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Cópia de Aula - Intubação Orotraqueal (IOT)
Docente: Rafael Martins
Discente: Alyne Pedrosa
Medicina Unit - 2017
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
ÁREA VERMELHA
DIFICULDADES NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
EVITAR SEDAR COM
MIDAZOLAM
FENTANIL
ÁREA VERMELHA
- Benzodiazepínico
- Mec. ação: GABAa - hiperpolarização da membrana; Início rápido de ação;
- Efeito: depressor dose-dependente, sedativo, ansiolítico, amnésia, hipnose, anestesia, coma e depressão respiratória.
- Ef. adversos; Toxicidade: extensão dos efeitos depressores sobre o SNC.
- Reversão: Flumazenil
- Analgésico opióide
- Mec. ação: agonista forte de receptores mu; afinidade variável com receptores sigma e kapa;
- Efeito: analgésico, ansiolítico, sedativo e diminui o trânsito intestinal; usado como adjuvante em anestesia;
- Ef. adversos: efeito de 1ª passagem; duração de 1-4 horas; depressão respiratória, constipação intestinal; em altas doses pode induzir rigidez da parede torácica (e da laringe) com comprometimento agudo da ventilação mecânica.
TRAUMA DE FACE
OBESIDADE
RETROGNATISMO E PROGNATISMO
QUEIMADURAS FACIAIS
VISITA PRÉ-ANESTÉSICA (PLANEJAMENTO)
- Detecção pelo Interrogatório;
- Detecção pelo Exame Físico;
- Classificação de Mallampati;
- Classificação de Cormack e Lehane;
- Detecção pela Radiografia;
INTERROGATÓRIO
INTERROGATÓRIO CLÁSSICO + ESCLARECIMENTOS
- Intubação (local e quando);
- Antecedentes de artrose ou doença reumática;
- Queimadura, esclerodermia;
- Cirurgia ou tumor otorrinolaringológico;
- Cirurgia de coluna cervical;
- Diabetes, sobretudo o insulino-dependente;
- Traumatismos maxilofaciais, raquidianos;
- Antecedentes familiares (malformações);
- Disfagia, dispneia, disfonia, estridor, ronco, Síndrome da apneia do sono.
EXAME FÍSICO
- Procurar cicatrizes, assimetrias, tumefações faciais, dentes em mau estado, anomalias intrabucais;
- Observar mobilidade cervical: distância entre cartilagem tireoide e mento (pescoço em hiperextensão) - se < 6 cm ATENÇÃO!
- Observar abertura da boca: < 35 mm (homem) ATENÇÃO; < 30 mm (mulher) ATENÇÃO;
- Observar a visibilidade das estruturas faríngeas (Classificação de Mallampati)!
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
- Classe I: visualização da úvula, véu palatino e pilares do véu;
- Classe II: Ponta da úvula mascarada pela base da língua; PRUDÊNCIA
- Clase III: visualização apenas do véu palatino; PERIGO +
- Classe IV: Visualização apenas do palato duro. PERIGO +++
CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK E LEHANE
Visão laringoscópica durante uma intubação orotraqueal
CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK E LEHANE
RADIOGRAFIA
Crânio, perfil, pescoço em hiperextensão
- Ângulo de Delègue: horizontal que passa pelo maxilar e vertical que passa pelo canal aéreo:
- < 90º PERIGO
- 90º - 100º PRUDÊNCIA
- > 100º OK
- Espessura da mandíbula (atrás do 3º molar):
- > 2,9 cm PERIGO
- Comprimento do ramo horizontal da mandíbula/Espessura da parte posterior da mandíbula:
- se relação < 3,6 cm ATENÇÃO
Crânio, perfil, posição neutra
- Distância atlas-occipício:
- se < 4 mm ATENÇÃO
MATERIAL
MATERIAL
- Luvas estéreis;
- Óculos de proteção;
- Monitor cardíaco conectado;
- Manguito para medição de PA;
- Linha para infusão EV estabelecida;
- Fonte de oxigênio disponível;
- Oxímetro de pulso conectado;
- Dispositivo bolsa-máscara disponível;
- Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete;
- Guia para tubo;
- Fixação para o tubo preparada;
- Lâmina de laringoscópio de vários tamanhos;
- Cabo de laringoscópio com lâmpada funcionante;
- Cabo e lâmina de laringoscópio reserva;
- Pinça de vias aéreas;
- Cateter de aspiração conectado a aspirador portátil ou de parede, testado;
- Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insuflá-lo após a intubação;
- Dispositivos para imobilizar as mãos do paciente, se ele estiver acordado;
- Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabeça, conforme a idade;
- Capnógrafo, se disponível;
- Material para acesso alternativo à via aérea em caso de falha na intubação (máscara laríngea e cricotireoidotomia);
- Estetoscópio;
- Medicação
PUNÇÃO VENOSA
VEIA BOA E SEGURAMENTE PÉRVIA
VEIA BOA E SEGURAMENTE PÉRVIA
O QUE É NECESÁRIO?
