Introducing
Your new presentation assistant.
Refine, enhance, and tailor your content, source relevant images, and edit visuals quicker than ever before.
Trending searches
doc.dr.sc.Leonardo Bukmir dr. med
PART 1
Dijabetes
uvod
Obiteljska medicina
Hitna stanja koja se dogode u prostorima tima OM za vrijeme rada
Situacije kad se bolesnici javljaju zbog blizine u najbližu ambulantu OM
Ponekad liječnik OM zbrinjava bolesnika u hitnom stanju i u kučnom posjetu
važno !
bolesnici ili treće osobe procjenjuju hitnost a sve slijedeće odluke pripadaju LOM !!
PROBLEM
ODGOVORNOSTI
PROCJENI
potrebe
stupnja hitnosti
vlastiti mogućnosti
transport - pratnja
aktiviranje hitne službe
dijagnostike
Dobro zapažanje često je dostatno da iskusni liječnik može prepoznati već pri prvom pogledu hitno stanje...
(prema mimici,gestikulaciji,držanju tijela,hodu ,govoru...)
Opcija- 2
Više lijekova
Visoke doze
Dodatne mjere
Opcija -1
Hitan transport
Bez i.v puta
Bez početne terapije
Bez potpore disanju
Bez početne dijagnoze
Opcija -3
Kad je bolesnik jako ugrožen postupamo i prije no što potvrdimo dijagnozu
/primjer bolesnik sa zastojem srca /
STUPNJEVI HITNOĆE
1-PRVI-sva stanja bez svjesti,prestanak disanja,odsustvo pulsa,iznenadno otežano disanje,nagla bol u grudima ,abdomenu,iznenadni neurološki deficit , krvarenje
2-DRUGI- pogoršanja kroničnog oboljenja,hipertenzivna stanja,jake glavobolje,psihijatrijska stanja ,povrede
3-TREĆI- sve ostalo
STANJE SVIJESTI
KVALITATIVNE PROMJENE STANJA SVIJESTI PRIJE SVEG HALUCINACIJE I SMETENOST
NORMALNA FREKVENCIJA JE IZMEĐU 12 i 18 UDISAJA U min U MIROVANJU.
TEŠKO UGROŽENI BOLESNICI SU BOLESNICI U KOJIH JE FREKVENCIJA DISANJA MANJA OD 5 UDISAJA ILI VEĆA OD 36 UDISAJA
Najčešći nalazi upala pluća plućna embol zatajivanje lijev. ventr Astma
simptomi dispneja dispneja dispneja dispneja
kašalj kašalj kašalj kašalj
groznica bol
ne može završit rečenicu
bolovi u nozi
edem noge
Misliti na KOBP ,pneumotoraks , ozlijede , anemiju ,ketoacidozu
NORMALNA FREKVENCIJA IZMEĐU 60 -90 OTKUCAJA U min
FREKVENCIJA IZNAD 150 U ILI ISPOD 40 OTKUCAJA U min- POTREBNA INTERVENCIJA
procjene hemodinamske stabilnosti bolesnika i rizika smrti potrebno je detektirati postojanje stanja šoka ili perzistirajuće arterijske hipotenzije koji su određeni kao sistolički arterijski tlak < 90 mmHg ili pad tlaka >40 mmHg tijekom > 15 min, a da nisu uzrokovani novonastalom aritmijom, hipovolemijom i sepsom.
DOJENČAD,STARIJE OSOBE S KRONIČNIM BOLESTIMA NE MORAJU IMATI POVIŠENU TEMPERATURU,ALI MOŽE POSTOJATI NEJASNA KLINIČKA SLIKA S PROMJENJENOM SVIJESTI
PROCJENJUJEMO OSNOVNE MOTORIČKE I SAENZORIČKE SPOSOBNOSTI
TRAŽIMO ZNAKOVE MOŽDANOG UDARA ?
