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Fístula Intestinales

07/03/2022

Fístula Intestinales

Grupo 4

Allan Douglas

amanda cristina

Grupo 4

Grupo 4

paulo juan

concepto

concepto

Una fístula ya constituida, es la definición clásica de “una comunicación anormal entre dos epitelios” siendo la más común entre la mucosa intestinal y la piel “fístula muco-cutánea” pero puede darse cualquier combinación esperable: entero–entérica, entero-vesical, etc.

Signos y Sintomas

Signos y Sintomas

En el otro 50% de pacientes que presentan filtraciones de contenido intestinal, el diagnóstico es bastante más complejo y debemos hacerlo antes de que el cuadro dé una peritonitis o un absceso y se haga evidente a los 7 ó 10 días postoperatorio. Para esto debemos estar atentos a los signos precoces de sepsis, que la filtración a cavidad pleural o abdominal, produce:

Signos y Sintomas

• Taquicardia: muy precoz, entre 100-120 x mantenida, debe molestarnos y llamar la atención.

• Íleo prolongado: más allá de 72 hrs del postoperatorio, absolutamente no usual, con un abdomen algo distendido, a veces sensible, muy preocupante.

• Febrículas o fiebre 37.8º – 38.5º, más allá de 72 horas postoperatorio, en peak vespertinos.

• Leucocitosis persistentes por sobre 16.000 glóbulos blancos, más allá de la transitoria leucocitosis habitual del postoperatorio por estrés.

• Oliguria a pesar de aportes adecuados de volumen y que esta traduciendo la formación de tercer espacio.

• Polipnea leve por caídas de la saturación de oxigeno, es un hecho que debe llamar la atención, más allá de la probables atelectasias básales casi siempre presentes en los postoperatorios de cirugía abdominal.

Signos y Sintomas

 Frente a la aparición de algunos de estos síntomas y signos clínicos, debemos sospechar que el paciente esta cursando con una complicación intraabdominal, una de los cuales podría ser una filtración intestinal y debemos actuar de inmediato para llegar a un diagnóstico.

Origen

Origen

Las fístulas intestinales pueden tener múltiples orígenes:

Congénitas

Los niños que nacen con estas alteraciones, son corregidas quirúrgicamente en la infancia.

Adquiridas

Son secundarias a patología médicas, quirúrgicas y trauma, fundamentalmente.

De causa médica

Secundaria a enfermedad de Chron, TBC intestinal, diverticulitis aguda, cáncer de colon avanzado, etc.

Se caracterizan por ser complicaciones de enfermedades médicas que se tratan con el manejo de la patología causal y sólo excepcionalmente se operan.

Postoperatoria y de trauma

Postoperatoria y de trauma

Son la inmensa mayoría, más del 80% de las fístulas intestinales son secundaria a complicaciones de cirugía abdominal o de trauma abdominal. Su manejo es conservador en un alto porcentaje y menos del 20% requiere cierre quirúrgico. Sin embargo, la patología asociada a este tipo de fístulas, como colecciones intraabdominal, lesiones de la piel, abscesos y sepsis son muy frecuentes, requiriendo un manejo local y general muy especializado, tanto médico como de enfermería.

Diagnóstico

Diagnóstico

Prueba de azul de metileno

Prueba

Tránsito digestivo con un medio de contrate

Exames Complementares

Exames Complementares

Ecotomografía abdominal: Va a mostrar liquido libre o una colección intraabdominal permitiendo su punción guiada por ECO dando salida a contenido intestinal, confirmando el diagnóstico y obligando a una laparotomía para identificar el sitio de la lesión, realizar aseo y drenajes, la mayoría de las veces.

Ecotomografía

Podemos clasificar a las filtraciones en dos grandes grupos:

Clasificación

Filtraciones o fístulas simples

que corresponden entre el 80 al 90% de todos los casos y que van al cierre espontáneo en un plazo no mayor a un mes en la mayoría de los casos.

Filtraciones o fístulas simples

Filtraciones o fístulas complejas

Filtraciones o fístulas complejas

la minoría, que sólo pueden corregirse con un tratamiento quirúrgico, la mayoría de las veces, 3 a 4 meses después de su aparición

Características de las filtraciones intestinales

Características

A. Anatómicas

A. Anatómicas

Fístulas altas: o de intestino delgado, en general son más complejas, asociadas a alto flujo, con líquidos más corrosivos e impiden en muchos casos la alimentación enteral.

Fístulas bajas: o de intestino grueso, de mejor pronóstico, con bajos flujos, con secreciones menos dañinas y mejor toleradas por la piel y no impiden la mayoría de las veces la alimentación oral o enteral.

B. Flujo:

B. Flujo

Alto flujo: es una secreción mayor a 500 ml al día, promediado en varios días seguidos. Las filtraciones de alto flujo pueden llegar a 2 o 3 litros diarios, creando dificultades para el manejo hidroelectrolítico y ácido base y un gran desafío para el manejo de enfermería.

