giriş

UTERUS

Estrojen ve progesteronun düz kas lifleri ve endometrium üzerine olan etkisinden dolayı, kas liflerinde ve endometriyum dokusunda hipertrofi ve hiperplazi ortaya çıkar. Düz kas lifleri boy ve sayıca artarken, endometrium da kalınlaşır. Bu sırada uterus kan damarlarının, sinir ve lenflerin ölçülerinde de büyük miktarlarda artma gözlenir. Böylece 7-9 cm boyunda, 60 gr. Ağırlığında olan uterus, gebeliğin sonuna doğru boyu 32 cm, ağırlığı 1000 gr.’a ulaşır.

SERVİKS

Gebeliğin başarılı bir şekilde tamamlanabilmesi için fetüs yeterli matürasyonu elde edene kadar serviksin yapısal özelliğini değiştirmeden kapalı kalması gerekir. Gebeliğin başından itibaren serviksin kanlanmasındaki artışa bağlı olarak servikste yumuşama ve renk değişikliği olur. Kan akımındaki artmadan dolayı serviks siyatonik renk alır ve buna ‘chadwick belirtisi’ denir. Yumuşamasına ise ‘goodel belirtisi’ denir. Miyada yakın serviks, gerilen uterus kaslarından salınan prostaglandinlerin etkisiyle daha yumuşar ve kısalır.

SERVİKS

OVERLER

OVERLER

Gebelik sırasında ovulasyon geçici olarak durur çünkü dolaşımdaki yüksek estrojen ve progesteron düzeyi, ovulasyon için gerekli olan folikülü stimüle eden hormon (FSH) ile luteinize edici hormonun (LH) baskılanmasına neden olur. Gebeliğin erken dönemlerinde hCG etkisi ile korpus luteum gelişmeye devam eder ve progesteron ve estrojen hormonlarını salgılar. 9. Haftadan sonra progesteron sadece plasentadan salgılanır ve korpus luteum korpus albikans adını alır. Ayrıca gebelikte birçok folikül gelişmeye devam eder ama bunların hiçbiri gerçek olgunluğa ulaşamaz fakat aktif olarak hormon yapımını sürdürürler.

VAJİNA VE VULVA

VAJİNA VE VULVA

Gebelikte vulva ve vajinanın damarlaşması artar. Artan estrojen doku elaksiyetesini geliştirir. Artan vaskularite ve elastikiyet, vulvar varikozla sonuçlanabilir. Artan estrojen vajinal sekresyonu arttırır, vajinal enfeksiyonlar için hazırlayıcı bir faktör olarak vajen ph’sı alkaliye kayar.

Vajinanın gebelikte over hormonlarının etkisi ile damarlaşması dolayısıyla kanlanması artar, mor (chadwick belirtisi) ve ödemli görünür ve kas tabakası hipertrofiye uğrar, mukoza kalınlaşır, konnektif doku gevşer ve böylece vajina doğuma hazırlanır.

Gebelikte hormonların etkisi, fetüsün büyümesi ve annenin kilo alması sonucu kas iskelet sisteminde ilerleyici değişiklikler olur. Gebeliğin 10-12. Haftasına kadar sakro-iliak ekleme ve simfisis pubise tutunan ligamentlerde yumuşama ve esneme başlar ve eklemler arası boşluk daha fazla genişler bununla birlikte eklemler daha hareketli olur. Eklemlerdeki gevşeme üçüncü trimesterin başına kadar en yüksek düzeye ulaşır. Bu değişikliklerin amacı, pelvik kavitenin boyutunda artmayı sağlamak ve doğumu kolaylaştırabilmek içindir

Linea nigra

Spider angioma (vascular spider) olarak adlandırılan anjiyomalar, gebelerin %10-60 kadarında görülebilir.

