Introducing
Your new presentation assistant.
Refine, enhance, and tailor your content, source relevant images, and edit visuals quicker than ever before.
Trending searches
Gastrita cronica atrofică autoimună
51
Axentii Doina.
Cursul de endoscopie. Modul A. 05.09 - 04.11.2022
Gastrita cronică atrofică autoimună
Scurt istoric
În mod paradoxal, studiile privind CAG au început cu mult înainte de apariția primelor idei despre existența bolii în sine. În 1849, Thomas Addison, iar apoi, în 1872, Anton Biermer, au descris o așa-numită "anemie idiopatică" care ducea la moartea rapidă a pacienților și au dezvoltat ulterior denumirea de "anemie pernicioasă" (din lat. perniciosus-fatal, periculos).
În 1926, un grup de oameni de știință americani, printre care George Hoyt Whipple, George Richards Minot și William Parry Murphy, au stabilit experimental că anemia pernicioasă poate fi tratată prin introducerea ficatului crud în alimentație și că boala se baza pe incapacitatea glandelor stomacale de a secreta o substanță necesară pentru absorbția de către intestin a unui extract solubil în apă izolat din ficat.
În 1934, acești oameni de știință au primit Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină pentru descoperirea lor. Cu toate acestea, izolarea unei forme distincte de gastrită, care duce la dezvoltarea anemiei prin deficit de B12, gastrita de tip A (autoimună), a avut loc abia în 1973, ceea ce a fost posibil datorită identificării autoanticorpilor față de autoantigene, în special a anticorpilor față de celulele parietale, subunitățile α- și β- ale H +/K + -ATPazei din stomac.
Din punct de vedere histopatologic, gastrita cronica este de doua tipuri, non atrofica si atrofica – forme si fenotipuri de gastrita care reprezinta de-a lungul vietii diferite etape ale aceleiasi afectiuni.
Gastrita non-atrofica se caracterizeaza prin inflamatie, fara atrofierea glandelor mucoasei sau aparitia MI.
GCA apare prin doua mecanisme posibile: fie prin disparitia glandelor mucoasei gastrice si inlocuirea lor cu tesut fibrotic la nivelul laminei propria (GCA non- metaplazica), fie prin inlocuirea glandelor native cu structure glandular metaplazice (GCA metaplazica).
Termenul de gastrită atrofică metaplazică (cronică), denumită și atrofie gastrică, este utilizat pentru a descrie o formă de gastrită cronică care, pe lângă inflamație, este asociată cu subțierea mucoasei, pierderea celulelor specializate din glandele gastrice și modificări ale tipurilor de celule epiteliale (adică metaplazie).
Gastrita cronica atrofica si subtipurile ei
Gastrita atrofică metaplazică (cronică) include două subtipuri principale:
- gastrita atrofică metaplazică autoimună (AMAG)
- gastrita atrofică metaplazică indusă de factori de mediu
(EMAG)
Gastrita atrofică metaplazică autoimună - AMAG este o formă de gastrită atrofică metaplazică (cronică) care are ca rezultat înlocuirea mucoasei oxintice normale din corpul gastric cu mucoasa atrofică și metaplazică, ceea ce duce la o gastrită atrofică predominantă a corpului, la o producție redusă sau absentă de acid și pepsină și la pierderea factorului intrinsec, care poate evolua spre o formă severă de anemie prin deficit de vitamina B12 cunoscută sub numele de anemie pernicioasă (PA).
Deși AMAG și EMAG pot fi distincte din punct de vedere patogenetic și clinic, ele au adesea caracteristici histologice comune și se pot suprapune clinic.
Clasificari
1. Sistemul ABC.
Pentru clasificarea gastritelor cronice, inițial s-a folosit clasificarea Whitehead, Truelove și Gear publicată în anul 1972, prin care gastrita se împarte în tipuri distincte în funcție de felul leziunilor endoscopice și localizarea lor, precum și de existența sau nu a MIG.
Astfel, tipul A indică existența leziunilor atrofice la nivelul corpului gastric, tipul B – leziunile atrofice în antru, tipul AB – leziunile atrofice cu localizare multifocală, tipul C – cu referire la existența unei gastrite chimice, reactive, limfocitare. Marele dezavantaj al acestei clasificări este faptul că subtipurile reprezintă entități distincte, fără a se raporta întotdeauna la același sistem de referință.
2. Clasificarea gastritelor autoimune.
Din necesitatea de a îmbunătăți practica clinică, sistemul ABC a fost înlocuit în 1973 cu sistemul propus de Strickland-Mackay, care distinge gastritele de tipul A, de origine autoimună cu prezența anticorpilor către celulele parietale gastrice (APCA), și de tipul B, nonautoimune, fără prezența APCA, ultima fiind cunoscută drept consecință a gastritei asociate infecției cu HP. Pentru această clasificare, autorii au făcut referire la leziunile identificate la nivel de corp și de antru gastric, la care se studia tipul histologic al mucoasei, prezența APCA și nivelurile serice ale gastrinei.
Desigur, și această clasificare a fost considerată incompletă până în anul 1975, când Glass și Pitchumoni au adus îmbunătățiri sistemului anterior, observând în populația studiată că leziunile gastrice identificate nu se corelează neapărat cu prezența sau cu absența strictă a APCA. Astfel, pe lângă tipurile A și B, cei doi autori au mai introdus tipul AB – anemie pernicioasă, precum și tipul AB – nonanemie pernicioasă, în ambele corpul și antrul prezentând modificări histologice.
3. Clasificarea Sydney.
De-a lungul anilor s-a propus o serie de clasificări ale gastritelor, pornindu-se de la criterii clinice, topografice, funcționale, imunologice, endoscopice, radiologice și etiologice. După descoperirea, în anul 1982, a bacteriei Helicobacter pylori și a repercusiunilor acestei infecții asupra peretelui gastric, clasificările anterioare au fost revizuite și s-a propus o nouă clasificare pentru unificarea tuturor elementelor, elaborată în 1990 de un grup de specialiști în gastroenterologie și prezentată la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney (Australia) sub denumirea Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor.
Pentru prima dată, sistemul Sydney a făcut posibilă evaluarea combinată a parametrilor histologici, de distribuție topografică și de etiopatogenie pentru stabilirea diagnosticului util clinic. Sistemul cuprinde două compartimente – histologic și endoscopic, fără a exista o corelație perfectă între acestea.
Conform clasificării Sydney, diagnosticul de gastrită trebuie formulat în baza a patru criterii: semne macroscopice detectate prin endoscopie, topografie (localizarea procesului patologic), morfologie (semne histologice identificate în studiul specimenelor de biopsie) și etiologie a leziunii (factorii etiologici probabili).
În cercetările privind GC, acest sistem a revoluționat, ceea ce este legat de cunoașterea a noi factori etiologici ai bolii, a noi tipuri de gastrite și posibilitatea adaptării tratamentului în funcție de acești factori.
O importanță patogenetică o are, în primul rând, diferențierea dintre gastrita asociată și gastrita neasociată cu infecția cu HP.
Gastrita asociată cu HP este divizată în funcție de tipul și localizarea modificărilor morfologice.
Gastrita neasociată cu HP poate fi diferențiată în: autoimună, indusă chimic, ex-HP și o serie de forme speciale de gastrită. Sistemul Sydney recomandă ca aceleași categorii de clasificare a gastritelor (ușoară, moderată și severă) să fie utilizate pentru variabilele histologice și cele endoscopice.
4. Versiunea actualizată Houston a clasificării Sydney.
Clasificarea Sydney a fost revizuită și îmbunătățită în 1994 prin actualizarea Houston. Aceasta a luat în considerare fiecare caracteristică patologică relevantă: densitatea HP, intensitatea inflamației (infiltrarea cu neutrofile și mononucleare), atrofia mucoasei gastrice (AMG) în antrul și în corpul gastric, prezența sau lipsa MIG.
Ceea ce versiunea dată aduce în plus este legat de denumirea exactă a tipului de gastrită, mai mult decât simpla divizare în gastrită atrofică și gastrită nonatrofică, conform sistemului anterior, și exprimă necesitatea efectuării biopsiilor din corpul și antrul gastric, nu de pe fețele gastrice anterioară și posterioară, dar de la nivelul curburilor.
În plus, adaugă recomandarea de a include o biopsie de la nivelul incizurii angulare și o scală analogică vizuală pentru a facilita gradarea caracteristicilor individuale în ușoare, moderate sau severe.
Leziunile premaligne ale stomacului pot fi distribuite inegal, iar cele mai timpurii și mai avansate leziuni sunt constatate, de obicei, în incizura angulară sau adiacent acesteia.
Sistemul original Sydney a recomandat câte 2 biopsii din antru și corpul gastric, prelevate în timpul EDS, iar sistemul Sydney actualizat recomandă o biopsie suplimentară prelevată de la incizura angulară.
