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¿Qué es? (Introducción)
Alcances y objetivos
Metodología
Formato
Síndrome del Túnel Carpiano
Tenosinovitis de Quervain
Tendinitis del Manguito Rotador
Abreviaturas
Conclusiones
Anexos
Bibliografía
En fisioterapia es una recopilación de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática y basadas en la evidencia científica existente en torno a enfermedades o procesos dolorosos específicos, y cuya finalidad es guiar a los fisioterapeutas en el proceso de la toma de decisiones. (Madrid, 2015)
Objetivo general
Reconocer la adecuada elaboración de guías de práctica clínica en patologías usualmente tratadas en centros de fisioterapia.
Objetivos específicos
Recopilación de información
Se realizó una amplia búsqueda bibliográfica en bases de datos como PEDro y Google Académico. Se buscó también en artículos de revista, revistas en línea, guías de práctica clínica ya publicadas, páginas web que sean confiables y libros físicos disponibles en casa. Se tomó en cuenta que las fechas de publicación sean lo más recientes posibles.
CLASIFICACIÒN CIE-10
DEFINICIÓN:
Entre los principales podemos señalar las actividades de flexoextensión de la muñeca como (Portillo, Salazar , & Huertas, 2004):
• Histerectomía con ooforectomía
• Menopausia mayor a 6 meses.
• Talla baja y sobrepeso
• Varices
• Edad (mayor de 50 años)
• Inflamación de la vaina del tendón flexor por movimientos repetidos de flexión de la muñeca.
• Edema por traumatismo u otro tipo que pueden comprimir el nervio mediano.
• Compresión del nervio mediano por edema del embarazo.
• Acromegalia.
• Artritis reumatoide.
Síntomas:
Antecedentes de los síntomas: Aparecen cuando se sostiene un teléfono o un periódico, o cuando se maneja un auto. Puede ocurrir por la noche generando malestar, o notar el entumecimiento cuando se despierta por la mañana.
Exploración física. Examinar la sensibilidad en los dedos y la fuerza de los músculos de la mano. Flexionar la muñeca, golpear sobre el nervio o simplemente presionar el nervio esto genera síntomas a las personas.
Electromiografía. Esta prueba mide las descargas eléctricas producidas en los músculos. Para la prueba médico inserta un electrodo de aguja delgada en músculos específicos para evaluar la actividad eléctrica cuando los músculos se contraen y descansan. Esta prueba puede identificar el daño en los músculos que controla el nervio mediano, y también puede descartar otras afecciones (Mayo Clinic, 2020).
Las dos pruebas más utilizadas para provocar síntomas en la práctica clínica son la prueba de Phalen y la prueba de Tinel (López Almejo, 2014)
El paciente debe flexionar ambas manos unidas por el dorso y con los dedos hacia abajo. Se mantiene en esa posición por 60 segundos.
La prueba es positivo cuando conduce a dolor o parestesia en la distribución del nervio mediano. La sensibilidad de esta prueba está en el intervalo de 67 a 83% mientras que la especificidad oscila entre 40 y 98%.
Se realiza pulsando con los dedos del explorador sobre la superficie palmar de la muñeca, siguiendo la zona del nervio mediano.
La respuesta es positiva cuando se presentan parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano (pulgar, índice, dedo medio y el lado radial del dedo anular). Tiene una sensibilidad en el intervalo de 48 a 73%, mientras que la especificidad es de 30 a 94%.
Se aplica presión sobre la cara palmar de la muñeca, proximal al espacio que queda entre la región tenar e hipotenar.
Se considera positiva al presentarse parestesias a los 30 segundos de aplicar la presión. La sensibilidad y les especificidad media esta prueba son de 64 a 83%.
El objetivo de la cirugía del túnel carpiano es aliviar la presión cortando el ligamento que presiona el nervio mediano.
Cirugía endoscópica: El cirujano corta el ligamento a través de una o dos pequeñas incisiones en tu mano o muñeca. Algunos cirujanos pueden usar una ecografía en lugar de un telescopio para guiar la herramienta que corta el ligamento.
