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Traumatismo de Cráneo
Hospital Tartagal
Pablo Villanueva
Neurocirugía
Introducción
Objetivos
1) Recordar bases de atención del TEC en unidad de urgencias.
2) Describir, fundamentar y explicar protocolo de atención.
3) Propiciar momento de discusión de dudas.
Definiciones
- El tratamiento es dinámico
- Se basa en la evolución y evaluación reiterada
- La descripción correcta de cada momento terapéutico es la clave del éxito.
- Utilizar conceptos claros es fundamental
Trauma
Efecto de una fuerza física sobre el tejido vivo del cuerpo.
Trauma
- Dicho efecto puede NO ser visible
- El término no indica nivel de gravedad
- Definir cuál fue dicha fuerza física es el inicio del procedimiento médico (Mecanismo de Acción)
Politrauma
Trauma que acontece en más de una región del cuerpo y que, al menos potencialmente, compromete la vida del paciente.
Politrauma
- Indica Gravedad
- Supone tratamiento multidisciplinario
- Se protocoliza su atención según el diagnóstico presuntivo de la primera evaluación hospitalaria.
calota
CRANEO
Trauma de cráneo
Fuerza física que provoca una lesión en la región cefálica.
Trauma de cráneo
base
- Es el diagnóstico sindrómico más general
- NO proporciona aproximación a la gravedad
- Exclusivamente indica anatomía afectada
- NO es sinónimo de Trauma Facial (TF 35% asociado a TC y 3% a TEC).
- NO es sinónimo de TEC.
cara
TEC
Traumatismo Encéfalo Craneano: efecto de un agente traumático sobre el encéfalo y sus coberturas, con evidencias clínicas y/o imagenológicas.
TEC
- Afirma el compromiso funcional o el riesgo de sufrirlo
- Asocia a trauma espinal en 5-7%
- Desencadena PROTOCOLO de atención
Prioridades
- Prioridades nacen de Objetivos
- Objetivo de Urgencias: eliminar riesgos vitales.
- El estudio del TEC no es ajeno al contexto general del paciente
- Fuente básica de información para definir prioridades: ATLS.
Prioridades
ATLS
ATLS
Advanced Trauma Life Support
- Atender al paciente RAPIDO y ADECUADAMENTE
- Resucitar y estabilizar de acuerdo a las PRIORIDADES
- Determinar el mejor lugar de atención
- Arreglos para posible derivación (a quién, en qué, dónde, cómo)
- Asegurar el mejor cuidado en cada paso sin deteriorar la resucitación, estabilidad o traslado.
Cuáles son la PRIORIDADES?
Vía aérea y Control Cervical
Ventilación y Oxigenación
Circulación y control de hemorragias
Deficit Neurológico
Exposición completa y temperatura
En qué modifica el TEC esta secuencia?
en NADA!
- Examen Neurológico en 4to lugar.
- Válido únicamente con paciente RESUCITADO Y ESTABLE
- Si en puntos ABC se necesita TC, se inlcuirá cerebro cuando:
- paciente inconciente al ingreso
- signos de trauma de cráneo
- cualquier deterioro neurológico
- clínica de HTE
El TEC en todos los pasos
Signos de TEC: mantención de inmovilidad cervical hasta imágenes
Sat% es el primer parámetro a estabilizar para buen ExFco Neuro
Heridas, Scalp, pérdida de substancia: cubrir, comprimir, preservar
Conciencia + Signos de HTE + Foco Neurológico
TEC y Trauma Espinal se relacionan hasta en un 12%. Explorar dorso
Valoración
- Paciente estable y resucitado
Valoración
Conciencia
Capacidad de auto y alopercepción como así también de interacción.
Conciencia
- Valoración inicial con sistema AVDI
- Primer GCS anotado: post reanimación
- NO es sinónimo de comportamiento
- Conciencia = reactividad + contenidos
- Coma = Glasgow menor igual 8/15
evidencia disponible
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8459458/
Conciencia
Conciencia
Estrtucturas de las que depende
debe ser lesionada en forma difusa y bilateral para provocar coma.
