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CAMBIOS PSICOSOCIALES

MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

Osteoporosis secundaria:

Originada por otras enfermedades o farmacos

Osteoporosis primaria: perdida de hueso por envejecimiento y deficiencia menopausica de estrogenos.

Fisiopatologia

MENOPAUSIA

Estrogenos tienen efecto regulador sobre la resorcion osea

Fuerza del hueso depende de su densidad mineral osea.

Resorcion osea acelerada, mucho mas durante los primero años post menopausia

Secuelas

Densidad mineral osea: gramos de mineral por volumen de hueso

  • Envejecimiento
  • Falta de estrogenos

Actividad osteoclastica

Parametros dificiles de determinar

FRACTURAS

  • Velocidad de remodelacion
  • Tamaño y simetria del hueso
  • Estructura microscopica
  • Mineralizacion
  • Acumulacion de daño
  • Calidad de la matriz
  • columna vertebral
  • cadera
  • muñecas

Concentracion serica de Ca

  • Consumo insuficiente de Ca
  • Absorcion intestinal insuficiente de Ca

Diagnostico

Estimulacion PTH: moviliza Ca incrementando la actividad de osteoclastos

  • Maria Alejandra Mercado
  • Kenia Merlano
  • Andrea Quintero
  • Sylvia Ramos
  • Vanessa Robledo

Densidad mineral osea

La morbimortalidad de estas fracturas es elevada y el riesgo de morir despues de una de ellas es 2 veces mayor que los individuos sin fracturas.

Incremento Vitamina D

  • Estimulacion osteoclastos para que extraigan Ca del hueso.
  • Aumento absorcion intestinal de Ca.
  • Estimulacion reabsorcion renal de Ca.

Estandar para definir la masa de hueso, se realiza mediante DEXA (absorciometria radiografica con doble energia) de la columna lumbar, el radio y la cadera.

*hueso esponjoso: menos denso y velocidad de remodelacion mayor.

Osteopenia y osteoporosis

Factores de riego

Trastorno esqueletico que afecta la fuerza osea debido a la disminucion progresiva en la masa osea RIESGO DE FRACTURA AUMENTADO.

Prevencion

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

Riesgo Cardiovascular

Frecuencia 2-6 veces mayor de RCV en pos que en pre de la misma edad

Enfermedad cardiovascular: causa global líder de muerte en mujeres

El incremento de la frecuencia de RCV se ve en la transición independiente de la edad en la que se de la menopausia

POSMENOPAUSIA:

RCV mujer = RCV hombre ( = edad)

cambios ateroscleróticos en los vasos principales. Iguales factores de riesgo para hombres y mujeres. Hay:

  • modificables
  • no modificables

El RCV aumenta exponencialmente conforme empieza la menopausia y disminuyen los estrógenos

*Hay medidas profilácticas en la transición

Prevención de las enfermedades cardiovaculares

Riesgo cardiovascular

Prescripción extendida de hormonas

PREMENOPAUSICA:

RCV mujer

RCV hombre (= edad)

Cambios de estilo de vida:

  • Dejar de fumar
  • Actividad física de moderada intensidad (30 minutos mínimo/ día
  • Dieta saludable
  • Mantener peso apropiado
  • Mantener óptimo: TA, lípidos

Altos niveles de HDL por los ESTRÓGENOS

LÍPIDOS

Estrógenos: mantienen perfil favorable de lipoproteínas

  • CT, LDL menor en premenopausicas que en varones
  • HDL hasta 10 mg/100mL mayor en mujeres aun en la posmenopausia

Prevención de enfermedades cardiovasculares

Luego de la menopausia... HDL disminuye, CT aumenta

Obesidad central - FDR coronario y es un estado hormonal relativamente androgénico.

Directamente proporcional a CT, TG, LDL.

Inversamente proporcional a HDL

mediadas por

Interrelación con insulina y estrógenos

Factores que explican el aumento de peso:

Menopausia - x2 el riesgo coronario

60 años - lípidos aterógenos mayor que en los hombres

El riesgo coronario aparece con una concentración mayor de CT en la mujer que en el varón

CT >265 mg/dL - (3 veces más riesgo)

Disminución HDL - riesgo aumenta 40-50%

  • Genéticos
  • Neuropéptidos
  • Actividad del sistema nervioso adrenérgico

SUBIR DE PESO DURANTE LA MENOPAUSIA NO ES EFECTO DE LOS CAMBIOS HORMONALES SI NO QUE REFLEJA ALIMENTACIÓN, EJERCICIO, Y METABOLISMO MÁS LENTO VINCULADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