O QUE É NECESÁRIO?
Os Jelcos mais usados são os de número 14 ou 18 (depende da situação)
INDUÇÃO ANESTÉSICA
Conhecer bem as drogas que irá usar e não administrá-las sozinho (acompanhado de mais profissionais habilitados)
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM)
ROCURÔNIO
SUCCINILCOLINA
SUCCINILCOLINA
MECANISMO DE AÇÃO
SUCCINILCOLINA
Os agentes bloqueadores neuromusculares produzem paralisia do músculo esquelético pelo bloqueio de transmissão neural na junção neuronal. Inicialmente a paralisia é seletiva e normalmente aparece na seguinte sequência: músculo das pálpebras, músculo da mastigação, músculos dos membros, músculos abdominais, músculos da glote e, finalmente, os músculos intercostais e o diafragma.
Bloqueadores neuromusculares não possuem efeitos conhecidos sobre a consciência e sobre o limiar da dor.
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes competem com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos da placa motora terminal, e se ligam a esses receptores para produzir a despolarização. Entretanto, devido a sua alta afinidade pelos receptores colinérgicos e sua resistência à acetilcolinesterase, eles produzem uma despolarização mais prolongada do que a acetilcolina. Isto resulta inicialmente em contrações musculares transitórias, seguidas da inibição da transmissão neuromuscular. Este tipo de bloqueio não é antagonizado e pode ser acentuado por agentes anticolinesterase. Com o uso prolongado ou repetido dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes, um bloqueio neuromuscular semelhante a não despolarização pode ser produzido, resultando em depressão respiratória ou apneia prolongadas.
CONTRA-INDICAÇÕES
ESTRUTURA QUÍMICA
O suxametônio é contraindicado para pacientes com história pessoal ou familiar de hipertermia maligna, miopatias da musculatura esquelética e conhecida hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Também é contraindicado em casos de queimaduras graves, toxicidade por digitalis ou pacientes recentemente digitalizados, doença neuromuscular degenerativa ou distrófica, paraplegia, doença na medula espinhal ou trauma mútltiplo, uma vez que o suxametônio pode provocar uma hipercalemia severa que pode resultar em parada cardíaca. O risco de hipercalemia nesses pacientes aumenta com o tempo e depende da extensão e localização da patologia e atinge seu pico em 7 a 10 dias após ocorrer a patologia. O tempo exato para exato início e a duração do período de risco não são conhecidos.
ROCURÔNIO
MECANISMO DE AÇÃO
ROCURÔNIO
Brometo de rocurônio é um agente bloqueador neuromuscular não despolarizante, de ação intermediária e de rápido início de ação, que apresenta todas as ações farmacológicas características dessa classe de fármacos (curariforme). Atua competindo pelos colinorreceptores nicotínicos da placa motora terminal. Essa ação é antagonizada pelos inibidores da acetilcolinesterase, tais como neostigmina, edrofônio e piridostigmina.
INTUBAÇÃO DIRANTE ANESTESIA DE ROTINA
Após 60 segundos a administração intravenosa de uma dose de 0,6mg/kg de brometo de rocurônio podem ser obtidas condições de intubação adequadas em quase todos os pacientes, dos quais 80% apresentam condições de intubação classificadas como excelentes.
Após a administração de 0,45mg/kg de brometo de rocurônio, obtêm-se condições de intubação aceitáveis após 90 segundos;
Dentro de 2 minutos, estabelece-se uma paralisia muscular geral adequada para qualquer tipo de intervenção cirúrgica.
ESTRUTURA QUÍMICA
REVERSÃO DO RELAXAMENTO MUSCULAR
A ação do rocurônio pode ser antagonizada tanto pelo sugamadex quanto por inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina, piridostigmina ou edrofônio). O sugamadex pode ser administrado para reversão de rotina (em 1-2 contagens pós-tetânicas para reaparecimento de T2) ou para reversão imediata (3 minutos após administração do brometo de rocurônio). Os inibidores da acetilcolinesterase podem ser administrados ao reaparecimento de T2 ou aos primeiros sinais de recuperação clínica.
