SOAP Asuhan Kebidanan Persalinan di Puskesmas DTP Jatinangor

A. Identitas

IDENTITAS

Nama Ibu : Ny Indah Yulianti Nama Suami : Tn Nana S

Umur : 38 Tahun Umur : 43 Tahun

Pedidikan : SMP Pendidikan : SMA

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Cileles RT 05/07 Kec. Jatinangor

B. Keluhan Utama

KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan saat ini dirinya sedang hamil 9 bulan mengeluh mulas sejak pukul 04.00 WIB namun sebelumnya mulas sudah ada dan hilang timbul sejak seminggu yang lalu. Ibu mengatakan sudah kelur lendir bercampur darah dengan jumlah banyak dari jalan lahir sejak pukul 04.00 WIB serta keluar air-air pada pukul 06.15 WIB

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 9 Januari 2021 dengn taksiran persalinan tanggal 16 Oktober 2021. Usia kehamilan ibu saat ini 39 mingggu 1 hari dengan status kehamilan G6P2A3. Ibu selalu merasakan gerakan janin dalam satu jam dan gerakan janin sudah terasa sejak usia kehamilan 4-5 bulan.Selama kehamilannya ibu mengkonsumsi tablet Fe 1x1, vitamin serta kalsium secara rutin serta tidak mengkonsumsi jamu apapun selama hamil dan menjelang persalinan. Ibu senantiasa memeriksa kehamilannya secara rutin setiap bulan yakni sebanyak 4 kali di puskesmas, 1 kali di PMB dan 1 kali di Posyandu dengan hasil normal tidak ada masalah baik pada ibu atau janin. Ibu juga tiak memiliki kehawatiran apapun yang ia rasakan untuk kehamilannya saat ini

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran sebanyak 3 kali berturut turut dari tahun 2001, 2002, dan 2003. Anak pertama lahir pada tahun 2016 di Puskesmas ditolong oleh bidan dan lahir secara spontan ana keluhan serta tindakan apapun, berat badan bayi saat lahir 3700 gram serta panjang badan 50 cm saat ini anak dalam konsisi hidup dan sehat. Anak kedua lahir pada tahun 2013 scara spontan tanpa keluhan serta tindakan apapun dengan penolong bidan, berat badan bayi saat lahir 3200 gram dengan panjang 48 cm dan anaknya saat ini dalam kondisi sehat dan hidup

E. RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT KESEHATAN

Ibu mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat penyakit kronik, penyakit sistemik, penyakit menular seksual, tidak memiliki riwayat alergi, riwayat operasi, serta tidak sedang atau pernah menjalani pengobatan penyakit apapun. Keluarga ibu dan suami juga tidak memiliki riwayat penyakit kronik, penyakit sistemik, penyakit menular seksual, tidak memiliki riwayat alergi, riwayat operasi, serta tidak sedang atau pernah menjalani pengobatan penyakit apapun.

F. RIWAYAT KB

Ibu mengatakan bahwa ia menggunakan KB pil pada tahun 2007 setelah melahirkan anak pertama dan berganti cara ke KB suntik 3 bulan dan kembali ke pil setelah melahirkan anak keduanya. Ibu memiliki rencana ingin menggunakan IUD untuk kedepannya

RIWAYAT KB

G. KEBUTUHAN NUTRISI DAN HIDRASI

KEBUTUHAN NUTRISI DAN HIDRASI

Ibu mengatakan terakhir makan kemarin pukul 23.00 WIB dengan menu nasi dan ayam porsi sedikit karena terganggu his dan terakhir minum pada pukul 05.55 WIB sebelum pergi ke Puskesmas sebanyak 2 gelas

H. KEBUTUHAN ELIMINASI

Ibu mengatakan sudah BAK pada pukul 06. 00 WIB dengan warna uning jernih, bau amoniak, tidak ada keluhan. Ibu mengatakan sudah BAB pada pukul 20.00 WIB kemarin malam dengan konsistensi lunak, tidak ada keluhan

KEBUTUHAN ELIMINASI

I. KEBUTUHAN ISTIRAHAT

Ibu mengatakan tidak tidur semalaman karena terganggu leh kontraksi yang dirasakan

KEBUTUHAN ISTIRAHAT

J. PERSONAL HYGIENE

Ibu mengatakan bahwa ia sudah mandi sebelum pergi ke Puskesmas dan mengganti pakaian serta pakaian dalam setelah mandi

PERSONAL HYGIENE

A. DATA SUBJEKTIF

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengeluh merasakan mulas yang semakin kuat, keras,dan sering hingga tidak tertahankan pada pukul 12.00 WIB. Ibu juga mengatakan sudah keluar air-air dan lendir yang semakin banyak

DATA OBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

ANALISIS

G6P2A3 inpartu aterm kala II janin tunggal hidup presentasi kepala

Masalah ketuban mekonial

ANALISIS

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan, ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Mengatur osisii ibu untuk mengedan yakni dengan miring kiri, ibu bersedia memposisikan dirinya

3. Mengajarkan ibu cara mengedan, ibu dapat melakukan sesuai dengan anjuran yakni tidak menutup mata, tidak bersuara, melihat pada perut, dan fokus pada otot-otot perut.