corteza cerebral
su afección provoca alteración de los contenidos (distintos grados de confusión o desorientación)
su afección provoca incapacidad de reactividad activadora (imposible despertar)
pequeñas lesiones pueden provocar inactividad completa
sistema reticular ascd
Valoración del estado de conciencia
Apreciación inicial (incluso antes de reanimación)
Sistema AVDI:
Alerta / Vigil / Deteriorado / Inconciente
Valoración del estado de conciencia
Apreciación objetiva (solo después de reanimación)
Escala de Glasgow
Apertura Ocular / Respuesta Verbal / Respuesta Motora
evidencia disponible
https://doi.org/10.3171/2017.12.JNS172780
Clasificación del TEC según GCS
gcs 15/15 + SIN perdida de conciencia + SIN amnesia + Asintomatico o síntomas leves
TEC MINIMO:
gcs 15/15 + CON perdida de conciencia + CON amnesia + síntomas HTE
TEC LEVE:
gcs 14/15
gcs 13 a 9/15
TEC MODERADO:
gcs 8 a 5/15
TEC SEVERO:
gcs 4 y 3/15
TEC CRITICO:
Conciencia y Pronóstico
La escala de Coma de Glasgow es factor predictor
Como método único, la valoración motora es la más estable y fiable
La escala de Coma de Glasgow
- solo valora estado de conciencia
- puede enriquecerse su información con un examen neurológico básico
- la descripción de sus variables O/M/V son necesarias
- se completa con las palabras "desorientación", "estupor", "somnolencia" o "coma".
desorientado: paciente que no responde bien a las preguntas de tiempo, espacio y persona.
somnolencia: paciente que despierta ante estímulos leves pero vuelve a dormirse en segundos. En los periodos despierto se encuentra lúcido.
obnubilado: paiente somnoliento que al despertar se encuentra desorientado.
estupor: paciente que solo despierta ante estimulos dolorosos.
coma: paciente que no despierta (abrir los ojos) ante ningún estímulo.
HTE
Cuadro clínico que acontece cuando la Presión Intracraneana se eleva por encima de nivel compensable (20 mmHg)
HTE
- Cefalea + Nausea + Vomito
- Edema Papila
- Deterioro del sensorio
- Alteración mecánica respiratoria
- Reflejo de Cushing (HTA + Bradicardia)
Signos Clinicos de Toma de Conducta
- Dilatación Pupilar uni o bilateral
- Asimetría de reactividad pupilar
- Alteración motora contralateral a la pupila dilatada
- Otros signos de sospecha de herniacion transtentorial
- Deterioro progresivo (caída de 2 puntos de GCS) en minutos. (unico precoz y severo).
CONDUCTA
- Inmediato cuidado neurocritico independientemente del lugar de internacion.
- Inicio de Protocolo para HTE (medidas de primera linea) o HTE Refractaria (medidas de segunda linea)
- Rescate con Manitol (TA? Diuresis?)
- Ante imposibilidad de TC Cerebro o Derivación: Rescate quirúrgico con craniectomía exploradora.
evidencia disponible
https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf
MANITOL
MANITOL
DOSIS 0.25–1 gm/kg
INFUSION < 20 min
EFECTO PICO ≈ 20min
Complemento
Datos asequibles por examen físico que aportan información para la toma de decisiones y para valorar evolución
Complemento
- Pupilas
- Palpación minuciosa del cráneo
- Babinski
- Sensibilidad superficial
- Liberación de esfínteres
- Posible fractura de base de cráneo
PUPILAS
Sensibilidad
- Permite sospechar lesión medular
- Lesión espinal asociada a TEC en 12%
- Severidad del TEC aumenta riesgo de lesión espinal
- Fractura de Pelvis o Huesos largos 58% lesión espinal
Fractura Base Cráneo
Protocolo
- Para que un protocolo sea efectivo debe ser puesto en marcha de manera sistemática y completa.
Protocolo
Recepción del paciente
Recepción del paciente
Resucitación y Estabilidad (ABC)
TAS mayor 90 mmHg // Sat mayor 95%
Descartar alteración MET (Gluc - pH)
Valoración del TEC
Escala de Coma de Glasgow
Inspección del cráneo (penetrante, expuesta)
Datos Complementarios
Preguntar por LOC / Amnesia / Convulsión / Mecanismo
Primera conducta
Primera conducta
Necesita TC ??
EVIDENCIA: Criterios de New Orleans y Canadian Task Force
evidencia disponible
Valoración del TEC
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8459458/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766169/
https://operativeneurosurgery.com/doku.php?id=marshall_ct_classification#case_series
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002368
Escala de Coma de Glasgow
Inspección del cráneo (penetrante, expuesta)
Datos Complementarios
Preguntar por LOC / Amnesia / Convulsión / Mecanismo
por qué un paciente lúcido necesita una TC?
para excluir diagnóstico de "Talk and Die"
la única forma de saber que un paciente no está sufriendo un sindróme de "Talk and Die" es medianta una TC
TALK and DIE: pacientes que no presentan signos ni síntomas, y que en minutos u horas presentan un gran deterioro e incluso la muerte súbita. El 80% de estos casos se debe a HSD / HED / Contusión.
Razones de derivación
- Imposiblidad de estudio por TAC en paciente con criterios de realizarla
- TEC leve que requiere imágenes y éstas no pueden ser valoradas en las primeras 24h
- TEC moderado o severo en hospital que no dispone de neurocirugia
- TEC mínimo que presentó pautas de alarma (dolor que progresa y no remite, vomitos concomintantes, LOC, convulsiones, signos de foco).