Bunlar cilt üzerinde çok ince, kırmızı kabarıklıklardır. Özellikle yüz, boyun ve kollarda görülürler

Spider angioma

Gebelik maskesi (kloasma)

Stria

Gebelerin %75‘inde özellikle 24. haftadan sonra, karın derisinde, kalça iç ve dış yüzlerinde, memelerde epidermisin incelmesi ve derinin elastik liflerinde atrofiye bağlı olarak mavi-kırmızı alev tarzında görülen cilt atrofilerine “Stria gravidarum” denir.

Palmar eritem gebelerin %30-60‘ında görülebilen lezyonlardandır.

Bu durumlar klinik önem taşımaz ve estrojen yüksekliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Palmar

eritem

Gebelikte Kardiyovasküler Sistemde Olan Değişiklikler

Kan Volümü %30-40 artar

Alyuvarlar %18 artar

Hemoglobin (100 ml) 0.5-1 gr azalır

Hematokrit %15-20 azalır

Kan basıncı

Arteriyel Değişme çok azdır

Diyastolik biraz düşer

Venöz Femoral venöz basınç artar

Total Periferal Reziztans %35 azalır

Kardiyak out-put (ml/dk) %25-50 artar

Atım Volümü (ml/vurum) %15 artar

Atım Hızı (vurum/dk) 10-15 vurum artar

Uterusa Kan Akımı Çok artar

Böbreklere Kan Akımı %25-50 artar

Deriye Kan Akımı %700 artar

Göğüslere Kan Akımı Artar

Gebeliğin son dönemlerinde sırt üstü yatar pozisyondaki kadınlarda, büyümüş gebe uterus, vücudun alt yarısından kanı geri getiren venöz sistemi sürekli sıkıştırır ve kardiak dolumu azaltabilir ve kardiak output azalır.

Kadınların yaklaşık %10’unda, bu durum supin hipotansif sendrom olarak adlandırılan belirgin arteryel hipotansiyona yol açar.

Ayrıca sırt üstü yatar pozisyonda uterusa giden kan miktarı da azalır. Bu nedenle son aylarda gebelere dinlenirken ve uyurken yan yatar pozisyon önerilir.

Sol yan yatışlar, vena kava inferioru serbest bırakacağından özellikle tercih edilmelidir.

Fizyolojik Lökositoz

Gebelikte lökositler, kan volümündeki artışa eşit olarak ya da bir miktar daha fazla artarak yakşalık 15.000/mm3'e ulaşır.

Gebeliğin Fizyolojik Anemisi

Gebelikte artan total eritrosit hacmi, plazma hacmindeki artış kadar olmadığından eritrosit yoğunluğunda ortaya çıkan dilüsyon, hematokrit ve hemoglobin düzeylerinde düşüşe neden olur. 30-32. haftalarda hemoglobin düzeyi 0.5-1gr/100 ml civarında, hematokrit düzeyi ise %40'tan %34'e düşer.Buna da gebeliğin fizyolojik anemisi denir.

Kalp kası, gebelikte artan çalışma gücü nedeni ile hafif şekilde büyür. Üçüncü trimesterda uterusun diyafragmayı yukarı doğru kaldırması ile kalp yukarı ve sola itilir.

Gebeliğin ilerlemesi ile hormonların düz kaslar üzerine yaptığı gevşetici etkiden dolayı özafagus ve mide arasındaki kardiyak valve tonusu azalır ve etkili çalışmaz. Bu durum asidik mide içeriğinin reflü ile özafagusa geçmesine ve yanmaya/pyrosise neden olur . Gebelikte iştahta artış olması psikolojik olarak değerlendirilir ve yiyeceklere karşı duyulan bu isteğe pika denir.

Estrojenin yükselmesi ile ağız ve diş etinde hiperemi, gingivitis ve kanamaya yol açabilir.

Gebelik sırasında %50 artış gösteren kan volumüne rağmen, tüm gebelik boyunca karaciğere olan kan akımı sabittir. Büyüyen uterusun karaciğeri göğüs kafesine doğru itmesi karaciğerin fizik muayenede palpe edilemeyecek boyutlarda kalmasına yol açar. Gebenin fizik muayenesinde karaciğerin palpe edilebilmesi patolojik kabul edilir .Gebelikte safra taşı oluşumuna eğilim artar. Safra kesesinde ki tonüs azalması safra tuzlarının retansiyonuna da yol açarak tüm vücuttta genel bir kaşıntıya neden olur.

