Medicina del Enfermo en Estado Crítico
Monitorización
del paciente Neurocrítico
MB MEEC Dr. Edgar Bravo Santibañez
R2 MEEC Blanco Garcia.
Rodríguez Cázares Carlos Eduardo R1 MEEC
19.03.2020
Objetivos
- Conocer principios fisiológicos de la presión intracraneal
- Conocer los distintos tipos de monitoreo
- Características de cada una de ellas
- Interpretar los valores de manera general
- Saber que tipos de dispositivos tenemos a nuestro alcance
- Estrategias de monitoreo multimodal.
Fisiología
2 arterias cerebrales posteriores
2 arterias comunicantes posteriores
2 arterias cerebrales anteriores
1 comunicante anterior
Generalidades
Cerebro dentro de una bóveda no expandible.
Presión intracraneal normal:
Presión de perfusión cerebral:
- 50 a 75 ml/100 gramos de tejido/minuto)
- PPC = PAM – PIC
Recibe 15% del gasto cardiaco
CMRO2 se encuentra entre 4-6 ml/100 g de tejido cerebral/min.
CMRO2: Consumo metabólico de Oxigeno.
Generalidades
Flujo sanguíneo cerebral:
- 15 - 25% del GC
- 40-50 ml/100 g de tejido cerebral/min.
Producción de LCR:
- 0.35 a 0.40 ml/min,
- 20 ml/h o
- 500 a 650 ml/día.
PPC.
- Sustancia blanca (18ml/100g/min)
- Sustancia gris (78ml/100g/min)
Daniel Agustín Godoy, INTENSIVE CARE IN NEUROLOGY AND NEUROSURGERY, Pathophysiological Basisfor the Management of Acute Cerebral Injury, 1ra edición, January 2013
Metabolismo de Glucosa
S. Gris:
* 5-15mg /100 g/min.
S. Blanca:
* 1.5-2mg/100g/min
Fisiopatología
Fisiopatología
Bóveda craneana: tres compartimentos, cuya suma debe guardar siempre el mismo volumen.
- 80% encéfalo
- 10% líquido intersticial
- 10% líquido cefalorraquídeo.
Ley de Monroe-Kelly
Ley de Monroe-Kelly
Compensación aguda: Desplazamiento del LCR--> cisterna lumbar.
Compensación tardía: Disminución del flujo cerebral.
Compensación crónica: Parénquima se deforma, por perdida del agua extracelular, neuronas y glía.
Autorregulación
Presora: TAM.
- Hipotensión induce vasodilatación.
- Hipertensión-->vasoconstricción cerebral.
PO2 arterial:
- Hipoxemia--> vasodilatación
- Hiperoxia--> vasoconstricción cerebral.
PCO2 arterial:
- Hipocapnia produce vasoconstricción;
- Hipercapnia--> vasodilatación cerebral.
Fases
- Fase inicial: Alta compliancia y baja PIC
- Fase de transición: Compliancia baja y PIC baja.
- Comienza a aumentar PIC.
- Fase ascendente: Baja o nula compliancia y PIC alta
- Mecanismos compensatorios agotados
Monitoreo Neurocrítico
Monitoreo
No Invasivo
Monitorización No Invasiva
Vaina del Nervio Optico
- La vaina que envuelve el nervio óptico.
- En continuidad con la duramadre y el espacio subaracnoidal lleno de LCR.
- Representa una conexión directa entre los dos compartimentos.
Optic nerve: measure the diameter of its sheath to detect intracranial hypertension. Rev. bras.oftalmol. vol.77 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2018
Técnica
- Se dibuja una línea vertical desde la unión entre el nervio óptico y el globo ocular.
- Esta línea sirve solo como referencia y su longitud debe ser de 3 mm.
- Se dibuja una línea horizontal a través del nervio.
- Esta segunda línea proporciona la medida de la vaina del nervio óptico en mm.
Vaina mm x 5.69 - 8.23 = PIC aprox. mmHg
Optic nerve: measure the diameter of its sheath to detect intracranial hypertension. Rev. bras.oftalmol. vol.77 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2018
Department
Start date
Eco. TC
Eco Doppler Transcraneal
Bajo costo, no invasivo
Operador dependiente
Se utilizan «ventanas acústicas»,
- Transtemporal, transorbitaria, transforaminal
Consiste en insonar los segmentos basales de los vasos del poligono de Willis
2mHz
Suboccipital
Transtemporal
Transorbitaria
Arnolds y van Reu- tern en 1986
- Arterias basilar y vertebral.
Spencer y Whisler en 1983
- arteria oftálmica
- Sifón carotídeo
Segmentos proximales de las arterias
- cerebrales anterior,
- media y
- posterior
- Sifón Carotídeo
Tipos
- Doppler transcraneal «a ciego» 15 mil velocidades durante un ciclo cardíaco.