Cirugía abierta: El cirujano hace una incisión en la palma de la mano, sobre el túnel carpiano, y corta el ligamento para liberar el nervio. (MayoClinic, 2018)
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
Los AINE, como ibuprofeno (Advil, Motrin IB y otros), pueden ayudar a aliviar el dolor del síndrome del túnel carpiano a corto plazo.
Sin embargo, no existe evidencia de que estos medicamentos mejoren el síndrome del túnel carpiano.
• Corticoesteroides.
El médico puede inyectarte un corticoesteroide como la cortisona en el túnel carpiano para aliviar el dolor.
Los corticoesteroides disminuyen la inflamación y la hinchazón, lo que alivia la presión en el nervio mediano.
Estiramiento de la musculatura flexora:
El tratamiento puede incluir reposo y hielo, el manejo de la crioterapia va hacer que el nervio mediano y los músculos involucrados se relajen y disminuya el dolor.
Para desarrollar fuerza muscular, se realizan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de muñeca y dedos, y abductora de los dedos.
La evolución natural de la enfermedad es variable y la clínica suele fluctuar a lo largo de años, con períodos asintomáticos. El tiempo de evolución medio entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 22,5 ± 12,6 meses y se relaciona un mayor tiempo de evolución con valores más altos de latencia motora distal y con la pérdida de fuerza.
1.- Mantener en reposo la zona afectada. Mas adelante cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo.
2.- Aplicar hielo varias veces al día durante diez minutos un descanso de cinco minutos y otros diez minutos más, favorecerá el proceso de desinflamación de los tejidos.
3.- Evite repetir los mismos movimientos de la mano por periodos prolongados.
4.- Tome descansos frecuentes de actividades manuales y escritura.
5.- Cargue objetos con las palmas abiertas y planas.
6.- Agrande los mangos de las herramientas que utiliza como: utensilios, lápices y plumas con cinta u otro material para que no los sostenga muy apretadamente.
Es la inflamación de la vaina que rodea a los tendones del abductor largo y el extensor corto del pulgar. Esto produce hinchazón y dolor en movimientos del 1º dedo de la mano y muñeca, e incluso puede irradiarse al antebrazo. Apretar el puño o sostener objetos resultan movimientos muy dolorosos.(Ilyas, et al; 2017)
En estadios avanzados el dolor aparece incluso en reposo, la articulación metacarpofalángica del pulgar puede aparecer bloqueada por desuso e incluso cabe observar una alteración sensitiva en el dorso del dedo por compresión de una de las ramas del nervio radial. En estos casos la vaina sinovial puede estar destruida, con pérdida del tejido conectivo y degeneración hialina y cartilaginosa. La degeneración de la vaina puede dar lugar a la presencia de adherencias entre el tendón y su vaina e incluso entre los tendones. (Salinas, Lugo y Restrepo, 2018.)
Las manifestaciones mas comunes son:
Se puede confirmar con pruebas de imagen como Radiografías, Ecografías y sobre todo Resonancia Magnética
La radiografía con proyección PA y laterales pueden mostrar la calcificación de una o varias vainas y una reacción ósea vecina en ciertas localizaciones. Su mayor interés es descartar una afección ósea o articular de proximidad (Walter, 2016)
La resonancia Magnética (RM) es un método no invasivo ni irradiante que proporciona imágenes de una precisión cercana a la de los cortes anatómicos, sería el examen ideal si no fuera por su coste. (Arroyo, Delgado, Fuentes y Abad, 2017)
La ecografía. Permite el estudio de la ecoestructura de los tendones, su morfología, su grosor, y su continuidad, así como el análisis de las vainas sinoviales.(Arroyo, Delgado, Fuentes y Abad, 2017)
Dificulta el uso adecuado de las manos y de las muñecas, así como también podría limitar la amplitud de movimiento de las muñecas.
