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px. geriatrico
1
Px. Geriatría
Lisset A. Lopez Jarquín
Historia clínica
Px. Masculino de 78 años de edad, viudo, laborando como supervisor de obras, viviendo solo, cursando su segundo día de estancia intrahospitalaria con diagnostico de neumonía basal derecha, delirium hiperactivo, y diabetes melltus tipo 2 en descontrol.
Patología
Patología
Neumonía basal derecha, delirium hiperactivo, diabetes melltus tipo 2 en descontrol.
Neumonía basal derecha
Una de las principales entidades responsables de hospitalización en ancianos y es la principal causa de muerte de etiología infecciosa en mayores de 65 años de edad.
Existen factores que ponen en riesgo a los pacientes con esta edad, particularmente a los ancianos, tales como son alteraciones inmunológicas relacionadas con el envejecimiento.
Delirium hiperactivo
Los factores predisponentes
para el delirio incluyen
deterioro cognitivo
preexistente o demencia,
edad avanzada, dentro de las
comorbilidades se incluye
alcoholismo, dolor crónico,
historia de enfermedad de base
pulmonar, hepática, cardiaca
o cerebral, enfermedad
terminal.
Manifestaciones
Se caracteriza
por hiperactividad, agitación,
agresividad, confusión,
alucinaciones e ideación
delirante. Se da en un 15-25%
DM 2
Alteraciones metabólicas de
múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y
trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas
y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina,
en la acción de la misma o en ambas.
(OMS, 1999)
Motivo de consulta
Deterioro neurológico con criterios para delirium, presencia de tos, mal manejo de secreciones y disnea.
Padecimiento al ingreso
Neumonía adquirida, DM2 en descontrol.
Evolución de la enfermedad
Actualmente con mejoría del patrón respiratorio, con dificultad para la deglución.
Aparatos y sistemas
Síntomas generales = En mal estado general
Neurológico =
Par I. Niega parosmia, refiere capturar bien los olores
Par II. Niega uso de lentes, niega presentar miopía o astigmatismo, refiere que súbitamente ha presentado dolor de ojo derecho irradiando a región occipital cediendo, tipo punzante y cede sin necesidad de medicamento.
Pares III, IV, V, VI y VII. Niega dificultades.
Par VIII. Con presencia de alucinaciones auditivas.
Par IX, X Y XI. Limitaciones para elevar hombro derecho y efectuar movimientos de rotación.
Par XII. Niega dificultad para mover la la lengua.
Respiratorio = Ardor faringeo
Cardiovascular = Niega edema palpebral.
Urinario = Niega poliuria nocturna, refiere que avisa para ir al baño, sin embargo por sus condiciones de incapacidad de deambular se opta por sonda urinaria.
APNP
Residente de Aguascalientes, vive en casa propia tipo urbana con todos los servicios, 1 persona, 3 recamaras, zoonosis 1 pájaro, baño diario, tabaquismo positivo durante más de 25 años, y desconoce alergias.
APP
Enfermedades = Hipertensión arterial sistemica con 10 años de evolución, diabetes mellutis 2 con 14 anos de evolución, presentó hemorragia subdural hace 5 semanas, empieza con deterioro neurológico perdiendo la noción del tiempo, espacio, y persona, con incoordinación de movimientos, por lo que es llevado a medio privado donde se le realiza TAC de cráneo siendo diagnosticado de hemorragia subdural extensa de lado derecho.
Quirúrgicos = Craneotomía y drenaje de hematoma sin complicaciones
Hospitalizaciones previas = Por cirugia de craneotomia.
AHF
Madre hipertensa, 10 hermanos de los cuales 1 hermana prediabetica, resto aparantemente sanos
Signos vitales
EF 100/60, FC 80x, Fr 20, T36, neurologicamente alerta, campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuidos.
Signos vitales
Medicamentos
Omeprazol - En ayunas
Levofloxacino - Puede tomarse con las comidas o en ayunas
Alopurinol - Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal
Insulina glargina - Después de comer
Medicamentos
Historia dietética
Historia dietética
Antropométricos
Peso actual = 84 kg
Peso habitual = 84 kg
Peso ideal = 71 kg
Talla = 178 cm
IMC = 26 kg/m2
CP = 29 cm
Se observa que el px tiene sobrepeso de acuerdo a la categoría geriátrica de IMC y a la circunferencia de pantorrilla, además de ser un paciente de talla media de acuerdo a su medición de pantorrilla, no se observa pérdida de peso en los últimos meses.