- Doppler modo M donde se combina el análisis espectral del flujo sanguíneo con aproximadamente 32 volúmenes de muestra solapados.
- Es la técnica más sencilla.
- Doppler a color mismo transductor de entre 2.0-2.5 Mhz y «preset».
Utilidad
a. Detección de vasoespasmo en HSA
- aumento de la velocidad de flujo
b. Detección no invasiva de ateromatosis intracraneal en el adulto
- aumento focal de la velocidad de flujo o hemoglobinopatías en el niño.
c. Monitoreo intraoperatorio
- Detección de microémbolos, en cirugía cardiovascular o endarterectomía carotídea.
d. En el diagnóstico de muerte encefálica como método complementario.
Valoración de la PIC por Eco doppler
índice de pulsatilidad: se relaciona con estados patológicos;
- Valor normal de baja resistencia: 0.6-1.1.
- Muy baja pulsatilidad (< 0.6)
- Vasoespasmo, hiperemia o estenosis de grado alto.
- Alta pulsatilidad (1.2-1.6)
- Hipertensión intracraneana, moderada o microangiopatía.
- Muy alta pulsatilidad (1.7-3) testifica HIS intensa,
- IP mayores de 3 se correlacionan estrictamente con presión intracraneana y asistolia cerebral
Doppler transcraneal en Cuidados Intensivos. Neurológicos. Rev Mex An. 2015.
Monitor de índice biespectral
Profundidad de la anestesia.
El sensor se coloca en la frente del paciente para recoger las señales eléctricas de la corteza cerebral y transferirlas al convertidor de señal digital.
Despiertos
BIS típico es de 90 a 100.
La supresión completa de la actividad cortical da como resultado un puntaje BIS de 0, conocido como una línea plana.
Monitoring of deep sedation. The BIS monitor
BIS
BIS es un número derivado de los 15 a 30 segundos anteriores de datos EEG.
BIS, puede cambiar rápidamente en respuesta a una estimulación.
Bispectral Index Monitor. Ont Health Technol Assess Ser. 2004
Pupilometría
- Usando pupilometría infrarroja automatizada, se examino la relación entre el índice de pupila neurológica y la PIC invasiva en pacientes con LCT severa.
- El índice anormal de pupila neurológica <3 se asocia con la gravedad de la hipertensión intracraneal y con un peor resultado a los 6 meses
Quantitative pupillometry for the monitoring of intracranial hypertension in patients with severe traumatic brain injury. critical care may. 2019
Saturación del Bulbo yugular
Invasivo
Invasivo
Catéter PIC
Saturación V. Bulbo yugular - Utilidad
Medida del suministro y extracción de oxígeno al cerebro.
- Evalúa información sobre el metabolismo cerebral y el flujo sanguíneo.
Mide la relación FSC y los requerimientos metabólicos del cerebro.
Meta = 55-85%)
Chris Nickson. Jugular Bulb Oxygen Saturation. life inthe Fastlane. April 23, 2019
Técnica
- Técnica de Seldinger
- insertar en el lado de la lesión
- paso retrógrado del catéter al bulbo yugular
Chris Nickson. Jugular Bulb Oxygen Saturation. life inthe Fastlane. April 23, 2019
A quien colocar
TAC anormal (hematoma, contusiones, cisternas basales comprimidas
Recuperables con lesión cerebral traumática
TAC normal, >40 años, postura motora uni/bilateral, P sistólica >90
Mejoría de Glasgow de 3-8 posterior a reanimación
Utilidad
Mide:
- Presión en el compartimiento intracraneal.
- Dinámica de las presiones:
- P1: Presión de llegada arterial.
- P2: Presión de "intercambio" arteriovenoso.
- P3: Presión de retorno venoso.
Permite:
- Conocer PPC (PPC= TAM - PIC)
- Riesgo de conos de presión con enclavamiento (+25 mm Hg)
Catéter de PIC - Intraventricular
- Patrón de oro
- Permite tratar la HIC
- Más sencillo y más barato.
- Hemisferio no dominante.
- Abordaje frontal.
Problema: infección, >5 días (2-22%)
- Hemorragia en el trayecto (1-6%)
- Obstrucción
Catéter de PIC
Intraparenquimatoso.
Subaracnoideo. Muchos artefactos en la lectura. Abandonado. alto riesgo de hernias.
Subdural: colocado durante evento Qco. problema infravalora PIC.
Epidural: Sobreestima PIC.
Lumbar.
Microdialisis Cerebral
- Estado metabólico cerebral durante los procesos neurológicos graves.
- Monitorización neuroquímica.
- Principios ligados al metabolismo cerebral
Mauro Oddo. Understanding and monitoring brain injury: the role of cerebral microdialysis. Intensive Care Med. 2017.
Cerebral Microdialysis Monitoring to Improve Individualized Neurointensive Care Therapy: An Update of Recent Clinical Data. Front. Neurol., 13 November 2017