Astfel, sistemul Sydney actualizat, acceptat și utilizat pe scară largă la nivel internațional, recomandă prelevarea a cel puțin cinci probe de biopsie – declarație reevaluată și la Consensul de la Kyoto:
- două bioptate din antrul gastric (de pe curbura mica și curbura mare, ambele la 2-3 cm de la nivelul pilorului);
- un bioptat din zona de tranziție corp – antru din incizura angulară;
- două bioptate din corpul gastric (unul de pe curbura mică la 4 cm proximal de incizura angulară și unul de pe porțiunea medie a curburii mari la aproximativ 8 cm de la cardia).
În plus, trebuie luate biopsii din orice leziune macroscopică (ulcer, eroziune sau zonă deprimată etc.).
Acest mod de eșantionare oferă cel mai bun randament de diagnostic pentru identificarea pacienților cu leziuni premaligne, asigură o prezentare generală mai bună a severității și distribuției acestor leziuni și a clasificării histopatologice a anomaliilor individuale (inflamație, AMG, MIG).
Analiza histopatologică a pieselor de biopsie include cinci parametri: AMG, MIG, prezența celulelor neutrofile, celulelor mononucleare și HP.
Gastrita autoimună. Infiltrate mononucleare difuze în interiorul laminei proprii, care sunt mai numeroase în porțiunile mai profunde, glandulare (A). Infiltrate limfocitare pe alocuri și leziuni ale glandelor oxinice (B). Celula parietală cu
pseudohipertrofie rezultat din proiecții citoplasmatice luminale (C). Epiteliu metaplastic de tip intestinal (D), piloric (E) și acinar pancreatic (F). Hiperplazie liniară de celule asemănătoare celulelor enterocromafine pe colorația cu hematoxilină și eozină (G) și cu colorația cu cromogranină (H).
Gastrita poate fi clasificată în forma acută și forma cronică, iar cele cronice pot fi subclasificate în nonatrofice, atrofice și tipuri speciale (chimice, cauzate de radiații, limfocitare, neinfecțioase, eozinofilice și altele).
Categoriile GCA ușoară, moderată și severă, conform sistemului Sydney actualizat, au fost subdivizate în alte două subcategorii. Astfel, a fost aplicată o scală de la 1 la 6, și anume: 1-2 (GCA ușoară), 3-4 (GCA moderată) și 5-6 (GCA severă).
Gradul 1 descrie câteva glande gastrice focale pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal;
gradul 2 descrie zone mici de glande gastrice dispărute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal;
gradul 3 – până la 25% din glandele gastrice sunt pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal;
gradul 4 – 25-50% din glandele gastrice sunt pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal;
gradul 5 – peste 50% din glandele gastrice sunt pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal, iar gradul 6 este diagnosticat atunci când rămân doar câteva zone de glande gastrice native.
5. Clasificarea endoscopică Kimura-Takemoto.
În Japonia, această clasificare este utilizată pe larg pentru a diagnostica frontiera atrofică, folosind endoscopia convențională cu lumină albă. În baza localizării frontierei atrofice endoscopice, AMG constă din două tipuri principale: C – tip închis (bordura atrofică se află pe curbura gastrică mică), O – tip deschis (bordura atrofică se extinde de-a lungul pereților gastrici anterior și posterior).
În tipul C1, modificările atrofice sunt vizibile numai în antru (figura 1 A). În tipurile C2 și C3, bordura atrofiei se află, respectiv, pe curbura mică în porțiunile inferioară și superioară ale corpului gastric (figura 1 B, C). În tipul O1, granița atrofică se află între curbura mică și peretele anterior al corpului gastric (figura 1 D); în O2, modificările atrofice se întind pe peretele anterior (figura 1 E), iar în O3, limita se află între peretele anterior și curbura mare (figura 1 F).
Există trei grade de GCA endoscopică: ușoară (C1-C2), moderată (C3-O1) și severă (O2-O3) (figura 2 A). Limita AMG este denumită linia F (figura 2 B), iar AMG progresează de la antrul gastric de-a lungul corpului gastric pe curbura mică (figura 2 C).
Desi versiunea actualizata Houston a clasificarii Sydney este cea mai utilizata clasificare a gastritelor, aceasta nu exprima gradatia riscului de CG la pacientii cu GCA.
Elucidarea fiziopatologiei care duce la gastrita atrofică autoimună este oarecum dificilă din următoarele motive:
1) prevalența gastritei atrofice autoimune este relativ scăzută, posibil datorită (cel puțin în parte) subdiagnosticării,
2) în multe cazuri există o gastrită concomitentă indusă de Helicobacter pylori și
3) în primele stadii ale bolii lipsesc manifestările clinice.
Etiopatogeneza
Deși mecanismele de dezvoltare a bolii nu au fost încă stabilite, evoluția bolii pare să urmeze o secvență care începe cu infiltrarea mucoasei oxintice de către limfocite și plasmocite - distrugere a mucoasei oxintice mediată de celulele T și cu producerea de autoanticorpi îndreptați împotriva antigenelor celulelor parietale și a factorului intrinsec.
În acest stadiu inițial, aspectul endoscopic al insulelor se datorează distrugerii inegale a celulelor parietale cu păstrarea unor insule de mucoasă oxintică relativ normală.
Reziduuri de mucoasă oxintică. (a) Reziduuri plane localizate de mucoasă oxintică. (b) Imagine în bandă îngustă mărită a zonei de delimitare din (a). (c) Tip de pseudo-polip. (d) Tip insular caracterizat de o formă rotundă plată relativ mai mare. (e) Tip extins recunoscut ca un model de mucoasă relativ roșiatică care înconjoară aproape întreaga zonă a corpului. (f) Tip plat, dar ușor reliefat. *Tipul plat, dar ușor reliefat, clasificat ca tip plat localizat.
Ulterior, pierderea mucoasei oxintice, precum și întreruperea maturării celulelor parietale conduc la hipoclorhidrie.
Ulterior, pierderea feedback-ului negativ de la celulele parietale induce hiperplazia celulelor G și creșterea secreției gastrice în antrum, ceea ce, la rândul său, duce la pseudohipertrofia celulelor parietale și la proliferarea celulelor de tip ECL (enterochromaffin-like).
Progresia hiperplaziei celulelor ECL la subtipul neoplazic poate duce în cele din urmă la formarea unei tumori carcinoide. Metaplazia se dezvoltă în principal în corpus și fornix, ducând la "antralizarea oxintică", cu apariția celulelor secretoare de mucus care se aseamănă fenotipic cu celulele mucoase antrale din regiunile oxintice ale stomacului.
Endoscopia arată o mucoasă normală în antrul gastric (A); și o mucoasă atrofică în fornixul și corpul gastric (B și C). Imagistica în bandă îngustă arată structuri tubulare mărite, fără aranjament regulat al venulelor colectoare și modificări pseudopilorice în fundul și corpul gastric (D).
Într-un model de gastrită autoimună la șoareci, anticorpii au fost direcționați împotriva enzimei hidrogen-potasiu ATPază din celulele parietale. Inflamația cronică, atrofia glandulară și metaplazia epitelială din AMAG sunt strâns corelate cu nivele de anticorpi serici crescuți împotriva antigenelor celulelor parietale și a factorului intrinsec, reflectând originea autoimună a acesteia. Nivelurile serice de pepsinogen I, produs în mucoasa oxintică, scad, de asemenea, la fel ca și secreția gastrică de pepsinogen.
Atât factorii genetici, cât și cei de mediu pot juca un rol în patogeneza AMAG. S-a constatat de mult timp că AAG, precum și alte tulburări autoimune, tind să se grupeze în familii, ceea ce ar putea întări componenta genetică a bolii.
Cu ajutorul modelelor de șoareci, a fost posibilă descoperirea genelor de susceptibilitate la AAG (Gasa 1, 2, 3 și 4) pe cromozomii 4 și 6 și în complexul de gene H2, trei dintre acestea fiind localizate pe același locus ca și genele de susceptibilitate la diabet zaharat la șoareci neobezi (DM tip 1), ceea ce poate explica asocierea puternică dintre AMAG și DM de tip 1 la om.
Rudele asimptomatice ale pacienților cu AMAG se constată uneori că au AMAG stabilit și chiar PA.
Există dovezi că H. pylori ar putea servi drept factor declanșator al AMAG și PA și că infecția cu H. pylori la o vârstă mai fragedă declanșează dezvoltarea gastritei autoimune, care progresează clinic în timp de la anemie prin deficit de fier (poate din cauza malabsorbției de fier, aceasta fiind cauzată de hipoclorhidrie/achlorhidrie) la deficit de cobalamină cu macrocitoză.
Infecția cu H. pylori a fost de asemenea asociată cu anemia feriprivă la pacienții fără dovezi de hemoragie gastrointestinală sau gastrită atrofică metaplazică prin mecanisme care nu sunt clare.
Asocierea dintre AMAG și infecția cu H. pylori la mulți pacienți a dus la speculații conform cărora H. pylori poate, în unele cazuri, să inducă AMAG prin mimetism antigenic sau reactivitate încrucișată. Cu toate acestea, această ipoteză este controversată și face obiectul unor cercetări active.