Bioquímicos
Bioquímicos
*Glucosa 372 mg/dl - Hiperglucemia - Posible causa de que el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o la cantidad de insulina es muy escasa. La hiperglucemia también se presenta cuando el organismo no puede utilizar la insulina adecuadamente o el paciente ha tenido descontrol en su alimentación.
*Ác. Urico 12.2 mg/dl - Hiperuricemia - Los niveles aumentan porque los riñones no pueden eliminar eficientemente el ácido úrico de la sangre
*Albúmina 3.1 g/dl - Poco bajo - Puede ocurrir debido a que el cuerpo no obtiene ni absorbe suficientes nutrientes.
*Cloro 129 mEq/l - Hipercloremia - Concentración elevada de sodio en la sangre y pérdida de líquidos corporales.
*K 4.6 mmol/L - Normal
Dietéticos
Frecuencia alimentaria = Carne 2/7, Leche 4/7, Fruta 3/7, Verdura 3/7, Cereales 7/7, Leguminosas 7/7, Azúcar 4/7, Grasa 7/7, Agua 3 vasos
Recordatorio = Px no recuerda y familiar lo desconoce.
*En base a su frecuencia alimentaria se observa que a pesar de que el paciente tiene DM2, no lleva el adecuado cuidado en su dieta para el control de esta.
Dietéticos
Evaluación del
estado nutricio
Evaluación del
estado nutricio
Evaluación geriátrica (MNA)- Riesgo de malnutrición.
Px. Normonutrido con riesgo de desnutrición.
Tratamiento Nutricio Personalizado
-Tipo de dieta = Polimerica 1200 kcal en 4 tomas con técnica de residuo
-Forma de administración = Sonda nasogastrica
Macronutrientes
En base a un requerimiento de 1200 kcal, con calculo de acuerdo a su peso actual, debido a que el paciente tiene reciente diagnóstico de delirium y no tiene el adecuado apoyo familiar.
Glucerna - Adecuación 1200 kcal
CHO 35.24
PROTEÍNA 12.86
LÍPIDOS 10.29
FIBRA 6.42
Dieta artesanal
Menú ejemplo
Dieta artesanal
Es de suma importancia que al realizar esta dieta se tenga la higiene adecuada y los alimentos estén bien cocidos previamente para facilitar su consistencia y posterior a esto se licua todo agregando poco a poco los alimentos y el agua.
Objetivo
Regular los niveles de glucosa, debido a que el paciente llegó con diabetes mellitus 2 en descontrol, además de permitir que el paciente pueda ingerir alimento con sus requerimientos adecuados, mediante sonda nasograstrica con una dieta polimerica con técnica de residuo debido a que el paciente presenta dificultad para la deglución, ademas de la alteración neurológica que esta padeciendo, para así permitir controlar mejor la cantidad y la calidad de los nutrientes, también es importante disminuir la ingesta de alimentos elevados en sodio y potasio, debido a que el paciente pudiera padecer una nefropatia diabetica hipertensiva recordando que padece DM2 e hipertensión con una evolución mayor a 10 años.
Nota de control nutricio
Nota de control nutricio
A - Px. masculino de 78 años de edad, cursando su segundo día de instancia intrahospitalaria con diagnostico de neumonía basal derecha, delirium hiperactivo y DM2 en descontrol.
Peso actual = 84 kg
Talla = 178 cm
IMC = 26 kg/m2
CMB = 23 cm
CP = 29 cm
B - *Glucosa 372 mg/dl - Hiperglucemia - Posible causa es que su organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o la cantidad de insulina es muy escasa. La hiperglucemia también se presenta cuando el organismo no puede utilizar la insulina adecuadamente o el paciente no lleva una dieta adecuada.
*Ác. Urico 12.2 mg/dl - Hiperuricemia - Los niveles aumentan porque los riñones no pueden eliminar eficientemente el ácido úrico de la sangre
*Albúmina 3.1 g/dl - Poco bajo - Puede ocurrir debido a que el cuerpo no obtiene ni absorbe suficientes nutrientes.
*Cloro 129 mEq/l - Hipercloremia - Concentración elevada de sodio en la sangre y pérdida de líquidos corporales.
*K 4.6 mmol/L - Normal
C - Px. refiere dificultad para comer, además de boca seca y tegumentos hidratados.