Esto produce hinchazón y dolor en movimientos del 1º dedo de la mano y muñeca, e incluso puede irradiarse al antebrazo. Apretar el puño o sostener objetos resultan movimientos muy dolorosos.
Suele ser más frecuentes en mujeres y, sobre todo, durante el embarazo y postparto.
Cocineros, cajeros, carpinteros, monitoras de guarderías (tienen que levantar repetitivamente bebés, y a veces el peso es considerado).(Arroyo, Delgado, Fuentes y Abad; 2017)
Es el tratamiento selecto para cuando se ha llegado al punto más grave la lesión.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Luego de la cirugia hay que tener en cuenta el primer ciclo postoperatorio, ya que es importante indicar al paciente en como usar la mano.
El pronóstico suele ser favorable al tratamiento, muy pocas veces requiere la necesidad de un tratamiento quirúrgico. el tiempo de recuperación es muy variable ya que existen diversos factores los cuales pueden intervenir en la patología, pudiendo ser necesario un estimado de semanas o meses.
sin embargo si esta patología se descuida puede llevar a una rizartrosis.
TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO
CLASIFICACIÒN CIE-10: M75.1
Es la inflamación del tendón del supraespinoso, que se integra al manguito de los rotadores (subescapular, infraespinoso y redondo menor) por su importante participación en la elevación de la extremidad superior que origina un pinzamiento entre la cabeza del húmero y el arco acromial (Pedret, Iriarte, & Carrera).
En la tendinitis del manguito rotador presenta causas tanto intrínseca como extrínseca (Pedret, Iriarte, & Carrera):
Factores extrínsecos (externos al tendón: compresión/cizallamiento)
o Pinzamiento subacromial
o Otros pinzamientos a nivel articular o extraarticular (humeral, muscular, escapular…)
Factores intrínsecos (inherentes al tendón: procesos degenerativos)
o Vascularización del tendón.
o Morfología del tendón (engrosamiento, irregularidades…)
o Propiedades mecánicas del propio tendón (rigidez, contenido de colágeno…)
o Propiedades biológicas del tendón.
o Predisposición genética
La clasificación se divide en cuatro apartados (Ugalde Ovares, Zuñiga Monge, & Barrantes Monge, 2013):
Por compresión primaria: Es un efecto combinado de la compresión extrínseca del arco coracoacromial y la degeneración por envejecimiento. Frecuente en mayores de 40 años.
Por compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral anterior. Frecuentemente se presenta en gente joven.
Por tensión: Por microtraumatismos repetidos durante la fase de desaceleración, produciendo una sobrecarga excéntrica en el manguito. Aparecen desgarros en la cara inferior del grupo muscular y lesiones del complejo rodete-inserción del bíceps. Frecuente en personas que practican deportes o trabajan con movimientos del brazo por encima de la cabeza.
Por traumatismos agudos: Debido a traumatismos de alta energía o en deportes de contacto. El mecanismo más fuerte es la aducción forzada y la abducción contra resistencia.
Anamnesis
Se le debe realizar una historia clínica con el fin de conocer los datos generales del paciente con una detallada evaluación física completa, aplicando pruebas clínicas especiales y auxiliares de laboratorio para conocer el diagnóstico real.
Se debe preguntar esencialmente (Gobierno de México):
Exploración física
Una exploración física sistematizada es muy útil para el diagnóstico etiológico. En esta patología se debe explorar con detalles la cintura escapular además de evaluar los arcos de movilidad del hombro de manera pasiva como activa .
Se debe evaluar la fuerza muscular y explorar siempre los movimientos de abducción, flexión, extensión, rotación interna y rotación externa.
Diagnóstico imagenológico
Diagnóstico imagenológico
Diagnóstico imagenológico
Diagnóstico diferencial
Es necesario que se realice una evaluación clínico-radiológica completa para descartar cualquier patología relacionada a la cintura escapular que son (Gobierno de México):
• Lesión del acromioclavicular
• Angina de Pecho
• Tendinitis del bicipital
• Radiculopatía cervical
• Problemas neurológicos
• Infarto al Miocardio
• Inestabilidad de hombro
• Capsulitis adhesiva
• Artritis gleno-humeral
• Subluxación de hombro.