Bol u abdomenu
Bol u abdomenu
Dijagnostičke
postupke
Terapijske postupke
Procjeniti stupanj hitnosti
Anamnestički
Ispitati pridružene simptome
Pregled
Populacija male djece -podatci nepouzdani
Starija populacija- atipični simptomi ,multimorbiditet
Kronična stanja
Akutni događaji
Primjena narkotika -
Izbor analgetika ovisi
Lijek Standardna doza Neželjeni učinci
Paracetamol 1 gr iv .inf ošteć. jetre
Metamizol 1 gr iv agranulocit. ,hipotenzija
Diklofenak 75 mg iv. i inf pol gastrointer.oštečenja
Ketoprofen 50-100 mg iv gastrointerst.oštečenja
Spasmex 1amp.iv
Tramadol 50-100 mg iv mučnina , povraćanje
Morfin 1-2 mg iv svakih 5-10 min poveć. tlak u Odijevu
sfinkteru , sedacija
Fentanil 25-50 mikr. gr 5-10 min depresija dis ,
inhibicija peristaltike
Metoklopramid 10 mg iv polagano ekstrapiramidni sindrom
Bol u prsištu
1.srce,plućna emb,aneurizma,pneumotorks.......
2.
Anamneza- narav i lokalizacija bolova ?
Diferencijalna dijagnostika
Anamneza
bolesnik s infarktom - imao i ranije anginouznu bol
bolesnik s plućnom embolijom- trombozu ,leži iza op
bolesnik sa spontanim pneumotoraksom se guši
bolesnik sa aneurizmom -bol koja se širi u leđa , nejednak puls
optimalan vremenski okvir 120 min od nastanka boli
Medikamentozna reperfuzija
liječenje tromboliticima razložno u prva 3 sata od nastanka boli
Mehanička reperfuzija
prije dolaska u bolnicu kandidat za PCI dobije 300-600 mg klopidogrela standardni heparin 80-100 j/kg ne više od 4000 j
U NSTEMI- ju subtotalna okluzija koronarne arterije ,postoji minimalni protok
terapija s pomoću PCI nije nužna unutar prvih nekoliko sati a fibrinolitici nisu indicirani
Transport
pažljiv uz pratnju
helihopterski prevoz opravdan ako se tim skraćuje vrijeme za više od pola sata do dolaska u bolnicu u kojoj postoji mogučnost za PCI
1.red hitnosti
Zahvaćenost ciljnih organa
a)kardiovaskularnog sustava-hipertenzivna kriza sa slikom AKS, plućnog edema,disekcije aorte...
b)mozga- hipertenzivna kriza sa slikom encefalopatije ,poremećaj svjesti ,smetnje vida,vrtoglavica
2.red hitnosti
visoke vrijednosti krvnog tlaka bez zahvaćenosti ciljnih organa
prisutni simptomi;glavobolja,kratki dah epistaksa,anksioznost...
Liječenje hipertenzivne krize 1.reda hitnosti
enapranil,urapidil 12,5 mg i.v ponavljati svakih 5 min max 50 mg
Nakon terapije uz adekvatan transport uputiti u adekvatnu ustanovu
Liječenje hipertenzivne krize II -red hitnosti
Liječenje hipertenzivne krize II -red hitnosti
Moždani udar
Akutni moždni udar
Ishemijski 80-85 %
intracerebralno i subarahnoidalno krvarenje 12-20%
Simptomi- iznenadna
data:image/svg+xml;base64,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
Mortalitet
Ishemijski 12-25%
hemoragijski 40- 62 %
1.
Preživljavanje
3.
