53
FISIOLOGIA
CEREBRAL
FSC
CBF
FSC = PPC/RVC
ml/100gr/min
PPC = PAM-PIC
mmHg
FSC
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
NORMAL 50-65 ml /100 gramos de tejido cerebral x minuto
ISQUEMIA < 20 ml/100gr/min
MUERTE < 10 ml/100gr/min
PPC
PPC ( normal 60-100 mmHg )
Presiòn de Perfusiòn Cerebral
PPC = PAM - PIC = Presiòn Arterial Media - Presiòn Intracraneal
A mayor PAM, mayor PPC, puede llegar a la hiperperfusiòn
A mayor PIC, menor PPC, puede llevar al colapso vascular
RVC
Resistencia Vascular Cerebral
Vasodilatación: Reduce resistencia, aumenta la PIC
Autorregulación, fiebre, fármacos, apnea-hipercapnia
Vasoconstricción: Aumenta resistencia, reduce la PIC
Autorregulación, frio, fármacos, hiperventilaciòn-hipocapnia
PAM = (TAS+2 TAD )/3
PRESION ARTERIAL MEDIA
PAM
TA SISTOLICA + 2TA DIASTOLICAS / 3
EJEMPLOS:
80/50 80 + 50X2 = 180/3 = PAM 60 mmHg
120/60 120 + 60X2 = 240/3 = PAM 80 mmHg
180/100 180 + 100X2 = 390/3 = PAM 130 mmHg
PIC 5-20 mmHg x 1.3 mmH2O
PRESION INTRACRANEAL
PIC
- COMPONENTE ENCEFALICO
ENCEFALO, TUMOR, ABCESO, EDEMA
- COMPONENTE SANGUINEO
IA, IV, HEMATOMAS
- COMPONENTE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
PRODUCCION, ABSORCION, OBSTRUCCION
LCR
Líquido Cefalorraquideo
LCR
CSF
Volumen
Volumen
VOLUMEN CEREBROESPINAL TOTAL ADULTO 1600 - 1700 ml
LCR 10% DEL VOLUMEN INTRACRANEAL
LCR 50-70 ml EN LACTANTES 75-270 ml EN ADULTOS
25% VENTRICULAR, ESPINAL 20-50%, SUBARACNOIDEO 20-50%
SE REDUCE 10-28% X HIPERVENTILACION O PRESION ABDOMINAL
REDUCE EL PESO CEREBRAL DE 1,400 GRAMOS A 50 GRAMOS
Producción
Producciòn
del LCR
Plexos coroideos 70-90%, 10-30 % del intersticio y epéndimo
Gradiente pulsatil rostro-caudal
Tasa : 0.35 -0.40 ml/min = 20 ml/hr = 500-650 ml/día
Reposiciòn total 4 veces x día ò cada 5-7 horas
Reabsorción
Reabsorción del LCR
Vellosidades aracnoideas
Válvulas presión dependientes
A mayor presión venosa yugular menor reabsorción
Obstrucciòn
Obstrucción del LCR
Puede ocurrir entre:
- Ventrículos laterales y 3er ventrículo
agujero de Monro
- Entre 3er y 4to ventrículo
acueducto de Silvio
- Entre 4to ventrículo y espacio subarcnoideo
agujeros de Lushka y Magendie
- A nivel aracnoideo x inflamación-infecciòn o neoplasia
Punción de LCR
https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/lumbar-puncture
Punción
- Transfontanelar
- Cisternal
- Lumbar
Derivación de LCR
Ventriculostomía
Derivaciòn Ventrículo-atrial
Derivación Ventriculo-peritoneal
Derivación ependimo-subaracnoidea
Derivación
BARRERRA
HEMATOENCEFALICA
BHE
BBB
INTACTA
PERMEABLE
1 REPERFUSION
2 HIPERPERFUSION
3 INFLAMACION
4 TUMORACION
1
Reperfusión
- Espontanea post-isquemia ( tombosis o embolismo )
- Inducida x trombolisis o trombectomía mecánica
- Post-descompresión
2
Hiperperfusión
- Por Hipertensión arterial
- Por exceso de vasodilatación
3
INFLAMACION
VASCULITIS
MENINGITIS
ENCEFALITIS
Tumoración
- Suelen generar edema vasogénico
- Afecta la sustancia blanca > gris
- Responde a manejo con Esteroides
4
EDEMA
TX
BRAIN
EDEMA CEREBRAL
CITOTOXICO
- EDEMA CELULAR
- X HIPOXIA, TOXICOS, HIPONATREMIA
- SUSTANCIA GRIS > BLANCA
VASOGENICO
- X PERDIDA DE BHE (BBB)
- SUSTANCIA BLANCA > GRIS
- EN HAS, GRANDES ALTURAS
INTERSTICIAL
- TRANSEPENDIMARIO
- EN MENINGITIS O ARACNOIDITIS
Medidas Generales
Medidas
Generales
- Monitoreo en UTI
- Posiciòn semifowler 15-30º
- Hiperventilaciòn hasta PCO2 ( 29-34 )
- Control de la Hipertermia >37.5 C
- la Hipotermia es util pero riesgosa
- Balance de lìquidos ligeramente positivo
- Soluciones cristaloides o coloides hipertónicas
- Mantener PPC > 70 mm Hg
- EVITAR SOLUCIONES HIPOTONICAS EJ. Glucosado 5%
- Evitar hiperglucemia > 150 mg/dl
DIURETIC
OSMOTIC
DIURETICOS Y OSMOTICOS
MANITOL
Bolo 1.0 g/kg, seguido de 50 g c/ 2–3 hours x 2 días
META: Osmolaridad plasmática 300–310 mOsm/L
Manteniendo normovolemia
Puede combinarse con FUROSEMIDA 0.7 mg/kg
GLYCEROL
VO O SNG 30 ml C/4–6 hr
IV 50g en 500 ml SS 2.5% p/24 hrs (0.5–1.0 g/kg)
ESTEROIDES
ESTEROIDES
- Disminuyen la permeabilidad capiliar de la BHE
- Utiles en edema vasogènico o edema tumoral, terapia adjunta en meningitis bacteriana o tuberculosa
- DEXAMETASONA 4-6 mg c/4-6 hrs
- Con monitoreo de glucemia
- NO ESTAN INDICADOS EN EDEMA CITOTOXICO X EVC, excepto cuando la causa es Vasculitis
CO2
CO2 HIPOCAPNIA X HIPERVENTILACION
- Util como medida inicial < 24 hrs
- Meta PCO2 29-35 mmHg
- Esto causa vasoconstricciòn y reduce el volumen sanguineo intracraneal.
- Requiere monitoreo gasométrico estricto
- NUNCA < 25 X riesgo de vasoconstrucción severa, hipoperfusiòn, e isquemia.
Otros Agentes
- Antagonistas del receptor NMDA de Glutamato mejoran microcirculación y metabolismo.
- Trometamol mejora la acidosis.
- Qx: Craniectomía uni o bilateral, supra o infratentorial
- Indometacina; Barbituricos, Propofol, Procaina