Distribución de grasa

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL NO ANTICONCEPTIVA

Reduce ligeramente la velocidad con que el peso y cintura abdominal aumentan por la edad

peso -- depósito de grasa -- resistencia insulínica, diabetes mellitus, cardiopatías

Cambios dermatológicos

*durante la transición menopáusica*

Envejecimiento hormonal de la piel

  • Hiperpigmentación (manchas de la edad)
  • Arrugas
  • Prurito

Envejecimiento de la piel

  • Espesor reducido por el menor contenido de colágeno

  • Disminución en la secreción de las glándulas sebáceas

  • Pérdida de la elasticidad

Adultos mayores tienen más grasa por a pérdida de masa muscular

Degeneración intrínseca de la piel y fotoenvejecimiento

Aumento de peso

MENOPAUSIA

  • "Queja"
  • Metabolismo es más lento ... las necesidades calóricas
  • Densidad mineral osea: e debe medir en toda posmenopáusica >50 años con alguno de los factores de riesgo principales o en cualquier mujer >65 años.
  • Fractura por fragilidad: una fractura previa por fragilidad aumenta el riesgo de padecer otra fractura, las cuales son más frecuentes en varones y mujeres >65 años de edad.
  • Envejecimiento: la probabilidad a 10 años de experimentar una fractura de antebrazo, húmero, columna vertebral o cadera aumenta hasta ocho veces entre los 45 y los 85 años en mujeres.
  • Grupo étnico: menopausicas caucásicas.
  • Glucocorticoides sistemicos: El tratamiento con estos farmacos durante más de dos o tres meses constituye un riesgo importante de pérdida ósea y fracturas, en especial en posmenopáusicas y varones >50 años de edad.

Cambios dentales

Epitelio bucal se atrofia por ausencia de estrógenos

reducción de la saliva y sensibilidad

  • Mal sabor de boca
  • Mayor frecuencia de caries
  • Pérdida dental

Mujeres caucasicas de 50 años de edad:

  • 17.5% fractura de cadera
  • 15.6% fractura vertebral
  • 16.0% fractura de antebrazo distal

Riesgo estimado a lo largo de la vida

El efecto beneficioso de los estrógenos sobre la masa ósea esquelética también se manifiesta en el hueso bucal

Osteoporosis Pérdida de hueso alveolar

Pérdida de piezas dentales

Cambios mamarios

también por...

Factores asociados

Premenopáusicas

Estrógeno y progesterona ejercen efectos proliferativo sobre las estructuras ductuales y glandulares

TABAQUISMO

Enfermedades:

  • Artritis
  • Síndrome del túnel del carpo
  • Neuropatías crónicas
  • Pirosis
  • Fármacos
  • Nicturia
  • Urgencias urinarias

Posmenopáusicas

Reducción relativa de proliferación mamaria

(por supresión hormonal)

Respiración anormal durante el sueño (SDB)

Cambios en el SNC

disminución volúmen y porcentaje de tejido denso y sustituidas por tejido adiposo

mamografía

A más edad , más probabilidad que el sueño sea más ligero con despertares fáciles por dolor, ruido o necesidades corporales

Disfunción cognitiva

Factores asociados

todos implican

Cambios en la termorregulación central.

  • AIT
  • Hiperlipidemia
  • Hipertensión
  • Tabaquismo
  • Consumo excesivo de alcohol
  • Género masculino

SDB

Menopausia tiene pocos efectos sobre el bienestar

Falta de estrógeno

ligado a factores

Sueño deficiente

  • forma como perciben la salud
  • síntomas psicosomáticos generales
  • síntomas respiratorios generales
  • antecedente de síntomas premenstruales
  • estrés interpersonal
  • actitud hacia el envejecimiento y la menopausia
  • Comprende diversos tipos de obstrucción faríngea
  • En mujeres asociada a:
  • mayor masa corporal
  • descenso de hormonas femeninas

La obstrucción puede llegar a causar APNEA DEL SUEÑO

QUEJA: "dificultad para dormir y permanecer dormidas"

Sueño fragmentado

Bochornos, fatiga diurna, labilidad emocional, irritabilidad, problemas de memoria a corto plazo

Disfunción cognitiva

Transición menopáusica

Evento complejo sociocultural y hormonal

La memoria se deteriora con la edad

Síntomas psicológicos y cognitivos:

