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Transcript

Medicina del Enfermo en Estado Crítico

Monitorización

del paciente Neurocrítico

MB MEEC Dr. Edgar Bravo Santibañez

R2 MEEC Blanco Garcia.

Rodríguez Cázares Carlos Eduardo R1 MEEC

19.03.2020

Introducción

Objetivos

  • Conocer principios fisiológicos de la presión intracraneal
  • Conocer los distintos tipos de monitoreo
  • Características de cada una de ellas
  • Interpretar los valores de manera general
  • Saber que tipos de dispositivos tenemos a nuestro alcance
  • Estrategias de monitoreo multimodal.

Fisiología

2 arterias cerebrales posteriores

2 arterias comunicantes posteriores

2 arterias cerebrales anteriores

1 comunicante anterior

Generalidades

Cerebro dentro de una bóveda no expandible.

Presión intracraneal normal:

  • 8-12
  • <10mmHg.

Presión de perfusión cerebral:

  • 50 a 75 ml/100 gramos de tejido/minuto)
  • PPC = PAM – PIC

Recibe 15% del gasto cardiaco

CMRO2 se encuentra entre 4-6 ml/100 g de tejido cerebral/min.

CMRO2: Consumo metabólico de Oxigeno.

Generalidades

Flujo sanguíneo cerebral:

  • 15 - 25% del GC
  • 40-50 ml/100 g de tejido cerebral/min.

Producción de LCR:

  • 0.35 a 0.40 ml/min,
  • 20 ml/h o
  • 500 a 650 ml/día.

PPC.

  • Sustancia blanca (18ml/100g/min)
  • Sustancia gris (78ml/100g/min)

Daniel Agustín Godoy, INTENSIVE CARE IN NEUROLOGY AND NEUROSURGERY, Pathophysiological Basisfor the Management of Acute Cerebral Injury, 1ra edición, January 2013

Metabolismo de Glucosa

S. Gris:

* 5-15mg /100 g/min.

S. Blanca:

* 1.5-2mg/100g/min

Fisiopatología

Fisiopatología

Monroe-Kelly

Bóveda craneana: tres compartimentos, cuya suma debe guardar siempre el mismo volumen.

  • 80% encéfalo
  • 10% líquido intersticial
  • 10% líquido cefalorraquídeo.

Ley de Monroe-Kelly

Ley de Monroe-Kelly

Compensación aguda: Desplazamiento del LCR--> cisterna lumbar.

Compensación tardía: Disminución del flujo cerebral.

Compensación crónica: Parénquima se deforma, por perdida del agua extracelular, neuronas y glía.

Autorregulación

Autorregulación

Presora: TAM.

  • Hipotensión induce vasodilatación.
  • Hipertensión-->vasoconstricción cerebral.

PO2 arterial:

  • Hipoxemia--> vasodilatación
  • Hiperoxia--> vasoconstricción cerebral.

PCO2 arterial:

  • Hipocapnia produce vasoconstricción;
  • Hipercapnia--> vasodilatación cerebral.

Fases

  • Fase inicial: Alta compliancia y baja PIC
  • Fase de transición: Compliancia baja y PIC baja.
  • Comienza a aumentar PIC.
  • Fase ascendente: Baja o nula compliancia y PIC alta
  • Mecanismos compensatorios agotados

Monitoreo Neurocrítico

Monitoreo

No Invasivo

Monitorización No Invasiva

Vaina del N. O.

Vaina del N.O.

Vaina del Nervio Optico

  • La vaina que envuelve el nervio óptico.
  • En continuidad con la duramadre y el espacio subaracnoidal lleno de LCR.
  • Representa una conexión directa entre los dos compartimentos.

Optic nerve: measure the diameter of its sheath to detect intracranial hypertension. Rev. bras.oftalmol. vol.77 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2018

Técnica

  • Se dibuja una línea vertical desde la unión entre el nervio óptico y el globo ocular.
  • Esta línea sirve solo como referencia y su longitud debe ser de 3 mm.
  • Se dibuja una línea horizontal a través del nervio.
  • Esta segunda línea proporciona la medida de la vaina del nervio óptico en mm.

Vaina mm x 5.69 - 8.23 = PIC aprox. mmHg

Optic nerve: measure the diameter of its sheath to detect intracranial hypertension. Rev. bras.oftalmol. vol.77 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2018

ECO transcraneal

Name

Department

Start date

Eco. TC

Eco Doppler Transcraneal

Bajo costo, no invasivo

Operador dependiente

Se utilizan «ventanas acústicas»,

  • Transtemporal, transorbitaria, transforaminal

Consiste en insonar los segmentos basales de los vasos del poligono de Willis

2mHz

Ventanas

Suboccipital

Transtemporal

Transorbitaria

Arnolds y van Reu- tern en 1986

  • Arterias basilar y vertebral.

Spencer y Whisler en 1983

  • arteria oftálmica
  • Sifón carotídeo

Segmentos proximales de las arterias

  • cerebrales anterior,
  • media y
  • posterior
  • Sifón Carotídeo

Tipos

  • Doppler transcraneal «a ciego» 15 mil velocidades durante un ciclo cardíaco.

