Sepsis

Sepsis

Seminario #3

Problemas Actuales

1. Muerte

2. Riesgo a arresto cardio-respiratorio

3. Riesgo a caídas

4. Deshidratación

5. Ulceras por presión

6. UTI

7. Diabetes

8. Fallo Renal

1. Dolor

2. Deterioro respiratorio

3. Infección

4. Alteración niveles de glucosa

5. Inflamación

6. Fiebre

7. Desbalance de fluidos y electrolitos

8. Alteración en BP

9. Patrón de eliminación alterado

10. Patrón alimenticio alterado

11. Alteración al estado mental

Problemas Potenciales

Medicamentos

Primaxin ( imipenem & cilastatin) 500mg IV q6hr

Morfina 8mg IV q4hr

Analgésico opioide antagonista

Se usa para tratar infecciones severas del tracto respiratorio inferior, la piel, el estómago, o los órganos reproductivos femeninos.

• Se utiliza para procesos dolorosos de intensidad severa; dolor postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor asociado a IAM; dispnea asociada a insuf. ventricular izda. y edema pulmonar; ansiedad ligada a cirugía.

Relación con el paciente

• El paciente tiene dx de “gunshot wound” a abdomen con perforación en el intestino delgado y colon.

Relación con el paciente

Protonix (pantoprazole) 40mg oral diario / IV diario

Inhibidor de bomba de protones

Droga anti secretora

• Tratamiento para el dolor post operatorio.

• Se usa para el tratamiento de esofagitis erosiva (daño al esófago a razón del ácido del estómago), y otras condiciones que producen excesivo ácido estomacal.

Relación con el paciente

• Prevenir acidez estomacal o reflujo (GERD) y prevenir sangrado gastrointestinal.

Lovenox (enoxaparin) 40 mg SC diario

Antitrombotico

Heparina de bajo peso molecular

• Prevención de DVT luego de cirugía de reemplazo de cadera, rodilla o cirugía abdominal.

Relación con el paciente

• Profilaxis para DVT luego de cirugía abdominal.

Acetaminofen 1000mg oral q4hr PRN

Analgésico no opioide

Antipiretico

• Indicado para temporalmente reducir la fiebre, aliviar dolores producido por la gripe común o influenza, dolor de cabeza, de garganta y musculares.

Levaquin (levoflaxacin) 750mg IV diario

Antibiotico

Fluoroquinolone

Relación con el paciente

• Si el paciente lo pide para dolor, de cabeza por ejemplo.

• Se usa para tratar infecciones bacterianas de la piel, sinus, riñones, vejiga, o próstata. Levaquin también se utiliza para tratar las infecciones bacterianas que causan la bronquitis o neumonía, y para tratar a personas que han estado expuestas al ántrax o peste.

Relación con el paciente

• Pulmones con roncos bilaterales a la auscultación. Posible infección de las vías respiratorias.

Levophed (norepinefrina bitartrate) 4mg/500ml D%W a 11ml/hr

• Restauración de BP en el control en ciertos estados de hipotensión aguda. Adjunto al tratamiento de arresto cardiaco e hipotensión profunda.

Relación con el paciente

Insulina 100 unidades/ 100ml 0.9NS a 9ml/hr

Antidiabetic

Hormona

• Hipotensión (presiones disminuidas).

• Indicado para tratar la diabetes tipo I y II.

Relación con el paciente

• Paciente presenta glucosa en 195 mg/dl.

Fentanyl Drip 1000mcg/100ml a 10ml/hr

Analgésico opioide antagonista

• Analgésico de corta duración durante anestesia y periodo inmediato posoperativo.
• Suplemento analgésico en general.

Relación con el paciente

• Dolor.

0.9NS 1000 ml (fluid challenge)

• Restablecer electrolitos

Versed (Midazolam) Drip 100mg/100ml a 10ml/hr

benzodiazepina

Relación con el paciente

• Presiones disminuidas.

• Utilizado para reducir ansiedad o anestesia antes de procedimientos médicos o cirugía.

Relación con el paciente

• Sedación, el paciente se encuentra confuso y alterado.

Medicamentos

Laboratorios

• El análisis de sangre de creatinina se utiliza para evaluar la función renal. Se ordena con frecuencia junto con una prueba de BUN (nitrógeno ureico en sangre) o como parte de un panel metabólico básico o integral (BMP o CMP), grupos de pruebas que se realizan para evaluar la función de los órganos principales del cuerpo.