CONTRAINDICAÇÕES
Contraindicado para uso por pacientes que tenham manifestado hipersensibilidade ao rocurônio, ao íon brometo ou a qualquer um de seus componentes.
HABILIDADE NO MANUSEIO DE VIAS AÉREAS
TÉCNICA DE IOT
POSICIONAMENTO PARA INTUBAÇÃO
POSICIONAMENTO PARA INTUBAÇÃO
A laringoscopia deve ser realizada pelo médico em uma posição confortável. Se possível, pode ter ajuda de um auxiliar.
É necessário ajustar a altura que se encontra o paciente para a altura do médico trazendo a via aérea do paciente para dentro do seu campo visual central.
- A posição ideal para a laringoscopia é controversa.
- Posição de hiperextensão da cabeça;
- Posição olfativa
Só é permitido o máximo de 3 tentativas + 1 (caso seja profissoiona habilitado).
É recomendável que a laringoscopia seja realizada utilizando-se as duas mãos. Enquanto a mão esquerda segura o cabo do laringoscópio, a mão direita pode elevar e inclinar a cabeça do paciente ou mesmo deslocar externamente a cartilagem tireoide para uma melhor visibilização na laringoscopia, que uma vez conseguida pode ser reproduzida por um auxiliar.
A lâmina deve ser inserida na boca parcialmente aberta e o dedo mínimo da mão esquerda desloca o lábio inferior para impedir sua lesão e completar a abertura total da boca.
na é utilizada para mover a epiglote e permitir a visão da glote. O movimento final que serve para mover o osso hióide e a epiglote para fora da linha de visão da glote é conseguido aplicando uma força de elevação ao longo do eixo longitudinal da mão que realiza a laringoscopia.
O tubo deve avançar do lado direito da boca com a extremidade em contato sutil com o palato duro e mole, balonete desinsuflado e curvatura para frente. Deve ser posicionado posteriormente glote (1 a 3 cm) rodado em sentido anti-horário de 90º, de um plano horizontal para vertical, para a região mais estreita da ponta do tubo, biselada, para que seja alinhada com as pregas vocais
O fio-guia deve alcançar até a marca de 25 cm na altura dos lábios do paciente adulto, e nessa posição o introdutor deve estar no meio do comprimento da traqueia. Uma vez dentro da traqueia é possível sentir a extremidade do dispositivo, em seu movimento de introdução e posicionamento, produzindo uma fricção contra os anéis traqueais.
PRÁTICA - IOT
MONITORIZAÇÃO
- Oxímetro
- TOF - monitorização da junção neuromuscular
MONITORIZAÇÃO
TOF
Sequência de quatro estímulos (TOF – Train of Four): o padrão de estimulação consiste na aplicação de quatro estímulos em uma frequência de 2 Hz (quatro estímulos em dois segundos).
- Um intervalo de 10 segundos deve ser aguardado entre sucessivos TOFs, para evitar fadiga muscular durante as medidas.
- O bloqueio pode ser avaliado pelo número de respostas musculares e por meio da relação entre a amplitude da quarta e da primeira respostas da sequência (proporção T4/T1).
- No bloqueio neuromuscular, é observado progressivo decréscimo na amplitude de resposta, proporcional à profundidade do relaxamento.
- Na ausência de bloqueio neuromuscular, todas as quatro respostas são de igual amplitude.
- A perda da quarta resposta corresponde a 75-80% do bloqueio do primeiro estímulo.
- O desaparecimento da terceira, segunda e primeira contrações corresponde ao bloqueio de cerca de 85%, 90% e 98-100%, respectivamente.
- Valor de T4/T1 > 0,7 sugere recuperação do bloqueio do diafragma. Porém, não é suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico.
- Valor de T4/T1 > 0,8 representa a capacidade do paciente em gerar 90% de seu volume corrente.
- A dificuldade de deglutição desaparece apenas com T4/T1 > 0,9, sendo este o valor desejável na prática clínica, a fim de garantir recuperação ótima e, portanto, mais segurança ao paciente.
REFERÊNCIAS
FRERK, C. et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal Of Anaesthesia, [s.l.], v. 115, n. 6, p.827-848, 10 nov. 2015. Oxford University Press (OUP). http://dx.doi.org/10.1093/bja/aev371.
LOCKS, Giovani de Figueiredo et al. Uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil. Brazilian Journal Of Anesthesiology, [s.l.], v. 65, n. 5, p.319-325, set. 2015. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.03.001.