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Airway Management
for C O V I D-19
김경용
Coronavirus?
개요
주요 증상으로는 발열 또는 호흡기 증상인 기침과 인후통이 주요 증상이나 무증상인 경우에서도 확진 판정을 받은 사례가 있으며 사스와 메르스와 동일하게 박쥐와의 접촉에 의해 사람간 전염이되 것으로 보인다.
2019년 12월 중국의 우한지역에서 처음 발생하였고 초기 우한폐렴이라 불렸으며 한국 일본을 초기로 2020년 3월 현재 세계 대부분의 국가에서 감염환자가 보고되고 있는 새로운 유형의 코로나바이러스에 의한 호흡기 감염질환이다
2020.04.17일 09시 기준
발생국가 216, 확진환자 2,019,786명, 사망자 142,000명
CORONA
CORONA VIRUS (COVID-19)
법정감염병 : 제1급감염병 신종감염병증후군
질병 코드 : U07.1
Virus Structure
- RNA :
- Spike Glycoprotein :
- Envelope Small Membrane Protein :
- Hemagglutinin Esterase :
- Membrane Protein :
Origin of the Virus Circulate in a Range of animals
Spillover
Range
of Factors
2019 - NCOV
Symptoms may include
Fever
Respiratory problems
Symptoms
SYMPTOMS
Cough
Shortness of breath
Per the CDC: “...symptoms of 2019-nCoV may appear in as few as 2 days or as long as 14 after exposure.”
A few tips to prevent infection
Wash your hands with soap and water
Avoid touching your face
Stay home if you’re sick
Prevention
PREVENTION
Clean and disinfect surfaces
Cover your mouth and nose with a mask if you are coughing/sneezing
Domestic Status
886명
81명
총 인원: 967명
(4월 16일 기준)
Fatality statistics
1. Conventional PCR(1~2Dey)
2. Real Time PCR(in 6hour)/Jan 31
Diagnosis &
Treatment
1. Antiviral
2. Antibiotic
3. plasma
4. Autoimmunity
Vaccine development in progress
MEWS : modified early warning score
COVID 19
Triage
COVID 19
Triage
Overseas Info
Airway Management for COVID-19 Introduction I
• 코로나19 감염(COVID-19)은 경증 호흡기
감염부터 중증 폐렴, 급성호흡곤란증후군
(acute respiratory distress syndrome, ARDS),
패혈증 및 패혈성 쇼크로 진행 가능
• 중증 징후가 있는 환자를 조기에 분류하여 최적
화된 진료가 필요
• 특히 호흡 부전에 있는 환자를 감별하는 것이 중요
Airway
Introduction
Introduction I
NEWS
Introduction II
• 이송중인 코로나19 감염(COVID-19) 또는 의심 환자가 산소치료 등이
필요 없는 경증의 상태라도 생체징후(vital sign)를 기반으로 하는 조기
경고점수(early warning score, EWS)가 중증 환자의 조기 인지에 도움이
될 수 있어 구급에 적용가능
• National EWS (NEWS)를 이용하여 점수에 따라 저위험(4점 이하),
중등도 위험(5~6점), 고위험(7점 이상) 환자로 분류하고 적절한 진료
계획을 수립
• 대기 중 산소포화도 90%가 되지 않는 경우
또는 산소치료를 시작해야 하는 경우는 반드시
의료지도의사와 상의하여 향후 진료계획을 수립
• 만성폐쇄성기도질환, 천식 등의 기저질환이
명확한 경우를 제외하고 네뷸라이저(연무기)
치료를 금하며, 이를 시행해야 하는 환자를 담당
하는 경우 고농도 에어로졸 발생 시술에 준하여
개인보호구를 착용
• 기계환기 circuit에 직접 연결하여 사용하는
네뷸라이저(연무기) 치료의 경우에는 에어로졸
발생에 노출되지 않으므로 해당 개인보호구를
착용하지 않을 수 있음
• 비침습적 기계환기는 원칙적으로 추천
하지 않음
Introduction III
Introduction IV
에어로졸 생성 처치 (Aerosol Generation Procedure)
- 기관삽관(endotracheal intubation), Manual ventilation before Intubation
- 비침습적 양압환기(Continuous positive air pressure)
- Oxygenation procedure(nasal cannula, mask, mask c rebreathing bag)
- Noninvasive Ventilation
- 심폐소생술
- 기관지내시경술
- 기도분비물 흡인(Open suctioning of Respiratory Tract)
- Tracheostomy, needle and surgical Cricoothyroidotomy
- 기관관리(tracheostomy care), 가래배출 유도의 처치
- Brinchiscopy
- 사체부검
- 분무요법(nebulizer therapy)
- 그 외의 유관된 행위를 말함
구급차 운전자
- 현장 또는 이송 중
- 구급차 운전석이 차폐되어 있지 않거나 의심환자 또는 확진환자 접촉의 기회가 있을 경우 전신보호복(덧신포함), N95 동급의 호흡기보호구, 장갑(필요 시 보안경 또는 안면보호구 추가) 착용
Introduction V
Intubation Kit for COVID-19
즉각 사용하기 위해 한 박스에 같이 보관하는 것이 좋다.
