
- Datos dermatológicos: Adelgazamiento y aparición de arrugas.
- Mamas: Tejido mamario glandular ---> tejido graso.
- Aspecto claro rosa (bajo colágeno). Tiende a sangrar por traumatismos leves y es friable.
- Pierde flexibilidad.
- pH alcalino ( > 4.5)
- Propensa a infecciones.
Diagnóstico
Síntomas Exploración física
Pruebas de laboratorio
- Índice de maduración de estrógenos:
Valorar la influencia hormonal en la mujer refiere el porcentaje de células parabasales intermedias y escamosas superficiales. Cuando se produce una desviación a la izquierda, indica un aumento de las celulas parabasales e intermedias , lo cuál denota una concentración reducida de estrógenos.
5o años + Irregularidad menstrual + bochornos y sequedad vaginal
- Concentraciones de gonadotropinas:
Concentraciones de FSH > 40mUl/ml indican insuficiencia ovárica.
- Concentraciones de estrógenos:
Pueden ser normales, elevados o reducidas.
Son reducidas o indetectables durante la menopausia y su valor es útil para valorar la respuesta al tratamiento hormonal
Transición menopáusica.
Insuficiencia ovárica < 40 años
Patológico