D - No es posible realizar recordatorio debido a que el px. no recuerda y familiar no lo sabe.
Recomendaciones
Para una correcta conservación del alimento:
• Mantenga el producto cerrado en un lugar fresco y seco, alejado
de fuentes de luz y de calor.
• Compruebe la fecha de caducidad impresa
en el envase de la fórmula de nutrición.
NO USE PRODUCTOS CADUCADOS.
• Deseche cualquier envase que no esté
cerrado herméticamente, lo sabrá si se
oye un clic al girar el tapón.
• Agite el producto antes de usarlo.
• Si no utiliza todo el producto, apunte en
el frasco o en la bolsa la fecha y hora en
la que ha abierto el producto; ciérrelo
enseguida y guárdelo en la nevera hasta
24 horas como máximo.
• Deseche todo producto que haya estado
en la nevera más de 24 horas.
• No mantenga colgada la fórmula de
nutrición más de de 24 horas: podría
estropearse y contaminarse.
Antes de empezar...
• Coloque a la persona que va a tomar
la nutrición sentada o incorporada
en un ángulo de 30-45º y manténgala
en esta postura mientras se esté
administrando la alimentación.
• El paciente debe mantenerse
incorporado como mínimo hasta una
hora después de haber terminado. Si
la nutrición es continua durante todo el
día, mantenga al paciente siempre un
poco levantado.
• Asegúrese de que la fórmula está a
temperatura ambiente.
• Prepare todo el material que vaya a
necesitar.
• Lávese cuidadosamente las manos.
• Compruebe el residuo gástrico antes
de cada toma.
Recomendaciones
•Sonda nasogástrica se debe limpiar cada día la sonda por fuera con una gasa, agua tibia y jabón suave. Después aclárela y séquela bien.
•La sonda se fija a la nariz mediante una
tirita o un esparadrapo hipoalergénico
•Sustituya cada día el
esparadrapo usado por uno nuevo. Para
ello siga los pasos siguientes:
• Sostenga con cuidado la sonda para
que no se mueva.
• Despegue el esparadrapo o tirita usado.
• Limpie la nariz con una gasa, agua y jabón y séquela con
cuidado.
• Mueva con cuidado la sonda para cambiar la zona de contacto
con la nariz.
• Coloque un nuevo esparadrapo vigilando que la sonda no roce
o deforme la nariz.
• Intente variar cada día el lugar de sujeción de la sonda para
evitar irritaciones
Los orificios nasales debe limpiarlos
suavemente, como mínimo una vez
al día con un bastoncillo de algodón
humedecido con agua caliente o templada
Recomendaciones
Recomendaciones
•Sonda nasogástrica se debe limpiar cada día la sonda por fuera con una gasa, agua tibia y jabón suave.
Después aclárela y séquela bien.
•La sonda se fija a la nariz mediante una
tirita o un esparadrapo hipoalergénico
•Sustituya cada día el
esparadrapo usado por uno nuevo. Para
ello siga los pasos siguientes:
• Sostenga con cuidado la sonda para
que no se mueva.
• Despegue el esparadrapo o tirita usado.
• Limpie la nariz con una gasa, agua y jabón y séquela con
cuidado.
• Mueva con cuidado la sonda para cambiar la zona de contacto
con la nariz.
• Coloque un nuevo esparadrapo vigilando que la sonda no roce
o deforme la nariz.
• Intente variar cada día el lugar de sujeción de la sonda para
evitar irritaciones
Los orificios nasales debe limpiarlos
suavemente, como mínimo una vez
al día con un bastoncillo de algodón
humedecido con agua caliente o templada.
• La ingesta de alimentos ricos en fibra favorece la actividad intestinal y evita el estreñimiento.
La encontramos en verduras, frutas y cereales integrales.
• Debe procurarse una administración adecuada de líquidos (1-1,5 l/d), en forma de agua, zumos,
infusiones, sopas, etc., según la tolerancia del paciente.
Bibliografía
http://www.medigraphic.com/pdfs/evidencia/eo-2013/eo131c.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151b.pdf
http://sgxx.org/docs/documentacion/guia-nutricion-sonda-nasogastrica.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/hematologia/valores_normales_adultos.pdf
http://www.fmed.uba.ar/depto/bioqhum/TP%20%2014%20Bioquimica%20Clinica-Sangre%20y%20orina.pdf
http://www.chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/hipercloremia.aspx
http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/491GER.pdf