2
กรณีศึกษาที่ 2 การพยาบาลเด็กโรคระบบประสาทที่มีภาวะแทรกซ้อน
การซักประวัติ
การซักประวัติ
เด็กชายอายุ 1 ปี 6 เดือน น้ำหนัก 8.5 kg.
อาการสำคัญ
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
รับย้ายจากโรงพยาบาลประจำจังหวัดด้วยเรื่องการหายใจลำบากต้องใส่ท่อช่วยหายใจ มีไข้สูง ชักเกร็ง
Present illness
วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไข้สูง ชัก 2 ครั้งไปหาแพทย์ที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด เด็กซึมลงไม่ค่อย รู้สึกตัว และหายใจลำบาก ได้รับการรักษาโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ On Ventilator จากผลการ
เจาะน้ำไขสันหลัง และเจาะเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น TB Meningitis เด็กยังคงเกร็งเป็นพักๆ ได้ยา Phenobarbital 100 mg V อาการชักลดลง
จนหยุดชักแต่มีอาการซึมตลอดเวลาผล CT scan พบว่ามี Diffuse system และ Communicating hydrocephalus ทำ ventriculostomy อาการยังไม่ดีขึ้นจึงส่งต่อผู้ป่วยมารักษายังโรงพยาบาลศูนย์
Present illness
ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
เป็นบุตรคนแรก คลอดปกติที่โรงพยาบาล น้ำหนักแรกคลอด 3,050 กรัม ได้รับวัคซีน BCG, HBV 3 ครั้ง,DTP และ OPV 3 ครั้ง ไม่เคยเจ็บป่วย แต่มารดาบอกว่าลูกไม่ค่อยทานอาหาร ค่อนข้างจะเลี้ยงยาก
Family history
บิดา มารดา สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว แต่ยายซึ่งอาศัยอยู่บ้านเดียวกัน เจ็บป่วยเป็นไข้และไอบ่อย รูปร่างผอมลง
การประเมินผู้ป่วยตามแบบแผนสุขภาพ
แบบแผนสุขภาพ
แบบแผนการรับรู้และการดูแลสุขภาพ
1
ได้รับวัคซีน BCG, HBV1, HBV2, HBV3, DTP1&OPV1, DTP2 &OPV2, DTP3 &OPV3 มารดารับรู้ว่าลูกต้องใส่เครื่องช่วยหายใจตอนนี้ ลูกยังมีปัญหาเรื่องหายใจเองไม่ดีเพราะติดเชื้อที่สมอง และเหนื่อย
แบบแผนอาหารและการเผาผลาญสารอาหาร
2
ปกติแต่มารดาบอกว่าลูกไม่ค่อยทานอาหาร ค่อนข้างจะเลี้ยงยาก กินแต่นม ตั้งแต่เข้ารับการรักษาแพทย์สั่ง NPO ยกเว้นยาใส่ NG tube ต่อลงถุง และให้สารน้ำทางหลอด เลือดดำ ท้องไม่อืด การสังเกตและตรวจร่างกาย อุณหภูมิ 38.6 องศาเซลเซียส เยื่อบุตาไม่ซีด on 5% D/NSS 500 ml V drip rate 60 ml/hr ขม่อมหน้าปิดแล้ว on ventriculostomy ต่อลง bag CSF สีเหลืองใส 100-200 มล./วัน
แบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย
3
on OET tube เบอร์ 4.5 ลึก 10 เซนติเมตร ต่อเครื่องช่วยหายใจรุ่น Galileo Setting: mode pressure control PIP/PEEP 20/5, FiO2 0.7, rate 30 /min,I:E 1:1.2 ปอดมีเสียง crepitation มีเสมหะเหนียวปริมาณค่อนข้างมาก มีอาการซึมมือเท้าซีด
ปาก ซีดอัตราการหายใจ 46- 57 ครั้ง/นาที ชีพจร 156 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 75/45 มม.ปรอท SaO2 95-98%
แบบแผนการพักผ่อน
4
นอนหลับ หลับตาเกือบตลอด ตื่นลืมตาเมื่อดูดเสมหะ
แบบแผนสติปัญญาและการรับรู้
GCS E2VTM4 ขนาดรูม่านตา 3.5 มม. ทั้งสองข้าง ไม่ค่อยมีปฏิกิริยา ต่อแสง แขนและขามีอาการเกร็ง
5
แบบแผนการปรับตัวและความทนทานต่อความเครียด
6
มารดามีสีหน้าเคร่งเครียด มารดาร้องไห้ถาม ข้อมูลเกี่ยวกับบุตรลูกจะกลับมาปกติเหมือนเดิมไหม กลัวลูกปัญญาอ่อน
แบบแผนคุณค่าและความเชื่อ
บิดามารดาผูกสายสิญจน์ที่ข้อมือขวา และปิดทองหัวเตียงเพื่อสิ่งศักดิ์ คุ้มครองบุตรให้อาการดีขึ้น
7
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผล LAB
10 ก.ค. 2562