Pacienții cu AMAG sunt mai puțin susceptibili de a fi infectați cu H. pylori. Două explicații posibile sunt că epiteliul intestinal metaplazic devine nepotrivit (nu are receptori gazdă) pentru colonizarea H. pylori și că hipoclorhidria asociată încurajează colonizarea stomacului de către alte specii bacteriene.
În ciuda relației lor inverse, gastrita cronică cu H. pylori și AMAG au în comun unele caracteristici clinice și patologice. Ambele pot fi asociate cu o formă atrofică de gastrită corporală și hipoclorhidrie. În plus, unii pacienți cu infecție cu H. pylori prezintă autoanticorpi circulanți ai celulelor parietale. Testarea serologică pentru infecția anterioară cu H. pylori poate fi utilă la astfel de pacienți.
Bolile autoimune, caracterizate printr-o alterare a sistemului imunitar care duce la o pierdere a toleranței la antigenii proprii, coexistă adesea la același pacient.
Faptul că pacienții cu gastrită atrofică autoimună sunt mai predispuși la dezvoltarea altor boli autoimune concomitente a început să fie o observație constantă la recunoașterea și descrierea inițială a cazurilor de gastrită atrofică autoimună.
Interrelatia cu alte boli autoimune
Boala tiroidiană autoimună este frecventă la pacienții cu gastrită atrofică autoimună și, la rândul lor, pacienții cu boală tiroidiană autoimună sunt, de asemenea, frecvent afectați de gastrită atrofică autoimună. Asocierea dintre AAG cronică și boala tiroidiană autoimună, descrisă pentru prima dată la începutul anilor 1960, a fost denumită inițial "sindrom tirogastric". În ultimul timp, această asociere a fost înglobată în sindromul autoimun poliglobular de tip IIIb, în care tiroidita autoimună este boala principală.
Aproximativ 10-40% dintre pacienții cu tiroidită Hashimoto, cea mai frecventă boală tiroidiană, au asociate tulburări gastrice.
În mod similar, tiroidita Hashimoto este prezentă la aproape 40% dintre pacienții cu AAG.
Deficitul de vitamina B12 este frecvent în boala tiroidiană autoimună, reprezentată în principal de pacienții cu hipotiroidism și boala Graves, studiile raportând rate de până la 28%-55% (Indian J. Endocrinol. Metab. 2012; J. Formos. Med. Assoc. 2014). Este important faptul că simptomele deficitului de vitamina B12 pot fi slab exprimate și/sau atribuite bolii tiroidiene subiacente. Prezența tulburărilor neurofizice, inclusiv letargie, slăbiciune, alterări motorii, pierderi de memorie și pareze, mai ales dacă persistă după înlocuirea adecvată a L-tiroxinei, justifică determinarea nivelurilor de vitamina B12. Parestezia, disfagia și amorțeala sunt raportate mai frecvent la pacienții hipotiroidieni cu deficit de vitamina B12 în raport cu pacienții cu niveluri normale ale vitaminei.
Alte afecțiuni autoimune care au fost descrise în asociere cu gastrita atrofică autoimună includ boala Addison, urticaria cronică spontană, diabetul zaharat de tip 1, miastenia gravis, vitiligo și afecțiunile autoimune cutanate periorale (în special lichenul plan oral eroziv). Într-o mică serie de cazuri care raportează 8 pacienți cu atrofie pangastrică marcată, bolile sistemice autoimune și/sau de țesut conjunctiv asociate au inclus boala inflamatorie intestinală, lupusul eritematos sistemic și anemia hemolitică autoimună.
Prevalența AAG este crescută de 3 până la 5 ori la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, ajungând, conform rapoartelor, la 5% până la 10% pentru gastrita atrofică autoimună și 2,6% până la 4% pentru anemia pernicioasă.
Din motive care trebuie încă clarificate, nu a fost raportat niciun pacient cu boală celiacă, o altă afecțiune autoimună frecventă, care să fie afectat de gastrită atrofică autoimună. Într-un studiu care a analizat o cohortă de 107 pacienți cu sindrom poliglandular de tip 3, tiroidita Hashimoto a coexistat doar cu boala celiacă și niciun pacient cu boală celiacă nu a fost afectat de o altă tulburare autoimună non-tiroidiană.
În termeni practici, se recomandă depistarea bolilor autoimune concomitente la toți pacienții cu GAA cronice. În schimb, trebuie menținut un grad înalt de suspiciune pentru a căuta gastrita atrofică la pacienții cu alte boli autoimune.
GCA reprezinta urmatorul stadiu al gastritei cronice, fie infectioasa sau autoimuna.
In ambele cazuri, manifestarile clinice ale GCA sunt similare cu cele din gastrita cronica, dar anemia pernicioasa este asociata deseori gastritei autoimune si nu GCA asociate infectiei cu HP.
Manifestari clinice
In zilele noastre, aceasta prezentare este foarte rara si doar pacientii cu gastrita autoimuna de lunga durata dezvolta anemie cu deficienta de fier sau cu deficienta de vitamina B12. Astfel in contrast cu preceptia clasica a unei afectiuni silentioase, pacientii cu GCA acuza un spectru larg de simptome gastrointestinale, care variaza de la simptome dispeptice pana la simptome de reflux gastro-esofagian.
Prezența simptomelor atribuibile anemiei depinde de ritmul în care s-a dezvoltat deficitul, de gravitatea deficitului, de nivelul hemoglobinei și de starea generală de sănătate a persoanei. Pacienții cu deficit de B12 au de obicei simptome vagi sau nespecifice (de exemplu, oboseală, iritabilitate, declin cognitiv), care se datorează probabil (cel puțin parțial) anemiei. Deficitul de B12 poate provoca glosită (inclusiv durere, umflături, sensibilitate și pierderea papilelor limbii). Deficitul de B12 mai poate provoca de asemenea, modificări neurologice, cognitive sau psihiatrice subtile. Cea mai frecventă manifestare neurologică este reprezentată de parestezii simetrice sau amorțeală și probleme de mers.
Particularitati de laborator
AG este de obicei diagnosticată folosind o combinație de anticorpi anticelule parietale și criterii histologice. Cu toate acestea, criteriile histologice reprezintă o metodă invazivă și costisitoare și lipsește o evaluare a funcției gastrice.
Pacienții cu AMAG pot prezenta următoarele modificări în datele de laborator:
- Gastrină serică înaltă a jeun - Hipergastrinemia în AMAG rezultă din secreția neinhibată de gastrină ca o consecință a atrofiei celulelor parietale și a hipoclorhidriei/achlorhidriei.
- Scăderea raportului seric al pepsinogenului I/II - Atrofia celulelor principale zimogene din mucoasa oxintică duce la o reducere a nivelului seric al pepsinogenului I, dar nu și al pepsinogenului II.
- Anemia feriprivă - poate fi cea mai frecventă prezentare hematologică a AMAG și poate preceda cu câțiva ani debutul PA. Acidul gastric îmbunătățește în mod normal solubilitatea fierului și absorbția intestinală a fierului prin transformarea formei ferice a fierului în forma feroasă mai absorbabilă. Acidul gastric facilitează, de asemenea, digestia peptică a proteinelor alimentare legate de fier. Hipoclorhidria/achlorhidria și activitatea peptică redusă în AMAG diminuează fierul biodisponibil, ceea ce duce la malabsorbția și deficitul de fier.
- Nivel seric scăzut de vitamina B12 - Acidul gastric și activitatea peptică scăzute reduc eliberarea B12 legată de proteinele alimentare. De asemenea, anticorpii la factorul intrinsec afectează absorbția vitaminei B12. Manifestările deficitului de vitamina B12 includ anemie cu macrocitoză (volum corpuscular mediu ridicat), acid metilmalonic ridicat, pancitopenie și neutrofile hipersegmentate.
Persoanele cu AMAG pot avea, de asemenea, rezultate de laborator ale altor afecțiuni autoimune concomitente (de exemplu, boală tiroidiană, diabet zaharat de tip 1).
Pacienții cu AMAG prezintă un risc crescut de apariție a tumorilor neuroendocrine gastrice și a adenocarcinoamelor.
Risc de cancer
(A) Leziune precoce de cancer gastric la nivelul curburii mici a corpului inferior al stomacului. (B) O altă leziune de adenom gastric la nivelul curburii mari a antrului proximal al stomacului.
Tumoare neuroendocrină gastrică ulcerată.
Tumorile neuroendocrine gastrice (carcinoide)
Datele limitate privind incidența pe termen lung a tumorilor neuroendocrine gastrice la pacienții cu gastrită atrofică metaplazică (cronică) sugerează o incidență anuală de 0,68% pe an-persoană (studiu prospectiv cu implicare a 200 pacienți cu gastrită atrofică, examinați endoscopic cu prelevare de biopsii la intervale de 4 ani – 2015).
Tumorile neuroendocrine (NET) apar din transformarea celulelor de tip enterocromafin-like (ECL) (care sunt responsabile de secreția de histamină) din cadrul mucoasei oxintice, datorită stimulării cronice prin niveluri circulante mari de gastrină.