Airway Management
• Adult BVM c Resuscitation Bag
• Nasal Cannula
• Face Shield or Joint Replacement Hood, Helmet, PPE
• Multi-purpose Adaptor
• Oxygen tubing
• ETCO2 ETT adaptor
• ETCO2 Tubing
• Yellow Viral Filter
• ETAD Tube Securement
• In-Line Suction
• New, Flexible Tip Bougie
• PEEP Valve
• Videolaryngoscope
• Non-vented Bipap mask
What to Wear
PPE : What to Wear
• N95 (가능하다면 PAPR)
• 고글 : 눈과 얼굴을 가릴수 있는 종류
• 후드: 얼굴, 목 을 완전히 가릴 수 있는 종류,
• 2 쌍 장갑 : 1종은 방수, 각각 다른 색깔
• 부츠 (덧신) : 방수, 소독 가능한 신발
• PAPR(powered air purifying respirators)
• 시술 담당의 1인 및 시술 보조 담당간호사 1인은 전동식 호흡보조장치
(powered air-purifying respirator, PAPR) 착용이 권고(KCDC)
Preoxygenation
• 학술적 근거는 없다.
• 8번의 최대 폐활량호흡, 3분간의 산소 투여 • 환자를 반-누움(semi-recumbent)자세로
유지(침대 머리 30-45º 올림)
• 폐쇄 흡입 시스템 사용; 주기적으로 튜브내
농축물 배출 및 폐기.
• 각 환자마다 새로운 인공 호흡기 회로 사용
Preoxygenation
Closed Circuit Ventilation
폐쇄 회로 호흡(Closed Circuit Ventilation)
• 추천 방법
• 환자가 숨쉴 때 에어졸 형성되는 것에 대해 주의 필요
NIPPV(Noninvasive positive pressure ventilation)
비침습적 간헐적 양압 호흡법
• 음압구급차에서 시도 가능
• 적어도 2개의 viral filter 장착 필요
• 무호흡 상태라면 jaw thrust 시행
NIPPV
BVM with Viral Filter
BVM with Viral Filter
• 인공호흡기를 사용할 수 없는 경우If you don’t have a vent available
• 환자에게 직접 산소가 들어가지 않도록 해야한다. 에어로졸 생성위험 증가
• BVM stem and mask 사이에 viral filter 장착
• 사진과 같이 두손으로 마스크를 눌러서 누출을 최소화해야 한다.
Intubation Strategy
Intubation Strategy
• 산소화의 경우는 viral filter가 장착된 LMA, BVM or Vent 사용
• EtCO2 는 viral filter 뒤에 장착
• 고숙련자가 기관삽관 시도
• 비디오 후두경(CMAC or Glidescope with new bougies) 사용 :
성공률을 높이기 위해
• 미리 ETT에 삽관 깊이 표시 : black line
• 커프를 확장시킨 후 호흡보조(bagging/hooking to vent) 할 것
• 위치 확인은 ETCO2로 , 청진은 금기
Aerosol Protection
• Garbage bag over the patient's head with
arm holes
• Lucite cube
Aerosol Protection
Viral Filters
• 적정 필터가 있는지 확인 필요
• 본인의 근무지(소방, 병원 등)에 충분한
필터가 있는 지 확인 필요
Vent Settings and Post-Intubation Management
Viral Filters
- 기관 흡인 또는 잠시 호흡기를 떼어야 할 경우 반드시 튜브는 잠궈야 한다.
-필요시 3방향 코크 사용시 도움됨
• 배기구 분리를 위해 큐브가 고정되어 있거나
viral filter가 켜져 있어야 한다
Airway Management STEP
Management
PRE- STAFF PROTECTION
PRE- STAFF PROTECTION
• 손위생
• 적정 개인보호장구
• 에어로졸 생성 술기 지양
• 음압격리공간에서 시행
PRE- PREPARATION
PRE- PREPARATION
• 사전 장비 준비
• 세밀한 기도 평가
• 폐쇄 흡인 장비 사용
• 사전 절차 수립
• 수동 호흡기에 미리 Viral/Bacterial Filter 연결
• 가능하다면 Video Laryngoscopy(일회용)
DURING- TEAM DYNAMICS
DURING- TEAM DYNAMICS
• 사전 역할 설정
• 사전 훈련
• 대화 금지
• 잠재적 오염 확산 방지에 대한 상호 교차 감시 (Cross-monitoring)
DURING- TECHNICAL ASPECTS
• 최고 숙련자에 의한 기도 관리
• 누출을 최소화하기 위해 양손으로 마스크 밀착
• 기침 방지
• 산소포화도 유지를 위한 최소 농도의 산소 투여
• 가능하다면 BVM 하지 않기
• 커프 팽창 후 양압 환기
DURING- TECHNICAL ASPECTS
AFTER - AIRWAY MANAGEMENT
• 폐쇄 호흡 회로 분리 하지 않기
• 분리시 적절한 보호복, 호흡기 보호 절차 준수
• 개인보호복 탈의 절차 준수
• 손위생
• 팀보고서 작성
AFTER - AIRWAY MANAGEMENT
Reference
• KCDC 2020 코로나19 지침
• WHO, Infection prevention and control during health care
when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected interrim
guidance. Jan 2020
• Center for Disease Control and Prevention. Interim ingection
Prevention and Control Recommendations for Patients with
confirmed 2019 Novel Coronavirus(2019-nCoV) or Persons
Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings.
Feb 2020
• Difficulty Airway Management 2019