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
10 ก.ค. 2562
TIME
ผล LAB
โรงพยาบาลเดิม
ผลการตรวจจากโรงพยาบาลเดิม
3 ก.ค. 2556
แผนการรักษา
Order for one day
Order for continuation
การเปรียบเทียบพยาธิสภาพกับกรณีศึกษา
พยาธิ
พยาธิสภาพ
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
อาการ
อาการ
การวินิจฉัย
วินิจฉัย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัย
1. มีภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
เนื่องจากเกิดการอักเสบที่บริเวณปอด
1
ข้อมูลสนับสนุน
O : - ปอดมีเสียง crepitationมีเสมหะเหนียวปริมาณค่อนข้างมาก
- มีอาการซึมมือเท้าซีด ปากซีด
- อัตราการหายใจ 46- 57 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์
เพื่อให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
- เสียงปอดปกติไม่พบเสียง crepitation เสมหะลดลง
- ไม่มีอาการของภาวะเขียวจากการขาดออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าซีด ริมฝีปากเขียว
- อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 20-30 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา คือ Galileo Setting: mode pressure control PIP/PEEP 20/5, FiO2 0.7
2. ดูแลให้ได้รับการระบายเสมหะอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อลดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
3. จัดท่านอนให้อยู่น่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศาเพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีและมีการระบายอากาศที่ดี
5. จัดสิ่งแวดล้อมรอบๆเตียงของผู้ป่วยให้สงบ ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
6.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนจากอาการและอาการแสดง เช่น หายใจลำบาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึม เป็นต้น ร่วมกับการประเมินสัญญาณชีพทุก 1-4 ชั่วโมงเมื่อพบอาการผิดปกติให้รีบนายงานแพทย์
การประเมินผล
- พบเสียง crepitation
มีเสมหะลดลง
- ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
- อัตราการหายใจ 26/min
2. มีภาวะเซลล์สมองได้รับอันตรายเนื่องจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
จากการติดเชื้อวัณโรค
2
ข้อมูลสนับสนุน
O : - E2VTM4
- ขนาดรูม่านตา 3.5 มม.ทั้งสองข้าง ไม่ค่อยมีปฏิกิริยาต่อแสง
- แขนและขามีอาการเกร็ง
- มีอาการ Stiffness of neck และ Kerning’s sign เป็น Positive
- มีประวัติชัก 2 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล 7 วัน
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดอันตรายต่อเซลล์สมองของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีอาการชัก เกร็ง
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีขึ้น
- ตรวจไม่พบอาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง เช่น Stiffness of neck , Kerning’s sign
และ Brudzinki’s sign
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับยากันชักตามแผนการรักษา คือ Phenobarbital ½ gr. 1 tab oral ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันเซลล์สมองถูกทำลายมากขึ้น
2.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะและยาต้านวัณโรคตามแผนการรักษา คือ INH 100 mg 1 tab oral OD hs. Rifampin (100 mg/5ml) 1 tsp oral OD hs.
3. ดูแลให้ได้รับยาต้านแบคทีเรียตามแผนการรักษา คือ Imipenam (150 MKD) 330 mg vein drip ทุก 8 hr.
4. ประเมินและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท เช่น ขนาดรูม่านตา ระดับความรู้สึกตัว การรับรู้บุคคล สถานที่ เวลา ความจำ และความสามารถในการทำตามคำสั่งอย่างน้อยทุก
1 ชั่วโมงในระยะแรกๆ หลังจากนั้นเมื่ออาการคงที่ให้ประเมินอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมงหรือตามแผนการรักษา รวมทั้งสังเกตอาการชักเกร็ง อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง ถ้ามีอาการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติใด ๆ ให้รายงานแพทย์ทราบเพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
5. จัดให้ผู้ป่วยนอนพักอยู่บนเตียง อากาศถ่ายเทสะดวด สิ่งแวดล้อมให้สงบไม่ควรทำให้เกิดเสียงดังและไม่ควรรบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น โดยเตรียมอุกปกรณ์ในการให้การพยาบาลให้พร้อมก่อนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ ควรแยกผู้ป่วยออกจากผู้ป่วยอื่น ๆ และแยกอุปกรณ์เครื่องใช้ต่าง ๆเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค
ประเมินผล
-ไม่มีอาการชักเกร็ง
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีขึ้น
- ตรวจพบ Stiffness of neck และ Kerning’s sign เป็น Positive
3. ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้สูง
3
ข้อมูลสนับสนุน
O: อุณหภูมิกาย 38.6 องศาเซลเซียส
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีอุณหภูมิกายลดลงและสุขสบายขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
- ไข้ลดลง อุณหภูมิกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 36.5 – 37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
1. เช็ดตัวมีไข้ และภายหลังการเช็ดตัวลดไข้ 30 นาที ให้วัดอุณหภูมิร่างกายซ้ำ ถ้าผู้ป่วยยังมีไข้สูงให้รายงานแพทย์เพื่อทราบเพื่อให้ยาลดไข้พาราเซตามอล ตามแผนการรักษา
2. ให้ความรู้แก่บิดามารดาเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเมื่อมีไข้ ในเรื่องการวัดไข้ การเช็ดตัวลดไข้และการให้ยาลดไข้แก่ผู้ป่วย เป็นต้น
3. เสื้อผ้าที่สวมให้ผู้ป่วยไม่ควรหนา และไม่ควรห่มผ้าเพราะจะทำให้อุณหภูมิกายสูงขึ้น
4. ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก ไม่ควรปิดมิดชิดหรือมีลมโกรก
5. วัดและบันทึกอุณหภูมิอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง
การประเมินผล
- อุณหภูมิกาย 37.6 องศาเซลเซียส
Title
4.บิดามารดามีความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะ
ความเจ็บป่วยของบุตร
4
ข้อมูลสนับสนุน
S : - มารดาถามข้อมูลเกี่ยวกับบุตร “ลูกจะกลับมาปกติเหมือนเดิมใหม่ กลัวลูกปัญญาอ่อน”
O : - มารดามีสีหน้าเคร่งเครียดและร้องไห้
- บิดามารดาผูกสายสิญจน์ที่ข้อมือขวาและปิดทองหัวเตียงเพื่อสิ่งศักดิ์สิทธิ์คุ้มครองบุตร
ให้อาการดีขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อให้บิดาและมารดาคลายความกลัวและความวิตกกังวล
เกณฑ์การประเมิน
- บิดามารดามีสีหน้าสดชื่น และยิ้มแย้มแจ่มใสมากขึ้น
การพยาบาล
1.ดูแลบริหารจัดการให้แพทย์มีการอธิบายเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของบุตรและการดูแลที่ได้รับขณะอยู่โรงพยาบาลแก่บิดา มารดา เพื่อให้คลายความวิตกกังวลและเพื่อความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
2. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดามารดาของผู้ป่วย แสดงสีหน้าและท่าทางที่เป็นมิตร
2. เปิดโอกาสให้บิดามารดาของผุ้ป่วยได้ระบายความรู้สึกที่ไม่สบายใจและซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วยของบุตร
3. เปิดโอกาสให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยในขณะที่รับการรักษาในโรงพยาบาล
โดยพยาบาลคอยให้ความช่วยเหลือและแนะนำอยู่ใกล้ๆเพื่อให้บิดามารดาเกิดความมั่นใจและคลายความวิตกกังวลลง
4. ตรวจเยี่ยมและสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ และให้กำลังใจผู้ป่วยและบิดามารดาอย่างสม่ำเสมอ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจัดกิจกรรมการเล่นให้เหมาะสมกับภาวะโรคของผู้ป่วย