Hipoclorhidria sau aclorhidria asociată cu AMAG induce hiperplazia celulelor G antrale/pilorice (tipul de celule responsabile de producerea gastrinei) și hipergastrinemia. Gastrina exercită un efect trofic asupra celulelor endocrine (de exemplu, celulele ECL) din cadrul mucoasei metaplazice și atrofice a corpului, care cresc în număr și pot da naștere la noduli hiperplazici atât în interiorul cât și în jurul glandelor.
Relația dintre hiperplazia celulelor ECL indusă de gastrină și formarea tumorilor neuroendocrine este susținută de observația că antrectomia, cu pierderea rezultată a masei de celule G și normalizarea concentrațiilor plasmatice de gastrină, poate duce la inversarea hiperplaziei endocrine și la reducerea dimensiunii tumorilor carcinoide.
Tumorile neuroendocrine la pacienții cu AMAG apar de obicei la nivel macroscopic ca noduli sau polipi mucoși multipli și mici (<1 cm). Cu toate acestea, majoritatea leziunilor nodulare și polipoide întâlnite în corpul gastric și în antrul gastric la pacienții cu AMAG sunt insule retrase de mucoasă neimplicată (pseudopolipi) sau leziuni hiperplazice epiteliale benigne, ceea ce face ca biopsia nodulilor vizibili să fie imperativă.
Imagini endoscopice ale (A) multiplelor NET gastrice de tip I cu un fundal de gastrită atrofică și (B) unei NET rectale solitare. TNE, tumoră neuroendocrină.
Adenocarcinomul gastric se dezvoltă la pacienții cu AMAG prin intermediul etapelor intermediare de metaplazie intestinală (MI) și displazie. Există dovezi că metaplazia pseudopilorică este un precursor pentru MI. Estimările privind amploarea riscului variază foarte mult în literatura de specialitate publicată. O meta-analiză a 27 de studii care au inclus un total de 22417 pacienți a arătat că rata calculată de incidență a cancerului gastric cumulată a fost de 0,27% pe an-persoană, iar riscul relativ global de cancer gastric în PA a fost de 6,8 (IC 95% 2,6-18,1). Cu toate acestea, este posibil ca pacienții incluși în aceste studii să fi avut niveluri serice scăzute de vitamina B12 din cauza altor afecțiuni decât gastrita autoimună. Un studiu retrospectiv ulterior, efectuat pe 150 de pacienți diagnosticați cu AMAG pe biopsie gastrică endoscopică, a constatat o prevalență ridicată (5,3 %) și o incidență (14,2 cazuri la 1000 de persoane/an) a adenocarcinomului gastric, depășind cu mult pe cea a populației generale (0,073 cazuri la 1000 de persoane/an).
Stomac: Semnul de creastă albastru deschis pentru metaplazia intestinală
Metaplazia intestinală gastrică
EMAG și cancerul gastric de tip intestinal sunt strâns asociate din punct de vedere patologic, clinic și epidemiologic. Pacienții cu EMAG au un risc de 10 până la 15 ori mai mare de cancer gastric, în special de tip intestinal. Se presupune că factorii inflamatori produși de macrofage prezenți în EMAG ar putea fi responsabili de progresia de la metaplazie la carcinom.
Astfel, se propun factori contributivi similari pentru cele două afecțiuni.
A - cancer gastric precoce de tip 0 2c localizat la nivelul antrumului. B - Endoscopie de magnificare a aceleiași leziuni care arată un model anormal de pit pattern
Helicobacter pylori - H. pylori joacă un rol esențial în dezvoltarea EMAG și a adenocarcinomului gastric. Studiile histopatologice indică faptul că infecția cronică cu H. pylori progresează de-a lungul deceniilor prin stadii de gastrită cronică superficială, atrofie gastrică, MI, displazie și cancer. Mecanismele prin care unii pacienți cu infecție cu H. pylori dezvoltă MI și carcinom, în timp ce alții nu, sunt multifactoriale și implică probabil o interacțiune a factorilor de virulență bacteriană și a factorilor de susceptibilitate ai gazdei.
Cascada Correa
Clasificarea revizuita a neoplaziilor epiteliale gastrointestinale (Viena, 2002)
Dezvoltarea adenocarcinomului gastric de tip intestinal reprezinta etapa finala a succesiunii inflamatie – atrofie – metaplazie – displazie – carcinom, numita Cascada Correa pentru carcinogeneza gastrica.
Acest model este confirmat de un numar considerabil de studii clinico – patologice si epidemiologice.
Conform acestei cascade bine definite de conditii premaligne sau leziuni, CG se dezvolta ca urmare a unei progresari graduale.
Primul pas real in cascada precanceroasa este de la mucoasa gastrica normala la o inflamatie cronica activa asociata cu HP, care poate persista (gastrita cronica non-atrofica fara pierderea glandelor) sau poate avansa spre GCA, initial usoara, apoi moderata si severa.
Urmatorii pasi sunt: MI (initial ”completa” si apoi ”incompleta”) si DEG, inital de grad scazut si apoi de grad inalt.
CG este ultimul pas in aceasta cascada cu mai multe trepte, declansata de afectiuni inflamatorii cronice (in special de infectia HP).
Clasificarea revizuita a neoplaziilor epiteliale gastrointestinale (Viena, 2002) include: (1) negativ pentru neoplazie, (2) neoplazie indefinita, (3) neoplazie a mucoasei de grad scazut (adenom/displazie de grad scazut), (4) neoplazia mucoasei de grad inalt (adenom/displazie de grad inalt, carcinom non-invaziv, suspiciune de carcinom invaziv, carcinom intramucozal) si (5) invazia carcinomului la nivelul submucoasei.
Diagnostic
În afară de faptul că majoritatea cazurilor de anemie micro- și macrocitară sunt tratate cu fier, acid folic și vitamina B12 fără un bilanț complet care să excludă prezența gastritei atrofice autoimune, anemia poate fi atribuită unor tulburări autoimune concomitente. Astfel, dacă nu este suspectată și nu este căutată în mod specific, gastrita atrofică autoimună rămâne ușor nediagnosticată.
Diagnosticul de gastrită atrofică metaplazică (cronică) se bazează pe evaluarea histologică a biopsiilor gastrice care demonstrează atrofia mucoasei gastrice cu pierderea celulelor glandulare și înlocuirea lor cu epiteliu metaplazic.
Pana in prezent nu sunt disponibile criterii universal acceptate pentru a defini gastrita autoimuna si pentru a distinge definitiv aceasta entitate clinica de alta entitate distincta – GCA multifocala cauzata de infectia cu HP. GCA limitata la corpul gastric este caracteristica histologica clasica a gastritei autoimune, iar GCA antrala si de corp este mult mai frecvent atribuita infectiei cu HP. Semnele infectiei cu HP sugereaza un rol etiologic pentru HP in gastrita autoimuna.
Gradul de extindere si distributia topografica a atrofiei mucoasei gastrice sunt paralele cu riscul dezvoltarii CG, fapt care permite teoretic aplicarea fie a metodelor non-invazive (serologice), fie a metodelor invazive (endoscopice/histologice) pentru cuantificarea atrofiei mucoasei gastrice in scopul evaluarii riscului de aparitie a CG.
Teste de laborator
Cu exceptia diagnosticului endoscopic cu inspectie vizuala sau diagnosticului histologic folosind sistemele de stadializare OLGA si OLGIM pentru gastrita cronica atrofica sau MI, testul seric de PG (pepsinogen), in primul rand combinatia concentratiei de PG-1 si valorii PGR (raportul P- I/II), este un biomarker non-invaziv, care reflecta starea morfologica si functionala (secretorie) a mucoasei gastrice, prezice gastrita cronica atrofica si neoplasmele gastrice. Desi au fost sugerate diverse valori, PG-I < sau = 70 ng/ml si PGR < sau = 3 au fost acceptate pe scara larga in calitate de predictori ai gastritei cronice atrofice sau cancerului gastric.
Este conceput Panoul serologic GastroPanel care determina 4 biomarkeri in serul sangvin (PG-I, PG-II, G-17 si HP-IgG) - pentru a oferi informatii orientative despre structura si functia mucoasei gastrice. GastroPanel este capabil sa determine si localizarea afectiunii – antrala sau corporeala. Domeniile majore de utilizare a panoului serologic sunt: (1) diagnosticul first-line la pacientii cu simptome dispeptice si (2) screening-ul persoanelor asimptomatice pentru riscul de CG (HP si GCA).
Rezultatele testului GastroPanel sunt interpretate de un software special (GastroSoft), optimizat pentru utilizarea clasificarii gastritei conform sistemului actualizat Sydney, cu interpretarea rezultatelor in cinci categorii de diagnostic, care reflecta morfologia gastrica: 1) mucoasa gastrica normala, 2) gastrita cronica non-atrofica, 3) GCA antrala, 4) GCA corporeala si 5) GCA in antrum si corp (pangastrita atrofica).