Relacion con el paciente

• Si elevado, indica lesión renal aguda.

Gases Arteriales

pH- 7.31

PO2- 75 mmHg

PCO2- 31 mmHg

HCO-3- 18 mEq/L

Creatinina

• Esta prueba mide la cantidad de nitrógeno de urea en la sangre.

Relación con el paciente:

• Fallo renal. Hay dos maneras de que los riñones podrían ser afectados por sepsis. La primera es si la infección que causó la sepsis comienza en el riñón, a través de una infección renal o una infección de la vejiga que se ha extendido a los riñones. El segundo es si la cascada de eventos de sepsis causa el daño renal. En la sepsis y el shock séptico, la presión arterial cae peligrosamente baja, lo que afecta la forma como fluye la sangre a través de su cuerpo. Debido a que la sangre no puede fluir tan rápido como debería, no puede entregar los nutrientes que necesitan los tejidos y órganos del cuerpo. Al mismo tiempo, la sangre comienza a coagularse dentro de los vasos sanguíneos (llamados coagulación intravascular diseminada, o DIC), lo que frena el flujo de sangre aún más. La presión arterial baja y DIC tanto contribuyen a un fallo de los riñones. (Sepsis Alliance, 2015)

BUN

• Para determinar el nivel de glucosa en sangre se encuentra dentro de un rango saludable; para detectar y diagnosticar la diabetes.

Relacion con el paciente:

• Es un signo temprano de la sepsis.

• Para detectar altos niveles de lactato en la sangre, que pueden ser un indicio de falta de oxígeno (hipoxia) o la presencia de otras condiciones que causan el exceso de producción o compensación insuficiente de lactato de la sangre.

Relación con el paciente:

• Los niveles de lactato se pueden pedir a intervalos para ayudar a monitorear la hipoxia y la respuesta al tratamiento en una persona que está siendo tratado por una condición aguda, como la sepsis, shock o un ataque al corazón o una enfermedad crónica, como la insuficiencia cardíaca congestiva grave.

Ordenes médicas (traslado al ICU)

Lactato

Glucosa

• Se utiliza para detectar concentraciones que son demasiado altos (hiperpotasemia) o muy bajo (hipopotasemia). que la prueba de potasio puede ser ordenado a intervalos regulares para vigilar los efectos de las drogas que pueden causar que los riñones pierden potasio, particularmente diuréticos. El monitoreo también se puede hacer si alguien tiene una condición o enfermedad, como insuficiencia renal aguda o crónica, que puede estar asociada con los niveles de potasio anormales. También indica las infecciones.

Relación con el paciente:

• Si alterados, deshidratacion, infeccion, fallo renal.

• Pruebas de sodio en la sangre se utiliza para detectar concentraciones anormales de sodio, denominado hiponatremia (baja en sodio) y la hipernatremia (alta de sodio). El médico puede ordenar este examen, junto con otros electrolitos, para identificar a un desequilibrio electrolítico.

Relacion con el paciente:

• Un bajo nivel de sodio en la sangre es por lo general debido a la pérdida de exceso de sodio, el exceso de la ingesta de agua o la retención, o la acumulación de líquido en exceso en el cuerpo (edema).

Potasio

Sodio

Para determinar la proporción de la sangre que se compone de las células rojas de la sangre (glóbulos rojos) con el fin de detectar, diagnosticar o monitorear las condiciones que afectan a los glóbulos rojos.

Relación con el paciente:

• Si están alterados, enfermedades inflamatorias crónicas o condiciones.

• Pruebas de cloruro de sangre a menudo se ordenó, junto con otros electrolitos, como parte de una física regular para la detección de una variedad de condiciones. Estas pruebas también se pueden pedir para ayudar a diagnosticar la causa de los signos y síntomas tales como vómitos prolongados, diarrea, debilidad y dificultad respiratoria.

Relacion con el paciente:

• Desbalance de electrolitos.

Cloruro

Hematocritos

Hemoglobina

Para evaluar el contenido de hemoglobina de la sangre como parte de un chequeo general de salud; para detectar y ayudar a diagnosticar las condiciones que afectan a los glóbulos rojos.

Relacion con el paciente:

• Un estudio realizado por Hebert y sus colegas en pacientes críticamente enfermos demostró que el mantenimiento de hemoglobina entre 7 y 9 mg / dL y la transfusión sólo cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 mg / dl no está asociado con un resultado peor que el mantenimiento de la hemoglobina por encima de 10 g / dL. Los datos sugieren el uso temprano de transfusiones en la fase aguda de la sepsis, seguida por una estrategia conservadora vez se hayan alcanzado las demandas de oxígeno del tejido. (Steven P. LaRosa, 2010).

• Para detectar o diagnosticar una variedad de condiciones que pueden afectar a las células blancas de la sangre tal como una infección, inflamación o una enfermedad que afecta a la producción o la supervivencia de glóbulos blancos.

Relación con el paciente:

• Infección, La leucocitosis o leucopenia, endotoxemia pueden causar leucopenia temprana.

WBC

• 0.9 NS a 100ml/hr – Se ordena para recompensar los líquidos perdidos durante la cirugía a la que estuvo expuesto

• NPO – Se ordena ya que está recibiendo la alimentación directo a su estómago y la cirugía a la que fue sometido requiere que no se administre alimentos vía oral.

• Radiografía de pecho- se utilizan para mostrar los cambios pulmonares presentes, y en el perfil se menciona “pulmones roncos bilaterales a la auscultación” .

• Monitoreo de CVP- contracción ventricular prematura, monitoreo de posible arritmia cardiaca.

• Dextrostix – el monitoreo es necesario para evaluar el funcionamiento del páncreas en la fragmentación de la glucosa en el flujo sanguíneo

Placa de pecho (CRX)

Radiografía de tórax para buscar la neumonía.

Relación con el paciente:

• Pulmonía

• S/V cada 1 hr –Se mantiene cada hora el monitoreo ya que el paciente puede presentar cambios en presión arterial, temperatura, el ritmo cardiaco y su frecuencia respiratoria.

• Inserción de catéter urinario e I & O cada 1 hr- Se ordena para mantener un monitoreo de constante de los líquidos que se le encuentran administrando al paciente.

• Insertar tubo nasogástrico- Una sonda nasogástrica (sonda NG) es un tubo especial que lleva alimento y medicamento hasta el estómago a través de la nariz.

• Tomar Pt, PTT – Se evalúa tiempo de coagulación de la sangre ya que salió de una cirugía y hubo pérdida de sangre.

Monitor cardíaco y oximetría de pulso continuo – Se ordenó para mantener en vigilancia la frecuencia cardiaca, la amplitud del pulso, las respiraciones y la saturación de la hemoglobina arterial.

Fisiopatología

La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica a una infección documentada o sospechada.

Teorías

El shock séptico es la presencia de sepsis con hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos adecuada, junto con la perfusión tisular inadecuada que resulta en hipoxia tisular. Los principales organismos que causan sepsis son las bacterias gram-negativas y gram-positivas. Los parásitos, hongos y virus también pueden causar sepsis y shock séptico.

Afiliación: AFECTADA

• La amistad se verá reducida por el historial del paciente de haber estado recluido en una facilidad correccional y la herida de bala en el abdomen, los procesos de interacción familiar con su hijo se han visto afectada por lo mismo además de ser dependiente de los padres viviendo en la casa de los mismos pueden causar incomodidad y una carga para los mismos y la intimidad sexual se verá afectada debido a su actual estadía en el hospital.

Reconocimiento: AFECTADA

• Larrauri, E. & Jacobs, J. en el 2011 nos dicen que el éxito de una persona con antecedentes penales debido a reclusión en una facilidad correccional se verá afectado debido a la reducción de oportunidades de empleo. El respeto se verá afectado por la misma razón al igual que la confianza y el autorreconocmiento se verá afectado si el mismo no realiza un cambio de conducta.

Autorrealización: AFECTADA

• No será alcanzada si las necesidades inferiores no son satisfechas.

Jerarquía de las Necesidades Humanas de Abraham Maslow (1943):

Fisiológicas: AFECTADA

• La respiración se ve afectada debido la presencia de roncos bronquiales, R= 28 resp. / min evolución a R= 34 resp. / min, ventury mask y el progreso del deterioro respiratorio por lo que el MD practica una intubación orotraqueal y ventilación mecánica (AC), la alimentación se verá afectada debido a la intubación y la orden medica de NPO por lo que se tendrá que incurrir en otros métodos de alimentación, el patrón de descanso se verá afectado debido a las dificultad respiratoria, procedimientos médicos y traslado de unidades de cuidado en el hospital, el sexo se verá afectado debido a los procedimientos quirúrgicos recientes y estadía en el hospital, la homeostasis se verá afectada por la presencia de pirexia T= 38.9 Cº evolucionando a T= 39.3 Cº, además del desbalance de fluidos y electrolitos.

Teoría Moral de Lawrence Kohlberg (1969)

El paciente se encuentra en el primer nivel conocido como el Moral Preconvencional en la etapa dos donde la idea de recibir lo deseado sobre pasa el miedo al castigo, por lo que se opta por el deseo.

Esto evidenciado por su ingreso a la cárcel el año pasado ignorando su obligación de sostener económicamente a su hijo de 5 años y por su actual ingreso al hospital con una herida de bala.

Seguridad: AFECTADA

• La seguridad física se encuentra afectada debido al proceso infeccioso, procedimientos quirúrgicos recientes y herida de bala en abdomen con perforación de intestino delgado y colon derecho, la seguridad de empleo está afectada pues el paciente es desempleado desde hace seis meses, la seguridad de recursos se encuentra afectada debido a que el paciente vive con sus padres por lo que no posee un hogar propio, la seguridad familiar se encuentra afectada ya que el paciente no cumple con sus responsabilidades de manutención de su hijo de 5años y el pasado año se encontraba en la cárcel por lo que los procesos de interacción familiar se afectaron, su seguridad de salud se encuentra afectada ya que su historial presenta desempleo, no posee hogar propio y el haber estado recluido en una facilidad de correccional reducen el acceso a servicios de salud y planes médicos debido a la falta de empleo para cubrir los gastos esto debido a la discriminación que ocurre en personas que han sido recluidos en facilidades correccionales (Larrauri, E. & Jacobs, J., 2011).

... Continuación

• Cuando un microorganismo entra en el cuerpo, la respuesta inmune normal o respuesta inflamatoria se inician.
• La inflamación y la coagulación aumentan, y la fibrinólisis disminuye. Las endotoxinas de la pared celular del microorganismo estimulan la liberación de citoquinas, incluyendo el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-1), y otros mediadores proinflamatorios que actúan a través de mediadores secundarios tales como el factor activo de plaquetas, Factor, IL-6 e IL-8. La liberación del factor de activación de plaquetas provoca la formación de microtrombos y obstrucción de la microvasculatura.
• Los efectos combinados de los mediadores provocan daños en el endotelio, vasodilatación, aumento en la permeabilidad capilar, y la agregación plaquetaria y de neutrofilos y la adhesión al endotelio.

• El shock séptico tiene tres principales efectos fisiopatológicos: vasodilatación, la mala distribución del flujo de sangre, y la depresión miocárdica.
• El flujo sanguíneo en la microcirculación se reduce, causando pobre transporte de oxígeno y la hipoxia tisular.
• La combinación de TNF y IL-1 se cree que tiene un papel en la sepsis inducida por disfunción del miocardio.
• El ejection fraction es disminuido durante los primeros días después de la lesión inicial. Debido a que el ejection fraction esta disminuido, los ventrículos se dilatan para mantener el volumen sistólico.
• Además de la disfunción cardiovascular que acompaña la sepsis, la insuficiencia respiratoria también es común. El paciente inicia con hiperventilación como un mecanismo de compensación, resultando en alcalosis respiratoria.
• Una vez que el paciente ya no puede compensar, se desarrolla la acidosis respiratoria.
• La insuficiencia respiratoria se desarrolla en 85% de los pacientes con sepsis, y 40% desarrollan síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA).

• Estos pacientes necesitan ser intubado y ventilado mecánicamente. Otros signos clínicos de shock séptico incluyen alteración en el estado neurológico; disminución del gasto urinario; y disfunción gastrointestinal, tales como sangrado gastrointestinal e íleo paralítico.

Teoría del Desarrollo Psicosocial de Erik Erikson (1963):

El paciente tiene 24 años de edad por lo que se encuentra en la etapa de desarrollo psicosocial de:

Intimidad vs. Aislamiento 21 - 40 años

En esta etapa el adulto ya tiene definida su identidad, por lo que puede formar relaciones con otros adultos sin tener miedo de perder su propia identidad. El aislamiento consistiría en tener miedo de establecer dichas relaciones o por el contrario no comprometerse con ninguna cayendo así en la promiscuidad.

