Intoxicación carbamatos y organofosforados

(INTRODUCCION) LOS PLAGUICIDAS

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• Plaguicidas de alto uso en Colombia.

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LOS PLAGUICIDAS

• Implementados en la actividad agrícola.

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• Muy importantes en el servicio de urgencias.

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Hasta 1991 mala manipulación de sustancias

organofosforados

organofosforados

Los del grupo 1 fosforilcolinas que originalmente fueron desarrollados como armas químicas por su poderosa capacidad para inhibir las colinesterasas

Los del grupo 2 llamados flurofosfatos como el dimefox, el sarín, y el mipafox, estos dos grupos son volátiles, altamente tóxicos y se usan como armas químicas

Los del grupo 3 tienen una molécula de cianuro o un grupo halógeno el agente más conocido de los cianofosfatos es el tabún

Los del grupo 4 corresponden principalmente a los plaguicidas…

Ataque químico de Guta (a veces llamado masacre de Guta) se refiere a un supuesto ataque con sarín ocurrido el 21 de agosto de 2013 en la región siria de Guta a las afueras de la ciudad capital de Damasco, el ataque habría ocurrido en el marco de la Guerra Civil Siria.

Ejemplo

organofosforados

organofosforados

Los organofosforados son sustancias lipofilicas que tienen una excelente absorción por vía oral, pulmonar, dérmica, mucosa y conjuntival

A pesar de las diferencias entre compuestos en general alcanzan su concentración pico a las 6 horas del contacto, y aunque su vida media va de minutos a horas, algunos organofosforados pueden acumularse en el tejido adiposo permitiendo redistribuirse hasta 48 horas después del contacto.

También pueden atravesar el sistema nervioso central generando efectos directos allí.

Carbamatos

Son derivados del ácido carbámico, hay algunos utilizados con fines medicinales como la fisostigmina, piridostigmina, neostigmina, etc y otros usados como insecticidas como el aldicarb o el carbaril, entre otros.

Los carbamatos también tienen buena absorción por piel, mucosas, inhalaccion e ingestión.

Las concentraciones pico se alcanzan alrededor de los 30 min luego de sus admin oral.

Carbamatos

Carbamatos

A diferencia de los organofosforados los carbamatos no atraviesan con facilidad el sistema nervioso central, de manera que los efectos neurológicos que se puedan presentar por la intoxicación pueden deberse a efectos secundarios debido a la hipoxia.

Carbamatos

Farmacocinetica

Absorción:

inhalatoria, oral, dermica

Distribución:

• organofosforados snc
• carbamatos no snc

Metabolismo:

• Reacción de activación: OF
• Reacción de detoxificación
• Reacción de conjugación

Eliminación: Renal

Sintesìs de la ACh

Receptores de la ACh

Inhibición de la AchE

Manifestaciones clínicas de la intoxicación por organofosforados

Los pacientes intoxicados por organofosforados pueden presentar sintomatología

• Aguda
• Intermedia
• Retardada

Manifestaciones clínicas IOF

Aguda o colinérgica

• Inicia minutos o horas luego de la exposición
• Se da como resultado de la excesiva disponibilidad de acetilcolina
• Produce diversos cuadros clínicos

Manifestaciones clínicas IOF

• La acetilcolina estimula receptores nicotínicos de la glándula suprarrenal y esta libera adrenalina, generando efectos simpáticos

• También pueden presentar alteraciones del SNC

Manifestaciones clínicas IOF

• Como resultado del estimulo nicotínico neuromuscular, se presentan fasciculaciones y falla ventilatoria

• Arritmias cardiacas, secundarias a la bradicardia

1. Efecto sobre receptores muscarinicos

2. Interacción con canales de potasio y con el intercambiador de Na+/ca++

Manifestaciones clínicas IOF

Síndrome intermedio

En 1987 se reportaron 10 pacientes que desarrollaron

Aparece en el intervalo entre la crisis colinérgica y el posible desarrollo de una neuropatía motora retardada

Manifestaciones clínicas IOF

No se conoce con exactitud la fisiopatología de este síndrome, sin embargo se proponen varias teorías

• La contracción muscular sostenida y prolongada genera estrés oxidativo y daño muscular

• El exceso de acetilcolina estimula receptores nicotínicos, lo que genera una apertura prolongada de los canales iónicos y un aumento del flujo, lo que origina una despolarización desorganizada de la membrana muscular.