Pentru infectia cu HP, sunt trei rezultate posibile: a) infectie HP activa (HP-IgG>30 unitati imunofermentative cu toti ceilalti markeri intr-un interval normal), desi o infectie HP activa si continua poate provoca o reactie inflamatorie severa cu niveluri serice crescute ale oricaruia sau tuturor celor 3 biomarkeri, b) eradicarea cu succes a HP (normalizarea valorilor celor 3 markeri cu o intarziere de cateva saptamani, iar nivelul HP-IgG poate ramane ridicat pentru o perioada mai lunga de timp) si c) eradicare esuata a HP (nivele usor ridicate ale HP-IgG, PG-II si/sau G-17 – semn al unui proces inflamator continuu.
Capacitatea de secretie a mucoasei gastrice este de obicei integra in cazul in care nu exista infectie acuta cu HP sau inflamatie. Nivelul PG-1 si PGR scade in GCA a corpului gastric si in GCA multifocala, dar se mentine intr-un interval normal in celelalte conditii de atrofie. Aceasta reducere este progresiva si coreleaza strans cu extinderea atrofiei si severitatea gastritei. Elevarea nivelul PG-II reflecta inflamatia mucoasei, cele mai mari valori fiind detectate in gastrita non-atrofica asociata infectiei cu HP. Valorile G-17 sunt cele mai mai mari in GCA corporeal, determinate de hipoclorhidrie si aclorhidrie. Acelasi lucru este valabil si pentru situatia in care productia de acid este inhibata de utilizarea indelungata a IPP. Cand mucoasa antrala este atrofiata si celulele G dispar, secretia G-17 ramane foarte scazuta, chiar si dupa testul de stimulare cu proteine. In GCA corporeal si antrala PG-I, PG-II si G-17 sunt substantial reduse. Cu toate acestea, din cauza sensibilitatii scazute a testului G-17 nu este recomandata folosirea separate a nivelului seric al G-17 pentru screening-ul de detectare a GCA antrale, dar numai in asociere cu PG si HP-IgG.
Asadar, pierderea celulelor glandulare din mucoasa gastrica in GCA induce modificari functionale semnificative. Atrofia in antrul gastric reduce secretia G-17, iar atrofia in corpul gastric scade nivelul de PG-I si PGR. PG-II, fiind sintetizat in toate glandele gastrice, scade la paceintii cu GCA multifocala. G-17, Pg-I si PG-II sunt implicate in secretia acidului gastric. Pentru a compensa pH-ul, la pacientii cu atrofie in corpul gastric si nivel scazut de PG-I, organismul stimuleaza secretia G-17, iar nivelul PG-I creste cand GCA reduce nivelul de G-17.
Testele serologice pentru anticorpii anti-factori intrinseci și anticorpii împotriva celulelor antiparietale, precum și nivelurile gastrinei à jeun sunt recomandate ca adjuvant la diagnosticul histologic al AMAG. Anticorpii împotriva factorului intrinsec sunt foarte specifici pentru AMAG, dar nu au sensibilitate. Anticorpii împotriva celulelor parietale au o specificitate mai scăzută, dar sunt sensibili în proporție de aproximativ 80 %. O combinație a celor două teste, împreună cu un nivel seric ridicat de gastrină à jeun, poate susține diagnosticul de AMAG la pacienții cu caracteristici histologice timpurii/de evoluție.
Endoscopie și biopsie
EDS la etapa actuala se divizeaza in 2 categorii esential si stadial diverse: endoscopia standard si endoscopia expert. Fibroendoscoapele reprezinta deja trecutul istoric. Endoscoapele standard reprezinta video examinare in rezolutie clasica.
Endoscopia de inalta rezolutie cu magnificatie, in banda ingusta, asociata cu cromoendoscopia, cu autofluorescenta, endomicroscopia confocala laser, tehnici imagistice valoroase permit imbunatatirea vizibilitatii endoscopice, acuratetei prelevarii specimenelor de biopsii tintite, cresterea exactitatii diagnosticului si supravegherea corespunzatoare a pacientului.
Atât sistemul original Sydney, cât și versiunea actualizată Houston sunt încă ghiduri acceptabile și sunt utilizate în multe centre din întreaga lume. Clasificările endoscopice Kimura-Takemoto și Kyoto sunt folosite pe scară largă în Japonia.
Sistemul actualizat de la Sydney este semnificativ inferior clasificării actualizate Kimura-Takemoto pentru verificarea morfologică a gastritei atrofice.
Aspectul endoscopic al gastritei atrofice cronice este normal în stadiile incipiente ale bolii. Doar în cazurile cu atrofie extinsă sunt aplatizate pliurile rugoase și sunt vizibile vasele submucoase. Mucoasa poate avea un aspect pseudopolipoid, deoarece zonele polipoide reprezintă insule de mucoasă oxintică conservată adiacente zonelor de atrofie. Cromoendoscopia poate fi superioară endoscopiei cu lumină albă.
Endoscopia evidențiază o mucoasă normală în antrul gastric. Cu toate acestea, mucoasa din fornixul și corpul gastric este atrofică. Imagistica în bandă îngustă (NBI) arată modificări atrofice fără aranjament regulat al venulelor colectoare în fornixul și corpul gastric. În plus, în fornixul și corpul gastric sunt observate structuri tubulare mărite și modificări pseudopilorice.
Biopsia este cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a gastritei atrofice metaplazice și de diagnosticare a H. pylori. Evaluarea severității atrofiei gastrice și determinarea subtipului de gastrită atrofică cronică necesită cartografierea biopsiei gastrice cu un număr adecvat de biopsii din locuri specifice. Efectuăm cartografierea biopsiilor gastrice la endoscopia index (inițială) la pacienții cu risc crescut de cancer gastric sau la care se suspectează gastrită atrofică metaplazică (de exemplu, anemie pernicioasă [PA], leziuni multiple pseudopolipoide).
Protocol de cartografiere a biopsiilor - Biopsii din cel puțin două situsuri topografice (adică atât din antrum, cât și din corpus, la nivelul curburii mici și mari). Incisura angularis este afectată în mod special de metaplazie și atrofie și trebuie inclusă în protocolul de biopsie. De asemenea, trebuie prelevate biopsii suplimentare ale leziunilor cu aspect suspect. Biopsiile trebuie să includă mucoasa antrală și corporală plană (nepolipoidă) adiacentă. În gastrita atrofică metaplazică autoimună (AMAG), zonele polipoide pot reprezenta insule de mucoasă oxintică conservată, iar atrofia va fi ratată dacă nu se prelevează și zona plată din apropierea polipului.
Biopsiile gastrice trebuie obținute din următoarele zone:
(1) Antrum, curbura mare, la 3 până la 5 cm de pilorus.
(2) Antrul, curbura mică, la o distanță de 3 până la 5 cm de pilorus
(3) Incisura angularis
(4) Corpus, curbura mică
(5) Corpus, curbura mare
Biopsiile de antrum și de corp trebuie să fie etichetate distinct în flacoane separate. Biopsiile de incisura sunt de obicei incluse împreună cu biopsiile antrale. Gastrita atrofică metaplastică (cronică) severă poate priva anatomopatologii de indicii histologici necesari pentru a identifica originea biopsiei. Astfel, este esențial ca probele de biopsie să fie prelevate din zone considerate de endoscopist ca fiind fără îndoială situate în interiorul corpului/fornixului sau antrului și să indice clar originea lor și să le plaseze în recipiente separate.
Imunocolorarea pentru celulele endocrine (de exemplu, celulele G și celulele enterocromafin like [ECL]) este, de asemenea, utilă pentru a confirma faptul că metaplazia pseudopilorică a înlocuit mucoasa oxintică. Celulele G sunt rare sau absente în glandele pseudopilorice; în comparație, acestea sunt abundente în probele de biopsie din antrul adevărat în AMAG și în gastrita atrofică metaplazică provocată de factori de mediu (EMAG), cu excepția cazului în care există metaplazie și atrofie intestinală antrală marcată. Prezența hiperplaziei celulelor ECL la pacienții cu AMAG poate ajuta la confirmarea faptului că un specimen de biopsie provine din corp sau fundus.
(A-B). Tulburări ale celulelor Enterocromaffin Like în gastrita autoimună. Hiperplazie liniară a celulelor endocrine care cresc în interiorul glandei gastrice (săgeată dublă) și hiperplazie micronodulară în lamina proprie (săgeată simplă) (A; imunocolorație cu cromogranina A, mărire 200x). Hiperplazia endocrină adenomatoidă (săgeată) este definită ca un nodul cu diametrul de 150-500 mμ în profunzimea laminei proprii (B; imunocolorație cu cromogranină A, mărire 200x).
Perceperea actuala a atrofiei mucoasei gastrice include doua fenotipuri diferite:
1. disparitia evidenta a unitatilor glandulare asociate cu expansiuni fibrotice in lamina propria – masa glandulara redusa fara modificari ale epiteliului original (gastrita cronica atrofica prin apoptoza)
2. inlocuirea metaplazica a glandelor native cu glande cu aranjament celular ectopic (metaplazie intestinala si/sau metaplazie pseudopilorica - gastrita cronica atrofica prin substitutie).