  • Doppler modo M donde se combina el análisis espectral del flujo sanguíneo con aproximadamente 32 volúmenes de muestra solapados.
  • Es la técnica más sencilla.

  • Doppler a color mismo transductor de entre 2.0-2.5 Mhz y «preset».

Utilidad

a. Detección de vasoespasmo en HSA

  • aumento de la velocidad de flujo

b. Detección no invasiva de ateromatosis intracraneal en el adulto

  • aumento focal de la velocidad de flujo o hemoglobinopatías en el niño.

c. Monitoreo intraoperatorio

  • Detección de microémbolos, en cirugía cardiovascular o endarterectomía carotídea.

d. En el diagnóstico de muerte encefálica como método complementario.

Valoración de la PIC por Eco doppler

índice de pulsatilidad: se relaciona con estados patológicos;

  • Valor normal de baja resistencia: 0.6-1.1.
  • Muy baja pulsatilidad (< 0.6)
  • Vasoespasmo, hiperemia o estenosis de grado alto.
  • Alta pulsatilidad (1.2-1.6)
  • Hipertensión intracraneana, moderada o microangiopatía.
  • Muy alta pulsatilidad (1.7-3) testifica HIS intensa,
  • IP mayores de 3 se correlacionan estrictamente con presión intracraneana y asistolia cerebral

Doppler transcraneal en Cuidados Intensivos. Neurológicos. Rev Mex An. 2015.

BIS

Monitor de índice biespectral

Profundidad de la anestesia.

El sensor se coloca en la frente del paciente para recoger las señales eléctricas de la corteza cerebral y transferirlas al convertidor de señal digital.

Despiertos

BIS típico es de 90 a 100.

La supresión completa de la actividad cortical da como resultado un puntaje BIS de 0, conocido como una línea plana.

Monitoring of deep sedation. The BIS monitor

BIS

BIS es un número derivado de los 15 a 30 segundos anteriores de datos EEG.

BIS, puede cambiar rápidamente en respuesta a una estimulación.

Bispectral Index Monitor. Ont Health Technol Assess Ser. 2004

Diámetro pupilar

Pupilometría

  • Usando pupilometría infrarroja automatizada, se examino la relación entre el índice de pupila neurológica y la PIC invasiva en pacientes con LCT severa.
  • El índice anormal de pupila neurológica <3 se asocia con la gravedad de la hipertensión intracraneal y con un peor resultado a los 6 meses

Quantitative pupillometry for the monitoring of intracranial hypertension in patients with severe traumatic brain injury. critical care may. 2019

Saturación del Bulbo yugular

Invasivo

Invasivo

Catéter PIC

Saturación V. Bulbo yugular - Utilidad

Medida del suministro y extracción de oxígeno al cerebro.

  • Evalúa información sobre el metabolismo cerebral y el flujo sanguíneo.

Mide la relación FSC y los requerimientos metabólicos del cerebro.

Meta = 55-85%)

Chris Nickson. Jugular Bulb Oxygen Saturation. life inthe Fastlane. April 23, 2019

Técnica

  • Técnica de Seldinger
  • insertar en el lado de la lesión
  • paso retrógrado del catéter al bulbo yugular

Chris Nickson. Jugular Bulb Oxygen Saturation. life inthe Fastlane. April 23, 2019

Catéter PIC

01

TCE Severo

02

Glasgow <9 y TAC normal

A quien colocar

03

TAC anormal (hematoma, contusiones, cisternas basales comprimidas

04

Recuperables con lesión cerebral traumática

05

TAC normal, >40 años, postura motora uni/bilateral, P sistólica >90

06

Mejoría de Glasgow de 3-8 posterior a reanimación

Utilidad

Mide:

  • Presión en el compartimiento intracraneal.
  • Dinámica de las presiones:
  • P1: Presión de llegada arterial.
  • P2: Presión de "intercambio" arteriovenoso.
  • P3: Presión de retorno venoso.

Permite:

  • Conocer PPC (PPC= TAM - PIC)
  • Riesgo de conos de presión con enclavamiento (+25 mm Hg)

Relación PIC volumen IC.

Ondas Lundberg

Catéter de PIC - Intraventricular

  • Patrón de oro
  • Permite tratar la HIC
  • Más sencillo y más barato.
  • Hemisferio no dominante.
  • Abordaje frontal.

Problema: infección, >5 días (2-22%)

  • Hemorragia en el trayecto (1-6%)
  • Obstrucción

Catéter de PIC

Intraparenquimatoso.

Subaracnoideo. Muchos artefactos en la lectura. Abandonado. alto riesgo de hernias.

Subdural: colocado durante evento Qco. problema infravalora PIC.

Epidural: Sobreestima PIC.

Lumbar.

Microdialisis

Microdialisis Cerebral

  • Estado metabólico cerebral durante los procesos neurológicos graves.
  • Monitorización neuroquímica.
  • Principios ligados al metabolismo cerebral

Mauro Oddo. Understanding and monitoring brain injury: the role of cerebral microdialysis. Intensive Care Med. 2017.

Cerebral Microdialysis Monitoring to Improve Individualized Neurointensive Care Therapy: An Update of Recent Clinical Data. Front. Neurol., 13 November 2017

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