Artmış progesteron düzeylerine bağlı olarak mesane ve üretra mukozası hiperemik hale gelir. Üretral değişici epiteli skuamöz karakter kazanır. Gebelik ilerledikçe uterus büyüdüğü için pasif elengasyona bağlı olarak üretral uzunluk artar. Büyümüş uterusun mesaneye basısı nedeniyle 3. trimesterde mesane kapasitesi tekrar azalır. Uterusun yaptığı basınçla idrar çıkarma sıklığı artar. Gebelikte mesane vaskülaritesi artar, tonusu azalır ve sonuçta kapasitesi 1500 ml’ye kadar artar. Doğum sonrası dönemde mesane normal haline döner. Mesane uterus büyüdüğünde pasif olarak öne ve yukarı doğru yer değiştirir .

Alt Üriner Sİstem

Sonuçta

Gebelikte mesane tonüsü hormonal etkilerden dolayı azalır.

Kapasitesi artar

Sık sık idrara çıkılır

Bu faktörler ve üreterlerdeki gerilme ,

gebelikte üriner sistem enfeksiyonlarının

görülme riskini arttırır.

Gebelik boyunca, hipofiz biraz genişler fakat doğumdan sonra normal boyutuna geri döner. Pituiter bezin posterior lobundaki değişiklikler önemli değildir ancak her başarılı gebelikte anterior lobun ağırlığında artış görülür. Pituiter bezin stimülasyonu, gebeliğin endometriyumun sekretuvar fazın ve ovayen luteal fazın devamlılığını sağlar. Diğer iki olan hormon TSH ve ACTH büyüyen fetusun besin ihtiyacını karşılamak ve gebeliği desteklemek için maternal metabolizmayı değiştirir. Prolaktin de laktasyonu sağlayan hormondur. Ayrıca vazopressin antidiüretik etki ile su dengesini düzenler, kan volümü ve plazma ozmolaritesindeki değişiklikleri kontrol eder. Oksitosin ise uterus kontraktilitesini ve memelerden sütün inmesini sağlar

Endokrin yönden gebelik iki devreye ayrılır

Ovarial evre: İmplantasyonla beraber salgılanmaya başlayan HCG hormonu overlerde korpus luteumun devamını sağlar Bu devrede HCG hormonun düzeyi hızla yükselir. Gebelik hormonu olarak bilinen HCG anne idrarında gebeliğin erken evrelerinden bulunur. En yüksek değerine 60.-70. günlerden sonra konsantrasyonu düşmeye başlar, gebeliğin son iki haftasından itibaren tamamen görülmez.

Plesantal evre: Bu devrede plesanta gelişmesini tamamlar ve yüksek düzeyde estrojen ve progesteron hormonlarını salgılamaya başlar. Böylece korpus luteumun görevini almış olur. Plesantanın en önemli görevlerinden biride hormon salgılamaktadır. Fetüsten ve anneden gelen prekürüsör maddeler hormon yapımını tetikler.

Prolaktin: Gebelik boyunca artarak salgılanır. Laktasyonun başlamasından sorumludur

Oksitosin: Uterusun kontraksiyonlarını ve sütün inmesini sağlar.

Tiroid: Gebelerde tiroid bezi 3. aydan itibaren hipertrofiye uğrar. Gebelikte anne ve fetusun artan oksijen ihtiyacına bağlı bazal metabolizma hızı %20 artar. Bu durum tiroid fonksiyonlarında artmaya neden olur. Tiroid hormon salgısının arttığı belirlenmemiştir.

Böbrek üstü bezi hormonu: Gebelerde adrenallerin korteksinde hipertrofi vardır. Korteks hormonlarından olan kortizol aldesteron gebelik boyunca fazla miktarlarda salgılanır. Bu hormonlar gebelikte karbonhidrat metabolizmasına etki eder ve çatlakların oluşmasına neden olur.