Este demonstrat ca atrofia gastrica apare in rezultatul proceselor autoimune in mucoasa gastrica si in cazul persistentei indelungate a HP.
Determinarea subtipului
Caracteristici histologice ale AMAG și EMAG
● Gastrita atrofică metaplazică autoimună - La pacienții cu AMAG, metaplazia, atrofia glandulară și inflamația sunt limitate la corpul gastric și fundul gastric. În stadiile incipiente, denumite gastrită autoimună activă, mucoasa oxintică este infiltrată și distrusă de limfocite și plasmocite. Distrugerea neuniformă a celulelor specializate (adică a celulelor parietale și a celulelor principale) din cadrul glandelor oxintice, cu insule păstrate de mucoasă oxintică relativ normală, duce la pseudopolipoză.
Caracteristicile histologice ale AMAG timpurii/evolutive observate pe biopsiile mucoasei oxintice includ cel puțin două dintre următoarele:
-Inflamație cronică profundă/în strat profund
-Distrugerea glandei oxintice
-Eozinofile proeminente
-Metaplazie intestinală/pseudopilorică/pancreatică
-Pseudohipertrofia celulelor parietale
S-a sugerat că autoanticorpii împotriva ATPazei hidrogen-potasiu inhibă secreția acidă și cauzează pseudohipertrofia celulelor parietale din cauza măririi canaliculelor. Acest lucru este analog cu efectul morfologic al inhibitorilor pompei de protoni (care blochează ATPaza hidrogen-potasiu) asupra celulelor parietale.
În cazul AMAG mai avansate sau în stadiu terminal, examinarea grosieră a stomacului prin endoscopie sau radiografie cu contrast poate demonstra pliurile rugoase absente sau puțin vizibile în corpul gastric și fornix. În plus, vasele de sânge submucoase pot fi vizibile endoscopic prin mucoasa subțire, atrofică, suprapusă. Atrofia și metaplazia sunt de obicei absente în antrum în AMAG.
În stadiul final al AMAG, glandele metaplazice înlocuiesc complet sau aproape complet glandele oxintice. În cazuri extreme, mucoasa devine viloasă, semănând foarte mult cu intestinul subțire normal. Celulele epiteliale pot avea, de asemenea, un aspect megaloblastic la pacienții care au PA netratată coexistentă cu deficit de vitamina B12. Poate fi evidentă hiperplazia nodulară sau liniară a celulelor ECL.
Metaplazie intestinală („light blue crest”)
Proporțiile de metaplazie pseudopilorică față de MI în cadrul corpului și fornixului variază foarte mult în rândul pacienților cu AMAG, iar oricare dintre forme poate predomina. Această variabilitate trebuie să fie luată în considerare la obținerea și interpretarea specimenelor de biopsie gastrică. O localizare anatomică corectă a biopsiei în fornix/corp sau antrum necesită ca endoscopistul să furnizeze informații exacte cu privire la locurile de biopsie.
Metaplazia este, de obicei, absentă sau doar ușoară în antrum la pacienții cu AMAG, dar modificările compatibile cu gastropatia reactivă sunt adesea prezente din motive neclare.
Gastrită cu atrofie şi metaplazie intestinală (A,B,C,D): arii de metaplazie intestinală în diverse regiuni ale stomacului (A) - sunt evidente creste albastru deschis pe structuri microvilozitare de pe suprafaţa mucoasei gastrice cu metaplazie intestinală
Gastrita atrofică metaplazică atrofică cauzată de factori de mediu - Principalele caracteristici patologice ale EMAG sunt multiplele zone de atrofie, metaplazie și inflamație distribuite focal. De regulă, aceste modificări sunt cel mai puternic concentrate în antrum, dar localizarea poate varia în funcție de stadiul bolii. Modificările pot fi mai evidente de-a lungul curburii mici la joncțiunea dintre corp și antrum (adică zona de tranziție) la pacienții cu boală ușoară sau timpurie. În cazul bolii severe sau avansate, epiteliul metaplazic poate înlocui aproape complet mucoasa antrală normală.
Pacient cu metaplazie intestinală gastrică. (A) Imaginea în lumină albă a arată pete albicioase ușor elevate în antrum. (B) O imagine în bandă îngustă (NBI) evidențiază prezența petelor albicioase. (C și D) Prin mărirea imaginii NBI (caseta albă din B), creasta albastru deschis (LBC - care este definită ca o linie fină alb-albastră de lumină pe suprafața epiteliului) - se observă la nivelul metaplaziei intestinale.
Tipuri de modele de micro-mucoase în cromoendoscopie și endoscopie cu imagistică în bandă îngustă. Modelul micromucozal a fost clasificat în tipul de șanțuri sau tipul villiform alb.
Progresia de la stadii incipiente la stadii avansate ale EMAG este adesea reflectată de migrarea proximală a zonei de tranziție, care poate fi demonstrată prin biopsie endoscopică și în probele de rezecție. Mucoasa oxintică (adică mucoasa corpului și a fundului) adiacentă zonei de tranziție este înlocuită progresiv de mucoasa metaplazică intestinală și pseudopilorică. În plus, mucoasa oxintică intactă poate fi subțiată și poate avea un număr redus de celule parietale. Aceste modificări trebuie să fie luate în considerare atunci când se încearcă să se facă o distincție patologică între EMAG și AMAG pe specimenele de biopsie gastrică. Un model villiform alb poate fi vizibil endoscopic, în special folosind modalități imagistice avansate, cum ar fi imagistica în bandă îngustă.
Specimenele de biopsie gastrică pot prezenta MI într-un singur grup de glande sau în câteva grupuri de glande. Sugerăm ca diagnosticul de EMAG să nu fie pus pe probe de biopsie decât dacă cel puțin 20 % din mucoasa antrală sau de tranziție disponibilă este înlocuită de glande metaplazice sau dacă există o atrofie glandulară fără echivoc. În cazul în care metaplazia implică mai puțin de 20 % din mucoasă, amploarea și severitatea trebuie să fie cuantificate în raportul de anatomie patologică. Specialiștii trebuie să realizeze, totuși, că prezența metaplaziei intestinale pe histologia gastrică implică diagnosticul de gastrită atrofică, deoarece metaplazia intestinală este rezultatul unei mucoase atrofice subiacente.
Gradul endoscopic al metaplaziei intestinale. (A) Gradul 1: solitară, (B) gradul 2: multiplă, dar localizată, (C) gradul 3: difuză.
Caracteristici histopatologice ale gastritei atrofice metaplazice (cronice) –
În gastrita atrofică cronică se observă două tipuri principale de metaplazie: metaplazia pseudopilorică și metaplazia intestinală (MI). Metaplazia, în special cea de tip intestinal, este practic o caracteristică universală a gastritei atrofice cronice și este adesea cea mai fiabilă caracteristică morfologică definitorie. MI este o leziune precursoare a displaziei și a cancerului gastric.
Aspectul endoscopic al metaplaziei intestinale gastrice (GIM). (A și B) Aspectul macroscopic al GIM la endoscopia cu lumină albă, ambele sunt vederi in retroflexie ale curburii minore, suprafața vizibilă a GIM este neregulată și neuniformă, cu un model de gropi de tip canelură alungită. (C) La imagistica avansată (Olympus, NBI), aceasta este vizibilă ca multiple pete mai palide și mai elevate. (D și E) Diferența dintre endoscopia cu lumină albă și imagistica avansată în acest stomac cu GIM extins, care se vede ca un mozaic de multiple pete mai palide, albăstrui, pe fondalul gastritei atrofice, (F) mărirea NBI permite vizualizarea glandelor metaplazice alungite.
Alte tipuri de metaplazie pot fi observate în gastrita atrofică cronică, inclusiv pancreatică (acinară), cu celule ciliate și scuamoasă. Acestea sunt rare și au o semnificație clinică incertă.
Metaplazia acinară pancreatică (PAM) în stomac. (A) În mucoasă se observă mici focare de celule acinare pancreatice (colorație H&E, Â40). (B) PAM este compusă numai din celule acinare (colorație H&E, Â200).
O leziune polipoidă de 2,5 cm cu o bază largă la nivelul corpului proximal spre curbura mică. (Carcinomul gastric primar cu celule scuamoase)
Metaplazia pseudopilorică - Metaplazia pseudopilorică sau metaplazia care exprimă polipeptide spasmolitice se referă la înlocuirea celulelor parietale și a celulelor principale din mucoasa oxintică cu celule epiteliale secretoare de mucus de tipul celor care se găsesc în mod normal în mucoasa antrală (adică pilorică). Aceste celule epiteliale par să provină mai degrabă din celulele principale care supraviețuiesc în glandele oxintice deteriorate, decât din celule stem. Glandele pseudopilorice au arhitectura spiralată observată în antrul normal, dar sunt mai mici, mai puțin numeroase, conțin mai puțină mucină și nu au celule endocrine de tip antral, în special celule G. Există dovezi că metaplazia pseudopilorică este un precursor pentru MI.