Tratamiento
Tratamiento
Premisas
- La TAC y el tratamiento inicial son RESPONSABILIDAD DEL MEDICO QUE RECIBE. Esperar al especialista es mala-praxis.
específicos
Anticomiciales (Fenitoína)
- No utilizar nunca en forma profilactica
- Paciente epiléptico conocido: preguntar si cumple tto
- Paciente que presentó convulsiones luego del TEC: carga de fenitoína 15-20mg*Kg en 300cc de SF a pasar en 30min.
- Paciente con dato compatible pero no certero de convulsiones luego de TEC: media carga.
- Paciente al que se le realizó carga o media carga, debe continuar con 100mg / 8h hasta consulta con especialista.
Manitol
- indicado UNICAMENTE como rescate antes signos inminentes de HTE al ingreso (rescate único de 300 a 400 cc de Manitol al 15% para paciente adulto) o dosis fraccionada de 0,25 a 1g * Kg)
- el manitol NO debe ser usado en paciente con TAS menor 100 o en falla renal (diuresis menor a 20ml / h)
- su uso indiscriminado puede agravar patología intracraneana
GENERALES
- herida partes blandas = cefalotina
- otorragia = sin cambio en medicación
- fístula de LCR = (sin evidencia / evidencia clase IIb) cobertura sinusal si la factura incluye senos paranasales o celdas mastoideas.
- analgesia = SIEMPRE y SIMPLE
- hidratación unicamente con suero fisiológico
- dexametasona = sin beneficios (Estudio CRASH I y II)
Interconsulta
Interconsulta
tec mínimo
Alta sin observación, sin imágenes, sin estudios. SIEMPRE PAUTAS DE ALARMA.
en algunos casos puede decidirse observación hasta tener informe. Si informe OK = Alta
tec leve
solicitar interconsulta si el paciente deteriora, o si se tiene criterio por COMPLEMENTO CLINICO
tec que requirió tomografía
otros
INTERCONSULTA A NEUROCIRUGIA, CON DERIVACION DE SER NECESARIO.
Conclusiones
Ejemplo Práctico
Tartagal, Octubre 2017
TAC realizada a las 4h del accidente
- importancia de las prioridades y su urgencia
- importancia del funcionamiento de referencia y contrareferencia
- se observan signos de hiperagudez y actividad
Paciente
- femenino 14 años, sin antecedentes
- accidente en Colonia Santa Rosa, primer llamado y derivación a Orán en 2h. Segundo llamado para coordinar derivación. Llegada a HJDP a las 6h del accidente.
- al momento de llegada: paciente ya estudiado. SE CONOCIA DE ANTEMANO EL DIAGNOSTICO y se preparó el quirófano.
- a su ingreso Glasgow 14, a su llegada a HJDP Glasgow 10.
- pronóstico de muerte inminente sin mediar tratamiento.
Importante
- de haber administrado manitol el parenquima habría cedido más facilmente por deshidratación, favoreciendo así el crecimiento del hematoma
Importancia de los registros
Importancia de exam compl
Importancia de semiología completa
- a su ingreso el glasgow era 14. Fue derivada a Orán para realizarse TAC ya que presentaba lesión de base de cráneo inferida por Otorragia
- nótese que no había lesión de la piel (no hay correlación entre la gravedad del cuadro y las lesiones superficiales)
- la evolución y evaluación de este proceso dinámico no se detiene en el momento quirúrgico
- debe ser conocida en forma detallada la cirugía y el procedimiento anestésico para continuar con una correcta valoración del post quirúrgico
- conocer el estado de la coagulación y el estado del medio interno permite el correcto desempeño de la anestesia y de las posibilidades quirúrgicas
- en este caso se demuestra que en breve tiempo y a pesar de escasos recursos, puede hacerse efectivamente lo indispensable
Resultados del trabajo en equipo
- protocolos y sistemas de referencias facilitan acción multidisciplinaria
- la clínica sigue siendo la base de las decisiones
- el buen resultado es solo posible con el aporte de todos los integrantes
- el estudio del TEC debe hacerse a todo nivel: prevencion, legislacion, gestion, programacion. Conocer todas las fases es la verdadera solucion del problema.
Preguntas?
Preguntas?
"La sobreinterpretacion es igual de dañina que la malinterpretación"
"La extrapolación estadística siempre debe presumir el error que el mismo prefijo "extra" supone en la palabra"
EVITAR
Final
Final
el conocimiento es para cualquier persona un beneficio propio... para el médico, el conocmiento es una obligación, ya que el beneficiario es el prójimo.