4. Mengajarkan ibu cara berelaksasi diantara kontraksi, ibu dapat mempraktikan cara berelaksasi

5. Memimpin ibu cara untuk mengedan, ibu dapat mengedan sesuai dengan instruksi yang disampaikan

A. KEADAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL

Secara umum keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 102 x/menit, respirasi 24x/ menit, suhu 35,7 ˚C

KEADAAN UMUM DAN TANDA-TANDA VITAL

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pada bagian muka tidak terdapat oedema, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum.

Mata tampak bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih.

Mulut tampak bersih, tidak ada kering atau pecah-pecah pada lidah dan bibir, bibir tidak pucat, tidak ada lesi, tidak ada bengkak pada gusi, tidaka da sariawan, tidak ada caries gigi.

Leher tidak terdapat pebengkakan kelenjar getah. bening, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.

PEMERIKSAAN FISIK

c. ANALISIS

ANALISIS

G6P2A3 usia kehamilan 39 minggu 1 hari kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala

Masalah mekonial dan kurang terpenuhi kebutuhan nutrisi dan istirahat

D. PENATALAKSANAAN

LANJUTAN

1. Memberitahu Ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu mengerti dan memahami pemeriksan yang telah dilakukan.

2. Melakukan informed consent,ibu dan keluarga bersedia dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan.

3. Menyiapkan alat dan bahan, partus set, hecting set, perlengkapan ibu dan bayi serta resusitasi set sudah siap

4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan mengkonsumsi biscuit, creackers, ibu bersedia melakukan sesuai anjuran.

5. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahatnya, ibu mau mencoba melakukan sesuai anjuran.

D. PENATALAKSAAN

LANJUTAN

6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar pasokan oksigen pada janin tetap terjaga, ibu melakukan sesuai anjuran

7. Mengajarkan ibu cara berelaksasi diantara kontraksi, ibu dapat mempraktikan sesuai yang dianjurkan.

8. Mengajarkan ibu cara manajemen rasa nyeri seperti mengusap punggung ibu, ibu dan keluarga dapat melakukan sesuai yang dianjurkan

9. Memberitahu kapan waktu meneran yang tepat yakni saat pembukaan lengkap, ibu mengerti dan memahami hal yang telah disampaikan

DATA SUBJEKTIF

Ibu sangat bahaga terhadap kelahiran bayinya namun masih merasa mulas dan sedikit lemas

DATA OBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

ANALISIS

P3A3 Kala III

ANALISIS

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu Ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu mengerti dan memahami pemeriksan yang telah dilakukan.

2. Melakukan penyuntikan 10 IU oksitosin pada paha lateral ibu, menyuntikkan oksitosin pada paha ibu telah dilakukan.

3. Melakukan katetrisasi sementara dengan kateter nelaton, kandung kemih telah dikosongkan

4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, tali pusat tidak terjadi pemanjangan dan tidak lahir plasenta setelah 15 menit

5. Melakukan penyuntikan oksitosin dosis kedua, menyuntikkan okisitosin 10 IU pada paha lateral ibu

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengaatakan bahwa ia merasa lemas dan lelah setelah kelahiran bayinya

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

ANALISIS

P3A3 Kala IV

ANALISIS

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu Ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengerti dan memahami pemeriksan yang telah dilakukan.

2. Memantau perdarahan, his , tanda-tanda vital ibu selama 2 jam yakni 15 menit sekali dalam 1 jam pertama dan 30 menit sekali dalam 1 jam terakhir, pemantauan sudah dilakukan

3. Mengajurkan ibu untuk istirahat, ibu bersedia mencoba sesuai anjuran

4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi asupan ntrisi dan hidrasi, ibu mau melakukan sesuai dengan anjuran

5. Menganjurkan ibu untuk meminum obat amoxicillin, paracetamol, tablet Fe, ibu dpat melakukan sesuai anjuran

FOTO SOAP

PARTOGRAF