Markeri ai metaplaziei pilorice. Metaplazia pilorică evoluează în corpul stomacului după pierderea celulelor parietale, cu stabilirea celulelor SPEM la baza glandelor și adesea hiperplazia foveolară luminală la nivelul liniilor SPEM. Hiperplazia foveolară este marcată de expansiunea celulelor care exprimă Muc5AC și TFF1. SPEM este identificată de celulele care exprimă markerii celulelor principale în cantitate redusă, plus AQP5, MUC6, TFF2, WFDC2/HE4 și CD44v9 induse.
Metaplazia intestinală - MI este definită prin înlocuirea epiteliului de suprafață, foveolar și glandular din mucoasa oxintică sau antrală (sau ambele) cu epiteliu intestinal, care este ușor de recunoscut prin prezența celulelor caliciforme.
Fotografie de metaplazie intestinală gastrică (4). (A) Tipul complet cu celule caliciforme bine definite care alternează cu enterocite eozinofile care prezintă o margine în perie bine dezvoltată (inserție) și celule Paneth (săgeată); (B) Tipul incomplet seamănă cu un fenotip de epiteliu colonic, prezentând multiple picături de mucină intracitoplasmatică de diferite dimensiuni și absența unei margini în perie. (Hematoxilină și eozină; mărire originală ×400).
Exista cateva sisteme de clasificare pentru MI, cea mai utilizata fiind clasificarea Jass si Filipe din 1981. Conform acesteia, MI se clasifica histologic in ”completa” (tip I – enterica) sau ”incompleta” (tip II – colonica).
(A) GIM, tip complet, cu o arhitectură dreaptă a criptelor, cu celule caliciforme bine dezvoltate, enterocite eozinofile cu margine în perie (săgeată) și celule Paneth la baza criptelor (vârfuri de săgeată). (B) GIM, tip incomplet, care prezintă o arhitectură mai neregulată, o variație mai mare a dimensiunii celulelor caliciale și prezența celulelor columnare intermediare în diferite stadii de diferențiere care conțin mucină intracitoplasmatică (vârf de săgeată). H&E, ×200.
Diferitele subtipuri de MI pot fi distinse, în parte, prin mucinele produse de celulele caliciale:
●Tipul I, sau MI completă, este cel mai evident și prezintă epiteliul intestinului subțire complet format, inclusiv enterocite absorbante eozinofile cu o margine în perie definită, celule caliciale și celule Paneth. Celulele caliciale conțin predominant sialomucine.
●Tipul II, sau MI incomplet, seamănă cu epiteliul colonic, fără margine în perie definită, și constă în celule caliciforme care conțin multiple picături neregulate de mucină de diferite dimensiuni intercalate printre celulele cu mucină de tip gastric (imaginea 1). Celulele caliciale din IM de tip II (ca și în tipul I) conțin predominant sialomucine.
Imagine de înaltă rezoluție (colorație H&E) a gastritei atrofice cronice cu metaplazie intestinală incompletă care prezintă celule caliciforme metaplazice în epiteliul de suprafață și foveolar (săgeți).
In literatura de specialitate a fost descris al treilea model de MI.
Metaplazia de tip III a fost legată de cancerul gastric de tip intestinal în unele studii, unde -
- Tipul III este, de asemenea, incomplet, iar celulele caliciale intercalate seamănă cu epiteliul colonic și conțin predominant sulfomucine, mai degrabă decât sialomucine.
În alte studii, metaplazie de tip III nu este legată de cancerul gastric de tip intestinal. Astfel, utilitatea clinică a subtipării metaplaziei intestinale este neclară, dar este susținută de unii experți.
Fenotipul metaplaziei intestinale (IM) clasificat în funcție de mucină: IM de tip I exprimă doar sialomucine (albastru deschis), iar IM de tip II, III exprimă sialomucine (albastru deschis) și sulfomucine (negru) (colorare cu diamină de fier și albastru alcian [pH 2,5] [HID-AB2,5] [HID-AB2,5], ×400). Adaptat după Kang et al. 70
Riscul de cancer gastric pare să fie mai mare la pacienții cu MI extinsă care implică curbura mică de la cardia la pilorus sau întregul stomac, comparativ cu pacienții cu MI mai focală sau cu predominanță antrală.
Displazia epiteliala gastrica este o leziune precanceroasa directa cu o combinatie de 3 anomalii morfologice de baza: (1) atipie epiteliala (variatie in dimensiune, forma si orientare a celulelor epiteliale) fara invazie in profunzie, (2) pierderea angajamentului epitelial nativ si (3) arhitectura glandulara dezorganizata.
Clasificarea simplificată a imagisticii în bandă îngustă (NBI) pentru diagnosticul endoscopic al afecțiunilor și leziunilor gastrice precanceroase.
a - Antrum (panoul superior) și corp (panoul inferior): mucoasă gastrică normală. Un model de mucoasă regulat și circular/oval, cu un model regulat subțire/periferic regulat
(corp) sau vase groase/centrale (antrum) este foarte predictibil pentru o mucoasă normală.
b - Metaplazie intestinală (MI). Vase regulate cu creastă/tubulară sau glande tubuloviloase, în special cu o creastă albastru deschis, sunt foarte sugestive pentru MI. În general, aceste zone de mucoasă alternează cu zone de
mucoasă normală, dar atrofică.
c - Displazie/carcinom. Vase și glande neregulate (panoul superior, leziune de displazie de grad înalt), sau glande absente cu pierderea arhitecturală completă a modelului mucosal și vascular (panoul inferior, adenocarcinom intramucosal) prezic modificări neoplazice ale
mucoasei.
Stadializarea histopatologică a gastritei atrofice poate fi utilizată pentru a identifica pacienții cu gastrită atrofică avansată și pentru a ajuta la predicția riscurilor de cancer. Stadiul înalt al bolii (Operative Link on Gastritis Assessment [OLGA] III/IV) este asociat cu un risc ridicat de cancer gastric (tabelul 1). Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM), un alt sistem de stadializare propus, prezintă mai puțină variabilitate interobservator și este util din punct de vedere prognostic (tabelul 2). Cu toate acestea, OLGIM poate fi mai puțin sensibil decât OLGA în ceea ce privește identificarea gastritei cu risc ridicat, iar unii experți recomandă utilizarea unei combinații de OLGA și OLGIM pentru stadializarea gastritei cornice.
Stadializarea histologică a severității
Sistemul de stadializare OLGA pentru identificarea pacienților cu gastrită atrofică metaplazică (cronică) care prezintă un risc ridicat de evoluție spre cancer gastric.
Sistemul de stadializare OLGIM pentru identificarea pacienților cu gastrită atrofică metaplazică (cronică) care prezintă un risc ridicat de evoluție spre cancer gastric.
Stadializarea bazată pe OLGA- și OLGIM a gastritei folosind endoscopia de magnificare a imaginii în bandă îngustă - Saka - 2015
Monitorizare
Supravegherea endoscopică la pacienții selectați
Supravegherea endoscopică la pacienții cu gastrită atrofică metaplazică (cronică) este controversată și nu a fost recomandată în mod uniform.
Pacienți cu gastrită atrofică avansată - Recomandările pentru supravegherea endoscopică la pacienții cu gastrită atrofică metaplazică (cronică) se bazează pe severitatea atrofiei, pe amploarea metaplaziei intestinale și pe factorii de risc pentru cancerul gastric (de exemplu, antecedente familiale de cancer gastric).
●La pacienții cu stadii avansate de gastrită atrofică (modificări atrofice severe sau metaplazie intestinală atât în antrum, cât și în corpus, Operative Link on Gastritis Assessment/Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment III/IV) fără antecedente familiale de cancer gastric, se sugerează supravegherea endoscopică la fiecare trei ani.
●Pacienții cu stadii avansate de gastrită atrofică și cu antecedente familiale de cancer gastric pot beneficia de o monitorizare mai intensă (de exemplu, la fiecare unul până la doi ani după diagnostic).
Pentru pacienții cu atrofie ușoară până la moderată limitată la antrum, nu se recomandă supravegherea, deoarece lipsesc dovezile care să o susțină. Nivelurile serice scăzute ale pepsinogenului I sau/și un raport scăzut al pepsinogenului I/II, în special atunci când sunt asociate cu un status serologic H. pylori negativ, pot identifica pacienții cu risc mai mare de cancer gastric cărora ar trebui să li se propună endoscopie, însă frecvența acestor teste este incertă.
Recomandările sunt în concordanță cu liniile directoare 2019 ale Societății Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE) privind managementul afecțiunilor și leziunilor precanceroase epiteliale în stomac. Orientările din 2015 ale Societății Americane pentru Endoscopie Gastrointestinală (ASGE) nu recomandă supravegherea la toți pacienții cu metaplazie intestinală gastrică, dar afirmă că pacienții cu metaplazie intestinală gastrică care prezintă un risc crescut de cancer gastric din cauza originii etnice sau a istoricului familial pot beneficia de screening.
