Introducing 

Prezi AI.

Your new presentation assistant.

Refine, enhance, and tailor your content, source relevant images, and edit visuals quicker than ever before.

Loading…
Transcript

Non-alcoholic

fatty liver

disease

NAFLD

Przygotowanie:

Agata Podenas

Robert Kalandyk

Zdjęcia: Uncle Google

WSR ZP 2022

Lokalizacja

Wątroba znajduje się po prawej stronie ciała – leży pod przeponą, w prawym podżebrzu. Częściowo przechodzi do górnego podbrzusza i lewego podżebrza. W uproszczeniu, niepowiekszona wątroba nie powinna wystawać spod prawego łuku żebrowego. Wątroba zbudowana jest z

czterech płatów: prawego (jest największy),

lewego, czworobocznego oraz ogoniastego.

Pokrywa ją błona nazywana

torebką wątrobową.

lokalizacja

Przyczyny stłuszczenia

Przyczyny stłuszczenia

  • Pierwotne - najczęstrze

  • Wtórne - niektóre przyczyny

Pierwotne

Najbardziej powszechne, pierwotne,

niealkoholowe stłuszczenie wątroby

to wątrobowy objaw zespołu metabolicznego,

w którym występują w różnych konfiguracjach: otyłość trzewna, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca t.2, dyslipidemia.

Wtórne

  • Nadużywanie alkoholu = spożycie czystego etanolu w ilości > 20 g na dobę;

  • Uważa się, że niewielkie ilości alkoholu, < 10 gramów na dobę, pochodzące z wina, mogą działać ochronnie na tkanki, bo uwrażliwiają je na insulinę; nie dotyczy to wódki i piwa;

  • Jednostka alkoholu = 10 gram czystego etanolu = 25ml wódki, 125 ml wina, 285 ml piwa

  • Nadużywanie alkoholu - dane z wywiadu, bo w badaniu histopatologicznym nie do rozróżnienia;

  • Opieramy się na wywiadzie, ale wiadomo, że pacjent może nie mówić prawdy więc duże znaczenie mają swoiste testy przewlekłego spożywania alkoholu. Mamy taki test w badaniach klinicznych, niestety niestosowany na szeroką skalę, i jest to glukuronid etylowy, który można wykryć w moczu pacjenta do 80 godzin od chwili, kiedy etanol nie jest już wykrywalny we krwi (nawet po wypiciu niewielkiej ilości alkoholu)

wtórne przyczyny

wtórne przyczyny

  • Stosowanie niektórych leków, np. metotreksatu ( np. w RZSie), tamoksyfenu ( u kobiet po mastektomii); glikokortykosterydów (np. w RZSie), leków antywirusowych ( np. w zakażeniu HIV);amiodaronu ( na zaburzenia rytmu serca), diltiazemu ( na NT), leki antywirusowe, np. w HIV;

  • Toksyczne działanie miedzi w dziedzicznej chorobie Wilsona;

  • Resekcja znacznej części jelita,

  • Przetoki w przewodzie pokarmowym,

  • Uchyłki jelita cienkiego,

  • Gwałtowny spadek masy ciała;

Definicja

Definicja niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD), muszą być spełnione dwa warunki:

1) stłuszczenie wątroby w badaniach obrazowych, np. w usg j. brzusznej lub w badaniu histologicznym

oraz

2) niewystępowanie przyczyn wtórnego nagromadzenia tłuszczu w wątrobie, takich jak spożywanie znacznych ilości alkoholu, przyjmowanie leków powodujących stłuszczenie lub choroby dziedziczne;

W obrębie NAFLD rozróżniamy:

1. Proste stłuszczenie wątroby = niealkoholowe stłuszczenie wątroby = nonalcoholic fatty liver = NAFL,

2. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby = nonalcoholic steatohepatitis = NASH,

3. Marskość wątroby;

Ad 1 w komórkach wątroby gromadzi się nadmierna ilość tłuszczu, ale nie uszkadza hepatocytów, nie powoduje odpowiedzi zapalnej;

Ad 2. nadmierna ilość lipidów, z komórkami balonowatymi, stanem zapalnym i bywa że ze zwłóknieniem;

Komórki balonowate to hepatocyty, które są tak wypełnione tłuszczem, że ich jądro jest zepchnięte na bok. Obumierają, co prowokuje stan zapalny i włóknienie. Nasilony proces prowadzi do marskości i zwiększa ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego. NASH cechuje się współwystępowaniem stłuszczenia i zapalenia z uszkodzeniem hepatocytów (zwyrodnieniem balonowatym), z włóknieniem lub bez włóknienia.

Zespół metaboliczny

  • Tkanka tłuszczowa jest traktowana jako organ endokrynny = wytwarzający ponad 100 różnych aktywnych substancji. Mają one fundamentalny wpływ na rozwój insulinooporności i powstanie NAFD.

  • Przyrost masy podskórnej tkanki tłuszczowej o 1% powoduje wzrost zawartości lipidów w wątrobie o 21%.

  • Przyrost wewnątrzbrzusznej, czyli trzewnej, tkanki tłuszczowej o 1 % zwiększa zawartość lipidów w wątrobie o 104%.

  • około 60% tłuszczu wątrobowego pochodzi z lipolizy trzewnej tkanki tłuszczowej

Glukoza jest niezbędnym składnikiem do odżywiania komórek, niezbędna dla mózgu. Gdy jej brakuje organizm ma liczne mechanizmy obronne.

Wtedy glukoza jest uwalniania z magazynów:

· w mięśniach, z glikogenu = glikogenoliza. Tak jak rośliny mają magazyny skrobi, np. ziemniaki, tak człowiek, zwierzęta, mają zapasy glukozy w postaci glikogenu w mięśniach;

· z tkanki tłuszczowej = hydroliza trójglicerydów.