Los siguientes signos o maniobras determinan una lesión en el tendón o en todo el cuerpo muscular del supraespinoso (Leyes & Forriol, 2012) (Jurado Bueno & Medina Porqueres, 2014):
Prueba de Neer: Paciente sentado y fisioterapeuta de pie detrás del sujeto. Se le realiza una toma distal del tercio proximal del antebrazo y se realiza una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna. La mano proximal se sitúa sobre la espalda.
Es positivo cuando hay aparición de dolor o malestar en la región a estudiar, especialmente al final del arco de movimiento ya que delata que hay un conflicto de espacio.
Prueba de Hawkins-Kennedy: El paciente sentado con el hombro y codo flexionados a 90° y el fisioterapeuta está de pie detrás del sujeto. Una mano sostiene el codo mientras con la otra apresa el tercio distal del antebrazo. Se debe realizar una rotación interna forzada en el hombro.
Es positivo cuando en la rotación interna desencadena la aparición o exacerbación del atrapamiento subacromial manifestando dolor o ligera molestia.
Prueba de Jobe: Paciente de pie, con ambos hombros abducidos a 90° y rotados internamente y los antebrazos pronados, con los pulgares orientados hacia abajo. Los miembros superiores se hallan en el plano de omóplato (30° de antepulsión horizontal). El fisioterapeuta debe estar detrás del paciente.
El paciente debe mantener esa posición mientras se le realiza una aplicación de fuerza descendente en ambos brazos. Se considera positivo cuando hay dolor o incapacidad para soportar la fuerza, el cual significa que existe un proceso degenerativo o inflamatorio de tendón del supraespinoso.
Prueba de la caída del brazo: Paciente de pie y fisioterapeuta de pie detrás del sujeto. Se lleva el hombro a unos 90° de abducción y se le pide al paciente que lo lleve a la posición neutra.
Es positivo cuando existe incapacidad para soportar el peso del miembro o ejecución de la maniobra con dolor considerable.
Afección más grave que requiere cirugía
Uso de anestesia, sangrado, falla de suturas, lesiones tendinosas, vasculares y nerviosas.
Infección de la herida, artritis séptica, hematomas adyacentes, rigidez articular, trombosis venosa, etc
Inflamación del tendón que persiste por semanas. Cambios degenerativos en el tendón, anormal crecimiento de nuevos vasos sanguíneos
Los tratamientos conservadores, como el descanso, el frío y la terapia física, a veces, son todo lo que se necesita para recuperarse de una lesión en el manguito de los rotadores. Si la lesión es grave e implica un desgarro completo del músculo o tendón, es posible que necesites cirugía. (Clinic, 2018)
Si los tratamientos tradicionales no han reducido el dolor, el médico te podría recomendar una inyección de esteroides en la articulación del hombro, en especial si el dolor interfiere con el sueño, las actividades diarias o el ejercicio.
Aunque las inyecciones por lo general son útiles por un tiempo, se deben utilizar con sensatez, ya que pueden contribuir con el debilitamiento del tendón.
Existen distintos tipos de cirugía para tratar las lesiones del Manguito Rotador.
(Clinic, 2018)
En este procedimiento, los cirujanos insertan una cámara (artróscopo) y herramientas minúsculas a través de pequeñas incisiones para volver a unir el tendón al hueso.
Si el tendón desgarrado tiene demasiado daño como para poder unirlo nuevamente con el hueso del brazo, es posible que los cirujanos decidan usar un tendón cercano como reemplazo.
Las lesiones extensas del manguito rotatorio pueden hacer necesaria una cirugía de reemplazo del hombro. Con el propósito de mejorar la estabilidad de la articulación artificial, un procedimiento innovador (artroplastia inversa del hombro) instala la parte esférica de la articulación artificial en los omóplatos y la parte de la cavidad en el hueso del brazo.
La mayoría de las lesiones del Manguito Rotador pueden ser tratadas de forma conservadora mediante el uso de:
(Diagnóstico, 2013)
(Diagnóstico, 2013)
La aplicación intraarticular de un antiinflamatorio esteroideo de depósito con Lidocaína como analgésico local, favorese la compresión del sitio de la lesión y con ello facilita la movilidad temprana.
(Diagnóstico, 2013)
(Diagnóstico, 2013)
Aplicación de hielo
Etapa aguada; dentro de las primeras 72 horas durante 8 a 10 minutos en zona de dolor.
Compresa Química Caliente (CQC)
Etapa crónica; a partir de las 72 horas entre 15-20 minutos en zona de dolor.
(Vales, 2017)
(Vales, 2017)
Junto con compresa fría (etapa aguada; dentro de las primeras 72 horas)
Compresa química caliente (etapa crónica; a partir de las 72 horas).
(León, 2006)
El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y auto cuidado en personas con dolor por síndrome del Manguito Rotador.
(León, 2006)
Se realizarán ejercicios para potenciar la propiocepción en el hombro del paciente. Con ayuda del material de gimnasio (pelota de yogo, balón de futbol, pesas. Etc.).
(MedlinePLus , 2015)
Posición del paciente: en posición sedente, con la mano en la pared, en distintos grados de extensión y estabilización
Posición del paciente: en posición sedente con la mano apoyada al lado de la cadera, modificación de la carga sobre el miembro superior.
Posición del paciente: de cubito supino, el paciente mueve escapulas mediante la ante versión de hombro.
Se realizarán 3 tipos de ejercicios diferentes de 20 repeticiones cada uno.
Se realizarán ejercicios para potenciar la fuerza muscular en el hombro del paciente, ganando estabilidad, mejorando los movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción. Con ayuda del material de gimnasio (pelota de yogo, balón de fútbol, pesas. Etc.).
(MedlinePLus , 2015)
Posición del paciente: en posición de bipedestación. El paciente hará una diagonal de FNP (extensión, abducción y rotación externa) con una resistencia del 50% de una Tera band
Posición del paciente: posición en bipedestación. El paciente moverá el movimiento en abducción hasta 180°.
Posición del paciente: paciente en bipedestación. Con los brazos extendidos en la pared realizara el movimiento hacia abajo y hacia arriba.
Se realizarán 3 tipos de ejercicios diferentes de 15 repeticiones cada uno.
El descanso, el ejercicio y otras medidas de cuidados personales a menudo mejoran o incluso alivian los síntomas de la tendinitis del manguito de los rotadores. Esto puede tardar semanas o meses. Es posible que alguna gente necesite cambiar o reducir la cantidad de tiempo que practica algunos deportes para mantenerse sin dolor.
(MedlinePLus , 2015)
En el caso de los desgarros del manguito de los rotadores, el tratamiento a menudo alivia los síntomas. Pero el resultado depende del tamaño del desgarro y de cuánto tiempo ha estado presente, la edad de la persona y cuán activa era la persona antes de la lesión. (MedlinePLus , 2015)
Evitar los movimientos repetitivos por encima de la cabeza. Los ejercicios para fortalecer los músculos del brazo y el hombro también pueden ayudar a prevenir los problemas del manguito de los rotadores. Practique buenas posturas para mantener los tendones y músculos de su manguito de los rotadores en las posiciones correctas. (Clinica Mayo , 2015)
Evitar las posturas de flexión o abducción forzadas de los hombros por un tiempo significativo de la tarea. Implantar medidas ergonómicas que incluyan:
(Guías de Práctica Clínica)
( Síndrome del Túnel Carpiano)
(Tenosinovitis de Quervain)
(Tendinitis del Manguito Rotador)
Tenosinovitis de estiloides radial (de Quervain)