  • depresión
  • cambios emocionales
  • poca concentración
  • alteraciones de la memoria
  • factores psicosociales

No se ha encontrado efecto directo de la concentración reducida de estrógenos sobre la memoria y el conocimiento

Estudios sugieren que algunos tipo de funciones cognitivas se deterioran más rápido después de la menopausia

Cómo se vive la experiencia depende de contexto cultural de la paciente

OCCIDENTAL: admiran belleza, juventud, fertilidad

Menopausia asociada con PÉRDIDA

Puede llevar a depresión u otros Trastornos

Tensión emocional en la transición menopáusica también por:

Concentración elevada y errática de estradiol

Las fluctuaciones hormonales al principio de la transición menopáusica causan en parte la inestabilidad afectiva

Concentración elevada de estrógenos

Aumento hormonas del estrés y sus síntomas

Los osteoclastos reabsorben matriz / los osteoblastos depositan nuevo hueso laminar.

1. Los osteoblastos que son atrapados en la matriz se convierten en osteocitos o sufren apoptosis.

2. Los osteoblastos producen las proteínas RANKL y OPG.

3. Cuando RANKL se une a RANK (receptor sobre la superficie de las células progenitoras de los osteoclastos), éste promueve el desarrollo de esas células hacia osteoclastos. Esto ocasiona resorción ósea.

4. La OPG sirve como contrapeso porque se une a RANKL para evitar que este se una con RANK y así poder evitar el desarrollo de osteoclastos. A través de este mecanismo se limita la resorción ósea.

* Durante la menopausia, con el hipoestrogenismo, la producción de RANKL está aumentada, tan aumentanda que sobrepasa las de OPG y entonces se favorece el desarrollo de osteoclastos y la resorción ósea.

Durante la menopausia aumenta la actividad osteoclástica.

LIGANDO DEL ACTIVADOR DEL RECEPTOR DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA-B (RANK)

Esta vía consta de 3 componentes principales:

  • RANK.
  • LIGANDO RANK. (RANKL)
  • OSTEOPROTEGERINA (OPG).

Metabolismo óseo y cambios estructurales.

Remodelación ósea:

2 tipos de hueso:

- Hueso cortical (esqueleto periférico: extremidades superiores e inferiores)

- Hueso esponjoso (esqueleto axial)

La remodelación ósea involucra 2 procesos:

1. Resorción ósea

Osteoclastos

(maduran de los monocitos sanguineos)

2. Formación

ósea

Bochornos

Osteoblastos

(Fibroblastos especializados)

Incidencia:

Otros factores de riesgo:

  • Menopausia temprana.
  • [ ] bajas de estradiol circulante.
  • Estilo de vida sedentario.
  • Tabaquismo.
  • Uso de moduladores selectivos de receptores de estrogenos (SERM)
  • Mujeres expuestas a temperaturas ambientales elevadas

Factores de riesgo para los síntomas vasomotores

Sofocos

Síntomas vasomotores relacionados con la termorregulación.

Menopausia quirúrgica:

Despues de una ooforectomía el riesgo de padecer bochornos es de un 90% y los síntomas son mas repentinos y pronunciados que en la menopausia natural.

NEUROTRANSMISORES

VS

Raza - Etnia:

[ ] alteradas en los neurotransmisores ---> Crean una nueva zona termorreguladora y reducen el umbral diaforético.

Estadounidenses de raza negra > Caucasicas > Asiáticas.

Noradrenalina:

- Es el principal encargado de reducir el punto termorregulador y desencadenar mecanismos para perder calor que acompaña a los bochornos

Masa corporal

Bochorno

Before

After

Algunos autores:

Más delgadas, más probabilidad de padecer bochornos.

Otros han observado lo contrario

Fisiopatología de los síntomas vasomotores

Sueño deficiente y fatiga.

Disfunción de los centros termoreguladores centrales del hipotálamo

Estrogenos:

Diaforesis nocturna

Supresión o fluctuaciones rápidas en la [ ] de estrógenos en lugar de una [ ] reducida.

NO EXISTE Correlación clara entre ambos

Se despiertan en la noche empapadas en sudor.

- Sueño deficiente

-Fatiga

- Irritabilidad

- Síntomas depresivos

- Deterioro del funcionamiento diario

Mujer con síndrome de Turner (disgenesia gonadal) que carece de [ ] normal de estrogenos, NO PADECE BOCHORNOS hasta que tiene contacto por 1era vez y luego se retiran.