El paciente no cumple con esta etapa cayendo así en aislamiento ya que el mismo ha estado preso por no cumplir con la responsabilidad de manutención de su hijo, desempleado, vive con sus padres y fue ingresado por una herida de bala a la sala de trauma intermedio en el hospital. Por lo que se observa la dificultad del mismo por establecer relaciones y su compromiso con ellas.

Introducción

Francisco Martínez de 24 años de edad, peso 195 lbs. y estatura de 5’ 9” se encuentra hospitalizado en la Unidad de Trauma Intermedio con Dx de “Gunshot Wound” (GSW) a abdomen con perforación de intestino delgado y colon derecho. Fue intervenido quirúrgicamente hace cinco días S/P (procedimiento quirúrgico) resección de intestino delgado y hemicolectomía lado derecho. El pasado año estuvo preso por no pagar la pensión a su hijo de 5 años. Hace seis meses está desempleado y vive con sus papás. Estaba recibiendo Primaxin 500 mg intravenoso cada 6 hr, Morfina 8 mg IV cada 4 hr, Protonix 40 mg oral diario, Lovenox 40 mg subcutáneo diario. Dieta regular. Paciente se encuentra con el estado mental alterado (confuso y agitado), pulmones con roncos bilaterales a la auscultación, signos vitales: T- 38.9o C, P- 118/min, R- 28/min, B/P- 105/70 mmHg. Se le ordenaron: placa de pecho y laboratorios (CBC, electrolitos y gases arteriales, cultivos de sangre x 2 y cultivo de esputo).

Resultados:

 Placa de pecho (CRX)- reveló infiltrados lo cual sugiere pulmonía

 WBC- 17,000mm³

 Hgb- 12.8 mg/dl

 Hct- 38%

 Cl-

- 97 mEq/L

 K- 3.6 mEq/L

 Na- 150 mEq/L

 Glucosa- 180 mg/dl

 Lactato- 4.3 mm/L

 BUN- 45 mg/dl

 Creatinina- 1.5 mg/dl

Gases arteriales:

 pH- 7.31

 PO2- 75 mmHg

 PCO2- 31 mmHg

 HCO- 3- 18 mEq/L

Se le coloca un “ventury mask” a 50% de O2. Se ordena transferir a la Unidad de Intensivo

de Trauma.

Órdenes de traslado al ICU:

 S/V cada 1 hr

 Inserción de catéter urinario e I & O cada 1 hr

 Insertar TNG

 Tomar PT, PTT

 Monitor cardíaco y oximetría de pulso continuo

 0.9 NS a 100ml/hr

 NPO

 Primaxin 500 mg intravenoso cada 6 hr

 Levaquin 750 mg intravenoso cada día

 Lovenox 40 mg subcutáneo diario

 Protonix 40 mg intravenoso diario

 Acetaminofen 1000 mg oral cada 4 hr PRN

Una hora más tarde es admitido al intensivo y el cirujano le inserta una línea arterial y un catéter central por la subclavia derecha y ordena monitorear CVP cada 4 hr. Se le ordenó placa de pecho la cual reveló que la línea central estaba localizada correctamente. Treinta minutos más tarde sus signos vitales son T- 39.3o C, P- 125/min, R- 34/min, B/P- 89/55 mm Hg, U/O (urinary output)- 30ml/hr, CVP- 8 mmHg, SpO2- 86%. Paciente continúa deteriorando respiratoriamente. El MD decide intubar vía orotraqueal al paciente, y ordena ventilación mecánica en modo “assist control” (AC) con los siguientes parámetros FIO2- 60%, rate- 12, VT- 570 ml, PEEP- +5. Se le ordenó además administrar un “fluid challenge” de 0.9NS 1000 ml. Continúa con presiones disminuídas, se le administra otro “fluid challenge” de 0.9NS 1000 ml. Signos vitales P- 118/min, R- 20/min, B/P- 88/58 mm Hg, CVP- 12 mmHg, SpO2- 90%, dextrostix 195 mg/dl

Se le ordena lo siguiente:

 Levophed 4 mg/ 500 ml D5W a 11 ml/hr

 Insulina 100 Unidades/100ml 0.9NS a 9 ml/hr

 Dextrostix cada 1 hr

 Fentanyl Drip 1,000mcg/100ml a 10ml/hr

 Versed Drip 100mg/100ml a 10ml/hr