· wytwarzana z białek przez wątrobę = glukoneogeneza.

Procesami, które utrzymują prawidłowy poziom glukozy we krwi, nazywamy jej homeostazą.

Kluczową rolę w tych procesach odgrywa insulina.

Insulinooporność

Z powodu gromadzenia tłuszczu w komórkach, tkanki, które normalnie są wrażliwe na insulinę, czyli przede wszystkim wątroba i mięśnie, stają się oporne. Rośnie zapotrzebowanie na insulinę aby utrzymać homeostazy glukozy. Norma glukozy we krwi: na czczo do 99mg%, po posiłku nigdy w ciągu doby nie powinna przekroczyć 200mg%.

Wątroba i mięśnie oporne na insulinę zmniejszają wychwyt glukozy z krwi. Rośnie stężenie insuliny we krwi. Rośnie stężenie glukozy. Dochodzi do paradoksalnego zjawiska. Tkanki, które stały się oporne na insulinę dostają informację, że nie ma glukozy we krwi i uruchamiają mechanizmy podnoszące produkcję glukozy. Jakby nie wiedzą o tym, że we krwi jest zwiększona ilość insuliny i glukozy. Mięśnie uruchamiają mechanizmy dostarczania tłuszczów do wątroby, uwalniają glukozę z glikogenu. Wątroba uruchamia mechanizmy podnoszące produkcję glukozy: lipolizę, glukoneogenezę.

Insulinooporność to podstawowe zjawisko w zespole metabolicznym.

Insulinooporność to zjawisko typowe dla zespołu metabolicznego, w którego skład wchodzą czynniki ryzyka:

  • Otyłość,
  • Zwiększony obwód pasa, np. dla kobiet > 80cm, dla mężczyzn > 94 cm;
  • Nadciśnienie tętnicze,
  • Dyslipidemia: zwiększone stężenie trójglicerydów, niskie stężenie HDL;
  • Cukrzyca typu 2 lub stany przed cukrzycowe,
  • Podwyższone stężenie kwasu moczowego,
  • Mikroalbuminuria, czyli nerki nie wyłapują najdrobniejszych białek z moczu,
  • Podwyższone parametry stanu zapalnego,
  • Podwyższone parametry gotowości do zakrzepicy,
  • Stłuszczenie wątroby;
  • Zespół policystycznych jajników, niedoczynność tarczycy, obturacyjny bezdech senny;

Epidemiologia

NAFLD ma 25% światowej populacji głównie w krajach rozwiniętych.

Dotyczy ponad 90% osób otyłych, 60% chorych na cukrzycę i do 20 % osób o prawidłowej masie ciała.

Jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby.

Diagnostyka

Badania labolatoryjne

  • Badania z krwi: aminotransferazy, bilirubina, GGT, ALP, krzepnięcie, morfologia;

  • Glukoza, lipidogram, insulinowrażliwość, stężenie Fe, markery nowotworowe;

  • Testy laboratoryjne oceniające zwłóknienie, np. ELF, PRO-C3, PAI-1;

  • Badania serologine na wirusy zapalenia wątroby;

Badania obrazowe:

  • Usg j. brzusznej,

  • Fibroskan, Nadal poszukuje się dobrych narzędzi nieinwazyjnej oceny stopnia włóknienia wątrobowego. Elastografia ultrasonograficzna, która sprawdza się u chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C, nie jest odpowiednia dla pacjentów z NAFLD, głównie z powodu wpływu tłuszczu wątrobowego na "sztywność" tego narządu oraz obecność grubej warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej.

  • TK j. brzusznej,

  • Elastografia rezonansu magnetycznego;

  • Biopsja wątroby;
  • Proste stłuszczenie przechodzi w zapalenie u około 12-40% osób,

  • U około 15% tych osób rozwinie się marskość wątroby lub objawy jej dekompensacji;

  • U około 5% rozwinie się rak wątroby;

Przebieg kliniczny

  • Zmiana stylu życia, aktywność fizyczna i redukcja masy ciała,

  • Leczenie składowych zespołu metabolicznego, w tym leczenie bariatryczne;

  • Przeszczep wątroby gdy występuje nieskompensowana marskość (istnieje ryzyko nawrotu choroby w przeszczepionym narządzie)

Leczenie

  • Brak leków o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu zwłóknienia wątroby.

  • Farmakologiczne leczenie NAFLD ponosi jak dotychczas same porażki.

  • Lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z NAFLD jest witamina E stosowana w dużych dawkach (400 j. 2 × dz.), która wywiera efekty antyoksydacyjne, nieswoiste dla czynników leżących u podłoża NAFLD. Ostatnio zakwestionowano jednak bezpieczeństwo stosowania dużych dawek witaminy E, wskazując na możliwość zwiększonej częstości występowania udaru mózgu i raka gruczołu krokowego, co wymaga wyjaśnienia.

  • kwasu ursodeoksycholowy - nie udowodniono jego właściwości hepatoprotekcyjnych,

  • Najlepszych wyników leczenia należy się spodziewać po zastosowaniu leków nakierowanych na podstawowe mechanizmy patofizjologiczne - leki w badaniach klinicznych;

  • Leczenie zespołu metabolicznego: leki na NT, metformina, statyny, fibraty

  • Aktualnie najlepszą formą terapii jest redukcja masy ciała połączona ze zwiększeniem aktywności fizycznej. Badania spektroskopowe wątroby wykazały, że zmniejszenie masy ciała o 5–20% powoduje redukcję tłuszczu wątrobowego o 40–80% Trudno sobie wyobrazić lepszy efekt leczenia NAFLD.
Learn more about creating dynamic, engaging presentations with Prezi