Coagulación

* De 32 - 45% de las mujeres en la transición menopáusica presentan alteraciones del sueño.

* En las mujeres que presenten mayor número de síntomas vasomotores era más frecuente el sueño deficiente.

Cambios por el envejecimiento:

  • Fibrinógeno
  • Inhibidor 1 del activador del plasminógeno
  • Factor VII

=

Estado de hipercoagulabilidad

- Serotonina:

En resumen:

En las [ ] de estradiol provocan

Receptores α2 adrenérgicos

y

Desencadena los mecanismos para perder calor al provocar cambios leves en la temperatura corporal

Liberación de noradrenalina y serotonina hipotalámicas

Las fluctuaciones en las [ ] de estrógenos pueden aumentar la sensibilidad del receptor hipotalámico 5HT2A a la serotonina.

La activación de ciertos receptores serotoninergicos media la perdida de calor.

Definiciones

* Los bochornos comienzan alrededor de 2 años antes de la FUM:

- 85% de las mujeres que los experimenta sigue padeciéndolos durante mas de 1 año.

- Entre un 25 - 50% manifestó bochornos durante 5 años después.

- 15% durante > 15 años.

* Las inyecciones de noradrenalina la temperatura central y desencadena los mecanismos para perder calor .

* Por el contrario, los fármacos que disminuyen la [ ] de noradrenalina los síntomas vasomotores.

Estrógenos modulan

Receptores adrenérgicos en varios tejidos.

Durante la menopausia:

Estrógenos

y

Receptores α2 hipotalámicos

Elevación de la noradrenalina = Síntomas vasomotores

Síntomas vasomotores

Los bochornos están vinculados a

PAS

FC

Metabolismo

  • menopausia
  • posmenopausia
  • insuficiencia ovárica prematura
  • climaterio
  • transición menopausica

En otras ocasiones también se observa:

- Palpitaciones. - Ansiedad. -Irritabilidad. - Pánico.

- Despues de 5 - 9 min de iniciado bochorno, la temperatura desciende de 0,1 - 0,9

Cada bochorno tiene una duración de 1 - 5 minutos pero la temperatura de la piel a veces tarda en normalizarse unos 30 mins o más.

Trastornos menstruales

  • El sangrado uterino anormal es normal durante la transición menopausica
  • mayor riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial ( riesgo10%)
  • producción endogena extragonadal de estrógenos a causa de obesidad
  • buscar la causa anovulacion

cambios en concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales

la globulina transportadora de hormonas sexuales producida en el hígado disminuye provocando aumento de estrógenos y testosterona libre

cambios en las concentraciones de esteroides suprarrenales

cambios en el ovario

  • disminuye la concentración de hormonas suprarenales
  • DHEAS 74%
  • androstenediona 62%
  • pregnenolona 45%
  • el ovario contribuye a la producción durante la vida reproductiva
  • senectud ovárica atresia programada de ovocitos
  • activación regular de folículos acelerada (30-40)
  • atresia del grupo no dominante de folículos, independiente del ciclo menstrual

cambios fisiológicos

  • en la menopausia etapa +1 hay una insuficiencia ovárica
  • cesan las hormonas esteroideas ováricas
  • aumenta GnRH
  • FSH LH aumentan cuatro veces mas que en edades reproductivas
  • en posmenopausia la GnRH se convierte en un marcador confiable
  • las concentraciones de estradiol núnca se disminuyen de manera importante hasta tarde en la transición menopausica

  • las concentraciones de progesterona en la transición menopausica temprana son menores que en mujeres en edad reproductiva

  • en la transición menopausica tardia las mujeres presentan anovulacion aumentada
  • tasa acelerada de perdida

  • AMH como marcador de reserva ovárica

cambios en el eje hipotálamo -hipófisis- ovario

Se pierde calor con la Transpiracíón y Diaforesis excesiva.

CALOR + DIAFORESIS = ESCALOFRIOS

  • la transición entre ciclos ováricos y menopausia suele comenzar a finales de los 40 años y al principio de la transición menopausica
  • FSH se eleva inhibina disminuye
  • concentraciones de estrogenos elevadas
  • perimenopausicas, niveles de estradiol altos

factores contribuyentes

  • ambientales
  • genéticos
  • quirúrgicos

La temperatura de la piel se eleva por Vasodilatación periférica. DEDOS DE LAS MANOS Y LOS PIES

niveles de ejercicio

Tabaquismo

concentraciones de FSH y concentraciones de estradiol.