Pacienți cu anemie pernicioasă/gastrită atrofică metaplazică autoimună - La pacienții cu anemie pernicioasă, trebuie efectuată o endoscopie digestivă superioară pentru a identifica leziunile predominante (tumori carcinoide și cancer gastric) în momentul diagnosticului și pentru a stabili stadiul de severitate al gastritei atrofice metaplazice autoimune (AMAG).
În timp ce ghidurile ASGE 2015 nu recomandă supravegherea endoscopică de rutină după o evaluare endoscopică inițială, este de preferat urmărirea endoscopică la fiecare trei până la cinci ani la pacienții cu AMAG. Cu toate acestea, eficacitatea endoscopiei în îmbunătățirea rezultatelor pentru pacienții cu anemie pernicioasă este neclară (recomandările sunt în concordanță cu orientările ESGE 2019).
Tratament
Nu există un tratament specific pentru gastrita atrofică metaplazică (cronică).
Agentul incriminat (de exemplu, H. pylori), dacă este identificat, trebuie eliminat cât mai devreme posibil. Eradicarea H. pylori poate duce la regresia parțială a gastritei atrofice. Nu se știe dacă eradicarea H. pylori poate afecta istoria naturală a IM gastrice și riscul de cancer asociat acesteia. Eradicarea H. pylori înainte de dezvoltarea unei MI gastrice extinse poate fi eficientă în reducerea incidenței cancerului gastric, dar poate exista un punct de neîntoarcere în timpul secvenței de carcinogeneză indusă de H. pylori, care coincide cu prezența unei gastrite atrofice metaplazice (cronice) extinse.
Teste suplimentare - În plus față de evaluarea pentru H. pylori, pacienții cu gastrită atrofică trebuie să fie supuși unui screening pentru alte afecțiuni tratabile, cum ar fi deficiența de B12 și de fier.
Modificarea stilului de viață
Pentru a contribui la reducerea complicațiilor sunt necesare:
- renunțarea la fumat
- respectarea unei diete cu restricție de sodiu
Consultația medicului gastroenterolog în mod regulat pentru a monitoriza starea.
Măsuri dietetice
Schimbările alimentare sunt foarte utile în abordarea afecțiunilor autoimune și în îmbunătățirea sănătății intestinale.
Se crede că o dietă occidentală larg răspândită, care este bogată în calorii, carbohidrați simpli, alimente rafinate, grăsimi saturate și carne roșie, și săracă în acizi grași polinesaturați omega-3 și omega-9 și fibre vegetale, poate crește riscul de boli autoimune.
Este recomandabil de a începe prin a identifica și elimina alimentele potențial iritante. Acestea ar putea conduce la autoimunitate, disbioză și procese inflamatorii. Glutenul este o sensibilitate alimentară foarte frecventă care poate duce la dereglarea sistemului imunitar la nivel de intestine.
Se începe cu cel mai mic nivel de restricții cu eliminarea mai multor alimente potențial problematice doar dacă nu se obțin rezultate bune:
Ca un prim pas, se elimină toate alimentele foarte procesate care pot crește procesele inflamatorii din intestin și din organism.
O dietă bazată pe alimente integrale simple și care nu se bazează foarte mult pe cereale sau lactate, cum ar fi una bazată pe principiile Paleo (dietă cu eliminarea unor alimente specifice, inclusiv cereale, fasole, familia solanaceelor, produse lactate, ouă, cafea, alcool, nuci și semințe, zaharuri rafinate, uleiuri și aditivi alimentari), este o modalitate excelentă de a face acest lucru.
Dacă nu se obține o ameliorare a simptomelor după câteva săptămâni de Paleo, este recomandabil de a considera un plan mai potrivit de alimentație- care elimină mai multe produse cu potențial deranjant (de exemplu, regimul alimentar din cadrul Protocolului autoimunitar (AIP).
AIP nu a fost testat în gastrită, dar s-a dovedit a fi promițător în alte afecțiuni autoimune, inclusiv în boala inflamatorie intestinală și tiroidita Hashimoto.
Mâncatul lent și conștient poate fi, de asemenea, de mare ajutor: Într-un studiu observațional efectuat pe persoane cu gastrită cronică, 58% au observat că simptomele lor de dureri de stomac și balonare erau legate de obiceiuri precum consumul de prea multe dulciuri și resturi de mâncare, dar și prin mâncatul prea rapid și prin orele neregulate ale meselor.
În caz de nivel scăzut de vitamina B12, cantitatea de B12 poate fi sporită prin consumul de alimente:
- Carne de vită
- Scoici
- Ouă
- Pește gras
- Cereale îmbogățite
- Lapte
- Iaurt
Suplimente
Sprijinirea dietei cu suplimentele potrivite este foarte importantă pentru a contribui la îmbunătățirea afecțiunilor autoimune și digestive.
Probiotice
Este foarte recomandat ca persoanele cu gastrită autoimună să înceapă un regim de probiotice de renume.
Nu există prea multe cercetări care să analizeze direct beneficiile probioticelor asupra gastritei autoimune în mod specific. Dar există o mulțime de studii care arată că probioticele ajută în cazul bolilor autoimune în general prin îmbunătățirea sănătății intestinelor și prin faptul că ajută la reducerea permeabilității intestinale care permite materialelor alergenice să treacă în sânge.
Probioticele ajută, de asemenea, în caz de infecție coexistentă cu H. pylori. O revizuire sistematică din 2018 a 11 studii, inclusiv șapte studii controlate randomizate, a constatat că, chiar și singure, probioticele cu tulpini multiple au eradicat H. pylori în 14% din cazuri.
Cu toate acestea, ele funcționează cel mai bine cu antibiotice pentru a eradica infecția. O revizuire sistematică și o metaanaliză din 2019, care a implicat aproape 9 000 de pacienți, a constatat că, în comparație cu lotul de control, cei cărora li s-au administrat probiotice ca parte a tratamentului de eradicare a H. pylori au avut rate mai mari de eradicare și o incidență mai mică a efectelor secundare totale.
Nutrienți pentru refacerea intestinului (glutamină și N-acetil-cisteină)
Unele suplimente de aminoacizi pot ajuta, de asemenea, în cazul gastritei atrofice și autoimune, deoarece ajută la repararea țesuturilor, inclusiv a mucoasei intestinale.
Aceste suplimente de reconstrucție intestinală includ glutamina, care, în mai multe studii, s-a demonstrat că ajută la îmbunătățirea integrității mucoasei intestinale, nu în mod specific pentru persoanele cu gastrită autoimună, ci la cele cu intestin permeabil și SII cu preponderență diareică, de exemplu.
Utilă este și NAC (n-acetilcisteina), care este un compus de aminoacizi foarte sigur și natural, care este, de asemenea, un antioxidant puternic. Într-un studiu, NAC a ajutat la prevenirea gastritei induse de H. pylori, iar suplimentul a demonstrat, de asemenea, că îmbunătățește vindecarea intestinului la persoanele cu gastrită atrofică.
Vitamina B12
Deoarece gastrita autoimună distruge celulele care produc factorul intrinsec, pacienții cu această afecțiune vor trebui, în general, să ia doze mari de vitamina B12.
Studiile de cercetare privind efectul vitaminei B12 în gastrita autoimună au arătat că:
- Suplimentarea timpurie cu B12 și fier poate preveni anemia și problemele neurologice.
- Pacienții care au fost testați pozitiv pentru anticorpii celulelor anti-parietale pot observa o reducere a pozitivității în urma unor injecții intramusculare regulate de B12 (în studiu de la 100% la 42,9%).
- Două studii au arătat că injecțiile cu vitamina B12 pot contribui, de asemenea, la reducerea autoimunității stomacale.
În mod tradițional, vitamina B12 a fost injectată direct în mușchi pentru a ocoli problemele de absorbție, dar acest lucru ar putea să nu fie întotdeauna necesar, conform unor cercetări mai recente. Din nou, este un aspect pe care este necesar de a fi discutat cu pacienții de la caz la caz, dar o analiză consacrată sugerează că dozele orale mari de vitamina B12 pot fi, în unele cazuri, la fel de eficiente ca și injecțiile în tratarea deficienței de B12.
Alte suplimente
Suplimentele de fier pot fi, de asemenea, necesare în caz de gastrită autoimună. Reducerea acidului gastric face ca acest mineral să fie greu de absorbit, crescând riscul de anemie prin deficit de fier.
Persoanele cu gastrită autoimună pot avea, de asemenea, un deficit de acid folic (vit. B9). În acest caz, poate fi utilă suplimentarea acestei vitamine.
Pentru a ajuta la digestia deficitară și la simptomele de aciditate gastrică scăzută cauzate de gastrita autoimună, poate fi luată în considerație și administrarea unui supliment de acid clorhidric (HCl) și pepsină. În așa caz este necesar de monitorizat îndeaproape simptomele. Dacă acestea nu se ameliorează în decurs de câteva săptămâni, nu trebuie continuat suplimentarea (cu excepția cazului în care medicul recomandă altfel).