Kauzalno liječenje
2.
samo ako bolesnik dođe unutar
"terapijskog prozora" do 3 sata (proširen 4-5)
1.endovaskularnim pristupom aspiracijom , mehaničkom trombolizom- vađenje tromba
2. i.v primjena alteplaze
korigirati sistolički RR>185mmHg i dijastolički veći >110mmHg i.v. primjenom labetolola ,enapranila,uropidila ,tinidil sublingvalno
ne rušiti vrijednosti sistoličkog RR<180 mmHg i dijastoličkog RR <105 mmHgvrijednosti
izrazito niske vrijednosti sistoličkog RR <110 mmHg i dijastoličkog RR<70 mmHg korigiraju se i.v. otopinom 0,9% NaCl (ne davati 5% glukozu)
više od 40% bolesnika s MU ima povišene rijednosti GUK-a -tri puta veći fatalni rizik
unutar 30dana
korigirati vrijednosti GUK-a >12 mmol/ L brzdjelujućim inzulinom Actrapidom
hipoglikemiju s vrijednostima GUK-a < 3,5 mmol/l korigirati i.v. otopinom 20-37% glukoze .Ciljne vrijednosti GUK-a < 7,5 mmol/l
Epileptički status
Postupak i th
Th. -diazepam i.v. 1o mg i.v
ako se ne prekine ES nastaviti 2 mg i.v. u minuti ili još 10 mg i.v
Antidot Anexat-flumazenil 0,3 mg i.v
U bolnici Valporati 25 mg/kg
Kratotrajna nesvjestica nekoliko sekundi do pola sata
POSLJEDICA-KRATKOTRAJNE CEREBRALNE ISHEMIJE
SRCE NE UBACUJE DOVOLJNU KOLIČINU KRVI U MOZAK- KARDIJALNA SINKOPA
ARTERIJE NE DOPUŠTAJU DOVOLJAN PRILEV KRVI U MOZAK
SUŽENJE A.KAROTIS I NJENIH OGRANAKA A. VERTEBRALIS
MANJI PRILJEV KRVI IZ PERIFERIJE U SRCE-
VAZOVAGALNA SINKOPA,ORTOSTATSKA SINKOPA,SINDROM SINUSA KAROTICUSA
PRIMARNE CEREBRALNE SINKOPE-EPILEPSIJA,PSIHOGENA SINKOPA
ATRIOVENTRIKULARNI BLOK-(ADAMS-STOKESOV NAPADAJ)
PAROKSIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA
VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA
FIBRILACIJA KLIJETKI
ZASTOJ SRCA
EKSTRASISTOLIJA U SALVAMA
AORTNA STENOZA
SRČANI INFARKT
PLUĆNA EMBOLIJA
ukloniti izvor ako je moguće
dati Synopen- klorpiramin 20 mg polako i.v. ili i.m. 3x na dan
djeci 10 mg
dati kortikosteroid Solu Medrol -metilprednizolon 2mg/kg polako i.v
djeci 1 mg /kg
ili na početku liječenja deksametazon 0,4-20 mg i.v ili i.mSYNOPEN-
uklanjanje okidača anafilaksije
dati kisik
dati ADRENALIN – ampule 1 mg/ml i.m
-djelovanje
otklanja tešku vazodilataciju,
-djelovanje
kontraktilnost miokarda, bronhodilatacija, smanjuje težinu alergijske reakcije
Preporučene doze su:
>12 godina i odrasli 500 ug i.m (0.5 ml),
6–12 godina: 300 ug IM (0.3 ml),
anteromedijalni dio natkoljenice
<6 godina: 150 ug IM (0.15 ml)
Dodatne doze svakih 5 minuta
Sc i inhalacijski način više se ne preporučuju.