5. แนะนำบิดา มารดา เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยถายหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลในเรื่องต่าง ๆ ดังนี้ การรับประทานอาหาร การรับประทานยา การพักผ่อนการออกกำลังกาย การรับวัคซีนต่าง ๆ ตามวัย การมาตรวจตามแพทย์นัด รวมทั้งการกระตุ้นและส่งเสริมพัฒนาการ เป็นต้น เพื่อให้บิดามารดามีความพร้อมและมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย
การประเมินผล
- บิดาและมารดามีสีหน้าสดชื่นขึ้น
5.ป้องกันการแพร่กระจายของโรคภายในครอบครัวและชุมชน
5
ข้อมูลสนับสนุน
S : มารดาของผู้ป่วยบอกว่าคุณยายอาศัยอยู่บ้านเดียวกัน เจ็บป่วยเป็นไข้และไอบ่อยรูปร่างผอม
วัตถุประสงค์
-เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของโรคภายในครอบครัวและชุมชน
เกณฑ์การประเมิน
- ผู้ดูแลผู้ป่วย สามารถอธิบายการป้องกันการตนเองและผู้ป่วยไม่ให้เกิดการ
แพร่กระจายของเชื้อวัณโรค
การพยาบาล
1. แนะนำให้ครอบครัวของผู้ป่วยตรวจสุขภาพเพื่อหาเชื้อวัณโรคเพื่อป้องกันการเป็นแหล่งแพร่เชื้อโรคและการกลับเป็นซ้ำ
2. วางแผนการจำหน่าย ตามหลัก D METHOD
D - Diagnosis การแนะนำให้ความรู้เกี่ยว วัณโรค ถึงสาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัวที่ถูกต้องและแนะนำให้สมาชิกในครอบครัวมาเข้ารวมการตรวจวินิจฉัยวัณโรค เพื่อนการเฝ้าระวัง
M - Medicine ในคำแนะนำเกี่ยวกับยาที่ได้รับกลับไปรับประทานที่บ้าน การรับประทานยาตามคำแนะนำแพทย์ ขนาด เวลา วิธีใช้ และข้อควรระวัง หลังกินยาแล้วถึงแม้อาการจะดีขึ้นก็ไม่ควรหยุดยาเอง เพราะการกินยาไม่สม่ำเสมอหรือกินยาไม่ครบตามที่แพทย์สั่ง อาจทำให้เชื้อดื้อยา รักษาให้หายได้ยากและอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงตามมาได้ สมาชิกในครอบครัว ญาติ และเพื่อนบ้าน จึงควรมีส่วนร่วมในการกระตุ้นและช่วยกำกับให้ผู้ป่วยกินยาให้ได้ทุกวัน หรือถ้าเป็นไปได้ควรให้กินต่อหน้าและจดบันทึกในปฏิทินทุกวันเพื่อกันลืม
ในขณะที่ไอหรือจามควรใช้ผ้าหรือกระดาษทิชชู่ปิดปากทุกครั้ง ส่วนเสมหะควรบ้วนลงในภาชนะหรือกระป๋องที่มีฝาปิดมิดชิด (ถ้าเป็นไปได้ควรนำเสมหะไปเผาไฟหรือฝังดิน)
E - Environment ผู้ป่วยควรแยกตัวออกให้ห่างจากผู้อื่น โดยการอยู่แต่ในบ้าน แยกห้องนอน ไม่อยู่ใกล้ชิดกับคนในบ้าน ภายในห้องควรเปิดหน้าต่างเพื่อให้มีอากาศถ่ายเทได้สะดวกและให้แสงแดดส่องถึง (เนื่องจากแสงแดดและความร้อนจะทำลายเชื้อวัณโรคได้ดี) หมั่นนำเครื่องนอนออกไปตากแดด และไม่ออกไปที่ที่มีผู้คนแออัด เช่น ห้างสรรพสินค้า สถานบันเทิง ที่ชุมนุม รถโดยสารสาธารณะ นอกจากนี้ยังควรแยกถ้วย ชาม สำรับอาหารและเครื่องใช้ออกต่างหากด้วย จนกว่าจะกินยารักษาวัณโรคทุกวันแล้วอย่างน้อย 2-3 สัปดาห์ และหายจากอาการไอแล้ว (หากจำเป็นต้องเข้าใกล้ผู้อื่นหรือเข้าไปในที่ชุมชน ควรสวมหน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกเสมอ)
T - Treatment การดูแลป้องกันผู้ป่วยไม่ให้แพร่กระจายเชื้อในขณะที่ไอหรือจามควรใช้ผ้าหรือกระดาษทิชชูปิดปากทุกครั้ง ส่วนเสมหะควรบ้วนลงในภาชนะหรือกระป๋องที่มีฝาปิดมิดชิด (ถ้าเป็นไปได้ควรนำเสมหะไปเผาไฟหรือฝังดิน) หากจำเป็นต้องเข้าใกล้ผู้อื่นหรือเข้าไปในที่ชุมชน ควรสวมหน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกเสมอ
H – Health การฟื้นฟูสุขภาพ โดยการเดินเพื่อออกกำลังกายอย่างน้อยครั้งละ 20 นาที หรือแบ่งการออกกำลังกายเป็นครั้งละ 10 นาที วันละ 2 ครั้ง แล้วค่อย ๆ เพิ่มเวลามากขึ้นเท่าที่จะทำได้ เพื่อช่วยให้สุขภาพแข็งแรงขึ้น และพักผ่อนนอนหลับให้เพียงพอ
O – Out patient การมาตรวจตามแพทย์นัดเพื่อประมาณอาการและการจัดแผนการรักษาต่อไป
D – Diet กินอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารพวกโปรตีน เช่น เนื้อ นม ไข่ และถั่วต่าง ๆ หรืออาจดื่มเป็นเครื่องดื่มที่มีแคลอรี่สูงอย่างเช่น โปรตีนเชค เพื่อเพิ่มเติมสารอาหารให้แก่ร่างกายร่วมด้วยก็ได้
หากรู้สึกอยากรับประทานอาหารในปริมาณมาก ๆ ควรแบ่งเป็นมื้อเล็ก ๆ วันละหลาย ๆ ครั้ง
3. ประเมินความรู้ความเข้าใจ และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามข้อสงสัย
การประเมินผล
ผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถตอบคำถามและอธิบายแนวทางการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคได้