GW

Gliederung

1. Deutsches Gesundheitssystem

1.1 Grundprinzipien des Versorgungssystems

1.2 Aufbau und Akteure des Gesundheitssystems

1.3 Vergütung

1.4 GKV, PKV

1.5 Ambulante Versorgung, Stationäre Versorgung

2. Belgisches Gesundheitssystem

2.1 Allgemeines

2.2 Akteure der öffentlichen Krankenversicherung

2.3 Krankenversicherung

3. Fazit

3.1 Gemeinsamkeiten, Unterscheidungen

3.2 Bewertung

4 Grundprinzipien

1. Versicherungspflicht

2. Beitragsfinanzierung

• Gesundheitsversorgung durch Beiträge finanziert

• + Zuschüsse

• Alle Bürger sind pflichtversichert -> GKV

• Ausnahme -> Versicherungspflichtgrenze

• HE = 64.350 Euro jährlich

4. Selbstverwaltungsprinzip

3. Solidaritätsprinzip

• Staat legt die Rahmenbedingungen fest

• Die Selbstverwaltung organisiert und finanziert einzelne medizinische Leistungen

• Ein Bürger ist nicht allein für sich selbst verantwortlich, sondern auch für die anderen Mitglieder

• Reiche stehen für Arme ein

• Gesunde für kranke Menschen

Bundesebene

• Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
• Bereitet Gesetze vor
• Legt Verwaltungsvorschriften fest

• Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
• oberste Beschlussgremium
• besteht aus

• Entscheidet die zahlbare medizinische Leistung
• auch zuständig für qualitätssichernde Maßnahmen

1. Krankenkassen

2. Kassenärztliche Vereinigungen

• Pflicht: alle Bürger zu versichern

• müssen für die medizinische Leistungen sorgen

• Der Verband aller gesetzlichen Krankenkassen GKV

--> vertritt die Interessen der verschiedenen Kassen

• Ärzte müssen einer KV angehören

Aufgaben:

• sorgt für eine ausreichende medizinische Versorgung

• sorgt für die Qualität

3. Krankenhausgesellschaft

4. Ärzte-, Psychotherapeuten- und Apothekerkammern

• vertritt Spitzen- und Landesverbände

• Erhaltung und Verbesserung der Leistungsfähigkeit aller Krankenhäuser

• Pflichtmitglieder in Landeskammern

Aufgaben:

• Überwachung der Berufspflichten

• Berufsanerkennung

• Facharztprüfung

• Bewertung und Schlichtung bei Vorwürfen

Honorarabrechnung

• Einzelleistungsvergütung

• feste Preise stehen im EBM fest

• EBM = Katalog mit allen Leistungen, die Vertragsärzte über die KVen mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können

• Orientierungswert --> Ein Punkt ist 10,43 Cent wert

1.

2. Jede Leistung hat bestimmte Punkte

3. KV berechnet die Punkte und bezahlt den Arzt

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

extrabudgetäre Gesamtvergütung

• begrenztes Budget

• je kränker die Bevölkerung --> desto mehr Geld fließt

• unbegrenztes Budget

Bsp. :

• Impfungen
• Früherkennungsuntersuchungen
• ambulante Operationen

• Arzt erhält den Preis, der im EBM-Katalog steht

Träger

• Krankenkassen

• Aktiengesellschaft (AG)

• eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit (VVaG)

Versicherte

• Alle Arbeitsnehmer (Unter der Vpg)
• Auszubildende
• Angestellte
• Rentner
• Familienangehörigen

• Arbeitsnehmer (über der Vpg)
• Beamte
• Selbstständige
• Annahmepflicht für Neugeborene

Grundprinzipien

• Abschlussfreiheit

• Kontrahierungszwang

• Äquivalenzprinzip

• Kostenerstattungsprinzip

• Kontrahierungszwang

• Solidaritätsprinzip

• Bedarfdeckungsprinzip

• Sachleistungsprinzip

Aufgaben

• Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung der Gesundheit

• Übernahme des Versicherungsschutzes

• zusätzliche versicherung für GKV versicherte

Finanzierung

• finanziert durch Beiträge
• + Gesundheitsfonds
• Beiträge abhängig von Einkommen
• 14,6% zahlen AG + AN

• finanziert Leistungen über die Beiträge

• Beiträge abhängig von Alter, Gesundheitsstatus und gewünschten Leistungen

Ambulanten Versorgung

• Versorgungsleistungen, die nicht von Krankenhäusern oder Kliniken erbracht werden

• Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten tragen die AV

Stationärer Versorgung

• ein (längerer) Krankenhausaufenthalt

• vollstationär in einem Krankenhaus = Behandlungsziel nicht auf anderem Wege erreicht

• gesetzlich Versicherten haben anspruch auf die vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus.

Organisation

2 Sektoren:

Staatlicher Sektor

Privater Sektor

• Durch Gebühren entrichtet
• Finanziert durch Sozialversicherungsbeiträge und Krankenkassen

Bundes- als auch Landesregierungen sind zuständig für die Gesundheitsversorgung

Bund: Überwachung des öffentliches Gesundheitswesens

Land: eigene Verwaltungsabteilungen für das Gesundheitswesen

NIHDI

NIHDI

• Gesamtrat der Krankenpflegeversicherung verwaltet die KV

• Festlegung des Krankenversicherungsbudgets

• Umsetzung von Vorschriften

• finanziert über die Krankenkassen die Medizinische Behandlungen

• Versicherungsorganisationen sind zuständig für die Erstattung der Begünstigten

Krankenkassen

Finanzierungs- agenturen

Treffen sich im Generalrat des NIHDI

• Regierungsvertreter

• Vertreter der Organisationen, die Arbeitgeber und Selbständige vertreten

• Vertreter der Gewerkschaften

beteiligen sich direkt an der Verwaltung

Gesundheits-dienstleister

sind in verschiedenen Räte, Ausschüsse und Kommissionen innerhalb des NIHDI vertreten

= direktes Mitspracherecht

Wer ist versichert?

Bedingungen:

Mitgliedschaft in einer KV

Zahlung eines Mindestbeitrags

Aufgaben

• Absprache mit weitere Institutionen und Organisationen

• Setzt sich für die Qualität der erbrachten medizinischen Leistungen ein

Gesundheitskosten zurückerstatten

Zwei Systeme

1. Standardverfahren: die nachträgliche Erstattung

2. Sonderregelung: Drittzahler

Die Sonderregelung ist für Krankenhäuser und Arzneimittel obligatorisch

• Durch Steuereinnahmen finanziert
• Versicherungspflicht

--> ähnliche Bedingungen

• Kostenlose Familienmitversicherung
• Freie Wahl: KK, KV, Arzt usw
• Mitspracherecht für Vereine, Verbände, KK und Patienten

• Krankenversicherungsbeiträge: 14,6% des Bruttolohns

-> 7,3% AN / 7,3% AG

• freie Ärzteschaft bestimmen die Preise

• Für Ärzte mehr aufwendigkeit (Honorarabrechnug)

• Patienten wenig Arbeitsaufwand

• Ärzte können Gewinneinbuße haben

• Krankenversicherungsbeiträge: 7,35% des Bruttolohns

-> 3,55% AN / 3,8% AG

• freie Ärzte dürfen die Preise selbst bestimme

• Für Ärzte weniger aufwendigkeit

(berechnen selbst mit dem Patient)

• Patienten mehr Arbeitsaufwand (Erstattungsprinzip)

• Ärzte können mehr Gewinn arzielen

Fazit

Finanziell gesehen = Belgisches Gesundheitssystem kostengünstiger

Organisationell gesehen = Deutsches Gesundheitssystem

bequemer