Bajo flujo: fístulas que dan menos de 200 cc de secreción diaria, en general son de mejor pronóstico y con gran tendencia a la cicatrización espontánea, en ocasiones es posible alimentar por vía oral o enteral a estos pacientes observando el comportamiento del flujo.

b

El flujo guarda una relación entre intestino delgado de alto flujo y bajo flujo para el colon, aunque a veces no es tan así, pudiendo haber fístulas de colon de alto flujo (“diarrea”).

C. Tamaño de la filtración:

C. Tamaño de la filtración

La filtraciones deben ser pequeñas. En caso de una lesión, debe ser inferior a 1 cm de diámetro o inferior al 40% del perímetro dehiscente de una anastomosis.

En caso contrario, con lesiones mayores, si se logra una cicatrización espontánea, por el gran defecto, el intestino cicatrizaría con una estenosis que llevaría posteriormente a una obstrucción intestinal en ese sitio, obligando a una resolución quirúrgica.

D. Número de filtraciones o fístulas:

La existencia de varias lesiones o fístulas intestinales múltiples, empeora el pronóstico, dificultando la reparación quirúrgica, comprometiendo a varias asas intestinales a la vez (es mejor una lesión intestinal única y pequeña).

D. Número de filtraciones o fístulas:

E. La existencia de trayecto fistuloso:

E. La existencia de trayecto fistuloso

El trayecto fistuloso, una vez establecido, después de la 2-3 semana de evolución, va a ser el determinante del cierre de la fístula por fibrosis y obliteración de este trayecto, al igual que ocurre con el trayecto fistuloso que crea el cirujano sobre el colédoco con la sonda de Kerh.

El trayecto fistuloso debe existir, debe ser largo, mayor a 2 cm y único.

F. La presencia de un tránsito intestinal conservado

F. La presencia de un tránsito intestinal conservado

es fundamental en la evolución de una fístula intestinal, al principio es frecuente que por la inflamación y la infección local, se produzca un íleo más o menos prolongado, pero al cabo de varios días se restablece el tránsito con eliminación de deposiciones por el ano y en ese momento baja en forma importante el flujo por la fístula, en ese caso la fístula sería lateral al flujo intestinal, pero hay casos en que hay obstrucciones funcionales por bridas, o neoplasia, (como un cáncer de colon no diagnosticado) y que puede haber sido la causa de la dehiscencia de la anastomosis, por el aumento de la presión intraluminal postoperatoria. En ese caso la fístula sería terminal y su flujo se mantendrá alto por no existir otro drenaje del contenido intestinal y sería obligatorio su tratamiento quirúrgico para corregir la obstrucción distal.

G. La presencia de una cavidad intermedia

G. La presencia de una cavidad intermedia

puede hacer persistir una fístula, se asocia a una evolución bastante larvada y tórpida, con sepsis persistente y un flujo purulento intestinal que suele ser bastante irregular, con días que da muy poco flujo y ese día hay fiebre y dolor abdominal por retención del líquido intestinal en la cavidad, que es un residuo de la colección infectada, producida posteriormente a la salida del contenido intestinal por la lesión del intestino, la formación de un absceso y la salida de este por la herida operatoria o un tubo de drenaje. Su manejo es quirúrgico, si no el cuadro séptico es persistente y se perpetúa la fístula.

H. En casos excepcionales

la fístula intestinal es causada por un cuerpo extraño residual intra abdominal, como una gasa larga o una compresa, que en su camino a ser eliminado por el organismo, fistuliza hacia el tubo digestivo, causando infección y absceso locales, su evolución es bastante tórpida y puede ser dificultoso el hallazgo del cuerpo extraño, aun en los aseos quirúrgicos.

H. En casos excepcionales

Manejo

Manejo

El manejo es fundamentalmente médico quirúrgico. Se inicia con una vigorosa estabilización con aporte de volumen, corrección de trastornos hidroelectrolíticos y ácido base, manejo de las sepsis en unidades especializadas, para los casos más graves. Inicio precoz de nutrición parenteral para disminuir la desnutrición y mejorar los parámetros nutricionales. Los aportes orales y enterales se deben intentar siempre que sea posible, a veces utilizando los mismos orificios fistulosos dístales, cuando el tratamiento quirúrgico posterior es inevitable.

Manejo

Para los casos de fístulas simples en general todas están cerradas espontáneamente alrededor del mes, excepcionalmente en pacientes ancianos o con patologías agregadas se puede prolongar algún tiempo más, pero excepcionalmente requieren un cierre quirúrgico.

Las fístulas complejas, todas de resorte quirúrgico, nunca se deberían operar antes de los dos meses, una vez que se halla logrado superar todo el cuadro séptico y mejorado notoriamente los parámetros nutricionales.

Bibliografía

1.-Current Surgery 2000, 57(5) 443-445.

2.-Nutrición clínica 2001. Rombeau-Rondanelli. Cap. 13; 283-308.

3.-Journal of Gastroint. Surg. 2006; 10(3): 455-464.

4.-The Surg. Clin. North Am. 1996, 76(5(: 1009-1018.

5.-Am. Coll. Surg. 1999; 188(5); 483.490.

6.-GAC. Med. Mex. 2003; 139(2) 144-151.

7.- https://www.cirugiahsalvador.cl/educacion_continua/temas-de-interes/fistulas-intestinales

Bibliografía

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