Iv adrenalin - najučinkovitiji, ali prema smjernicama - jedino od strane specijalista koji su iskusni u davanju vazopresora
anesteziolozi, liječnici hitne medicine, intenzivisti
Zbog gubitaka tekućine, vazodilatacije i hipotenzije - što prije dati iv tekućine
Ukoliko ima iv put – dati što prije:
i.v. 20 ml/kg u djeteta ili 500–1000 ml u odrasloga
Preporučuju se kristaloidi (0.9% NaCl, Ringer), jer nerijetko i sâmi koloidi (dextran) mogu biti izvor anafilaksije
Ukoliko se posumnja na to, odmah prekini njihovu infuziju
H1-antagonisti,
Npr. kloropiramin (Synopen amp, 20 mg),
H1 antagonisti pomažu kod histaminom posredovane vazodilatacije i bronhokonstrikcije
HIDROKORTIZON
(Solu-Cortef, prašak 100 mg) IM/IV,
>12 god, odrasli 200 mg,
6–12 godina: 100 mg
6 mjeseci – 6 godina: 50 mg,
< 6 mjeseci: 25 mg
Razmotriti daljnje bronhodilatacijsko liječenje:
salbutamol (Ventolin, inhalacijski ili IV),
ipratropium (Atrovent, inhalacijski),
aminofilin (IV)
Noradrenalin – kod teške vazodilatacije
DKA -DIJABETIČKA KETOACIDOZA-ranije smatrana tipičnom za dijabetes tip 1 , ali se javlja i kod oboljelih od dijabetesa tip 2
HHS-HIPEGLIKEMIJSKO HIPEROSMOLARNO STANJE- primarno se viđa kod oboljelih od dijabetesa tip 2
TIP ŠEĆERNE BOLESTI- tip I
PRECIPITIRAJUĆI ČIMBENICI-neadekvatno davanje inzuliuna, propušten ,rjeđe proljev, povraćanje,alkohol, infarkt(miokardni, cerebralni,mzenterijski),lijekovi(atipični antipsihotici )
DOB-mlađe osobe
SIMPTOMI-mučnina/povraćanje,žeđ/poliurija,bol u trbuhu ,nedostatak zraka
KLINIČKI STATUS-tahikardija,smanjen kožni turgor ,suhe sluznice,tahipneja hipotenzija,abdominalna osjetljivost,letargija,cereb.edem koma
LABORATORIJSKI NALAZI-hiperglikemija 13,9-33,3 ,,ketoni u plazmi++++,ketonurija,metabolička acidoza +++ pH6,8-7,3 , kreatinin blago povišen
LIJEČENJE-bolničko /nadok tekućine,korekcija elektrolita,infuzija inzulin
SMRTNOST- 5%
TIP ŠEĆERNE BOLESTI-tip II
UČESTALOST-1/1000
PRECIPITIRAJUĆI ČIMBENICI- infekcije,srčani i moždani udar,teže bolesti,socijalni uvjeti
DOB-starije osobe
SIMPTOMI-poliurija ,smanjen unos hrane,gubitak tj.težine
KLINIČKI STATUS-tahikardija,smanjen turgor kože ,hipotenzija,mentalna konfuzija,letargija , koma
LABORATORIJSKI NALAZI-hiperglikemija 33,3-66,6 , ketoni u plazmi+/- , ketonurija- ,metabolička acidoza pH> 7,3 , kreatinin značajno povišen
LIJEČENJE-bolničko nadoknada tekućine,korekcija elektrolita,i inzulin-infuzija
SMRTNOST-15%
IZRAZITA HIPRGLIKEMIJA >55,5 mmol/l
Povišen Na,urea , kreatinin,hiperosmolarnost
Odsustvo ketonurije
Liječenje- nadoknada tekućine , korekcija elektrolita ,inzulin u infuziji
Kod vrijednosti glukoze 3 mmol/l –zdravstvene smetnje
Kod vrijednosti ispod 2 mmol/l --ozbiljne smetnje osjetila
Kod vrijednosti ispod 1 mmol/l –-bolesnik u nesvjesti
PRVA FAZA-strah,nemir,tremor,znojenje,ubrzano disanje,tahikardija...
DRUGA FAZA-smetenost,pospanost,rjeđe konvulzije i nesvjest
Infuzija 10% glukoze ili 150 ml 50%
Ampula glukagona i.m (učinak za 10 min)
HVALA NA POZORNOSTI