Aumento de la masa corporal.

Estado socioeconómico

Antecendente de trastorno disfórico premenstrual.

interrupción de la menstruación antes de los 40 años de edad y se acompaña de altos niveles de FSH

La temperatura se unos 10 -15°C

Cambios en la libido

* Oleadas de calor repentinas que se extienden por todo el cuerpo

Dispareunia y disfunción sexual

Parte superior y cara

Se le atribuye a la sequedad vaginal y atrofia de la mucosa por falta de hormonas ováricas.

Estudios demuestran que la menopausia se acompaña de un menor interés sexual. Luego haciendo ajustes según la salud física y mental, el tabaquismo y la satisfacción conyugal tienen importante relación con este problema.

- Dispareunia

- Sentimientos por la pareja.

- Estrés.

- Factores sociales

Asociación directa

Estrógenos

Aparato urogenital

Indirectamente

asociados

- Baja lubricación.

- Aumento del riesgo de vaginitis atrófica.

- disminución de la circulación con vasocongestión

Disuria.

Urgencia urinaria.

Infecciones urinarias recurrentes.

Uretritis.

El prolapso contribuye a la dispareunia al igual que el antecedente de una cirugía ginecológica.

Por adelgazamiento de la mucosa uretral

Cambios en la porción inferior del aparato reproductor

Valoración del paciente

- Indicadores urinarios y séricos de resorción y formación óseas:

Osteocalcina sérica, fosfatasa alcalina y propéptido carboxiterminal de procolágena I

- Péptidos con enlaces cruzados con colágena (telopéptido N y C con colágena tipo I, hidroxipirolina) y piridolina.

Formación ósea

Resorción ósea

- Exploración pélvica:

Vulva: Buscamos enrojecimiento, atrofia, cicatrices, habrá un conducto vaginal estrecho y un epitelio vaginal delgado.

Atrofia Vaginal

Pérdida de las rugosidades.

Mucosa seca y pálida.

pH > 5.0

Cambios en la porción inferior del aparato reproductor

El epitelio es friable y hay hemorragias submucosas. Debemos valorar el tono y la fuerza muscular de la pelvis y la vagina, así como la integridad de la fascia.

Disminución de glándulas sebáceas

El objetivo es mejorar lo mas posible la salud y el bienestar de la mujer durante esta etapa.

Atrofia Urogenital.

Sequedad vaginal.

Dispareunia

Retracción del prepucio del clítoris y uretra.

Fusión de labios menores.

Estrechamiento del introito.

Se deben buscar los factores de riesgo

Exploración física

Concluimos que: Existe sequedad e irritación vaginal, dispareunia y el riesgo de contraer infecciones recurrentes.

Se han identificado receptores de estrógenos en vulva, vejiga, uretra, músculos del piso pélvico, fascia endopélvica y vagina.

Hay que mencionarle a la paciente que haga ejercicio, se alimente bien, que no fume ni consuma bebidas alcohólicas.

- Datos generales: Talla, peso, BMI, PA.

- Estado cognitivo: Pruebas psicológicas si la paciente esta muy preocupada.

- Estado psicosocial: Valorar si existe depresión, ansiedad, mal funcionamiento sexual.

- Datos dermatológicos: Adelgazamiento y aparición de arrugas.

- Mamas: Tejido mamario glandular ---> tejido graso.

- Aspecto claro rosa (bajo colágeno). Tiende a sangrar por traumatismos leves y es friable.

- Pierde flexibilidad.

- pH alcalino ( > 4.5)

- Propensa a infecciones.

Diagnóstico

Síntomas Exploración física

Pruebas de laboratorio

- Índice de maduración de estrógenos:

Valorar la influencia hormonal en la mujer refiere el porcentaje de células parabasales intermedias y escamosas superficiales. Cuando se produce una desviación a la izquierda, indica un aumento de las celulas parabasales e intermedias , lo cuál denota una concentración reducida de estrógenos.

5o años + Irregularidad menstrual + bochornos y sequedad vaginal

- Concentraciones de gonadotropinas:

Concentraciones de FSH > 40mUl/ml indican insuficiencia ovárica.

- Concentraciones de estrógenos:

Pueden ser normales, elevados o reducidas.

Son reducidas o indetectables durante la menopausia y su valor es útil para valorar la respuesta al tratamiento hormonal

Transición menopáusica.

Insuficiencia ovárica < 40 años

Patológico

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