Manifestaciones clínicas IOF

Se caracteriza clínicamente por presentar debilidad muscular marcada

Pares craneales III, IV, VI, IX, XI

• Los músculos flexores del cuello
• Los músculos s faciales
• Músculos de la cintura escapular
• Músculos respiratorios

Manifestaciones clínicas IOF

Usualmente este síndrome aparece entre las 24 horas y 96 horas luego de la intoxicación

Su completa recuperación toma entre 4 y 15 días

Tratamiento

Apoyo fundamentado en el soporte ventilatorio

Manifestaciones clínicas IOF

Neuropatía retardada

• Se presentar en pacientes que tienen una exposición crónica a organofosforados, pero también en aquellos que se intoxican de manera aguda

• Inhibición de la ENT ( Enzima neurotóxica]

• Las manifestaciones clínicas sueles aparecer entre la 2da y la 4ta semana tras una intoxicación aguda

Manifestaciones clínicas IOF

La recuperación es variable y puede tomar meses o años

Tratamiento

La rehabilitación ha demostrado ser útil

Los fármacos mas ensayados como tratamiento son los corticoides y algunos autores han apreciado que las bajas cantidades de estas pueden ser beneficiosas

Manifestaciones clínicas por intoxicación con carbamatos

Los carbamatos no atraviesan el SNC

Las manifestaciones clínicas se dan mas por:

• La hipoxia causada por la insuficiencia ventilatoria

• Broncorrea intensa, siendo un efecto secundario más que un efecto directo del tóxico

TRATAMIENTO

La principal causa de muerte se da por falla respiratoria debido a efectos nicóticos en el ME hay una debilidad y parálisis del diafragma; los efectos cardiorrespiratorios pueden ser: broncoespasmo, broncoaspiración, etc.

Y los efectos centrales pueden causar convulsiones y coma.

TRATAMIENTO

Atropina

Es un antagonista de los receptores muscarinicos

Dosis: de 1 a 5 mg vìa I.V directa en adultos .

Se debe repetir dosis de 1 a 2 mg de cada 2 a 3 min

0.05 mg/KG niños

Se debe repetir dosis cada 2 a 3 minutos

Atropina

Benzodiacepinas

Benzodiacepinas

Se utiliza si el px presenta manifestaciones neurológicas

Diazepam de 5 a 10 mg en adultos y en niños de 0.2 mg/KG

Oximas

Activa la enzima colinesterasa

Pralidoxima para adultos es de 1 a 2 gr I.V en la primera hora

Niños de 20 a 40 mg/KG

Oximas

Sulfato de magnesio

Cuando el px presenta una tv polimórfica se administra dosis vía IV de 4 gr en adultos y 0.3ml/KG en una presentación al 20%

Sulfato de magnesio

Ayudas de laboratorio

Se requieren los siguientes paraclínicos para confirmar la intoxicación:

Actividad de la enzima AChE eritrocitaria y sérica

Metabolitos de organofosforados en orina o sangre.

Según evolución del paciente es que el medico determina si es necesario hacer más exámenes.

Ayudas de laboratorio

Organofosforados

- Los organofosforados son sustancias lipofilicas que tienen una gran absorción por vía oral, pulmonar, dérmica, mucosa y piel

- Su efecto puede alcanzar la concentracion pico dentro de 6 a 48 horas de la administración

- Atraviesa con gran facilidad el sistema nervioso central

- presentan sintomatología aguda, intermedia y retardada

Carbamatos

- Tiene buena absorción por la piel, mucosa, inhalación e ingestión

- Se metaboliza principalmente en hígado

- Puede alcanzar la concentración pico en los 30 minutos luego de su administración

- No atraviesa con facilidad del sistema nervioso central

- sus manifestaciones clínicas se dan por la hipoxia causada por la insuficiencia ventilatoria o la broncorrea intensa

Toxicodinamia

- Inhiben la acetilcolinesterasa, lo que permite que la aceltilcolina dure mas tiempo y genere un estimulo prolongado

- la medición de la enzima acetilcolinesterasa eritrocitaria y sérica puede ayudar a confirmarla teniendo en cuenta otros factores como la desnutrición, enfermedades hepáticas, anemia, medicamentos, entre otros.

- su principal causa de muerte se da por falla respiratoria secundaria a los efectos nicotínicos del diafragma, por lo tanto su enfoque inicial es asegurar una vía aérea adecuada y en caso de falla respiratoria se debe proceder a intubar al paciente