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Esguince de Tobillo
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Esguince de Tobilo
Christian Fernandez
Joceline Acosta
Maria Denisse Ortiz
Epidemiologia
Los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo son la causa mas frecuente de lesion musculoesqueletica durante la practica de deporte.
Un año despues de la lesion, puede haber dolor intermitente ocasional hasta en el 40% de los pacientes.
Mecanismo de Lesion
Con la flexion plantar del tobillo, las lesiones por inversion sobrecargan en primer lugar el ligamento astragaloperoneo anterior, y a continuacion el ligamento calcaneoperoneo.
La mayoria de los esguinces de tobillo se producen por torsion o giro del tobillo, sea por rotacion interna o externa.
Con la flexion dorsal y la inversion del tobillo, la lesion generalmente se limita al ligamento calcaneoperoneo.
El mecanismo de lesion y el ligamento lesionado dependen de:
Con la flexion dorsal y la rotacion externa del tobillo es mas probable que la lesion afecta a la sindesmosis.
La posicion del pie
La direccion de la fuerza.
Clasificacion
Esguince de Tobillo Leve:
Los pacientes presentan una minima perdida funcional, cojera, e inflamacion minima o nula. Al simular el mecanismo de la lesion, se reproduce el dolor.
Esguince de Tobillo Moderado:
Los pacientes presentan una perdida funcional moderada, con incapacidad para saltar o ponerse de puntillas sobre el tobillo lesionado, cojera con la marcha, tumefaccion localizada y dolor puntual.
Esguince de Tobillo Severo :
Se caracteriza por tumefaccion difusa, inflamacion e incapacidad parcial para el apoyo del miembro.
Valoracion Clinica
Los signos importantes durante la exploracion son:
Tumefaccion
Equimosis
Dolor a la palpacion, Inestabilidad
Crepitacion
Cambios sensitivos
Situacion vascular
Disfuncion muscular Deformidad.
A menudo los pacientes describen una sensacion de crujido o desgarro en el tobillo y recuerdan el comienzo inmediato del dolor.
Algunos pacientes presentan inflamacion de comienzo agudo en la zona de los ligamentos laterales del tobillo y dificultada para la marcha debido al dolor.
La localizacion del dolor ayuda a delimitar los ligamentos afectados, y puede situarse en la cara lateral del tobillo, la cara anterior del perone, la cara medial del tobillo y en la region de la sindesmosis.
El valor de las pruebas de esfuerzo en la lesion aguda de los ligamentos colaterales del tobillo es controvertido.
En el momento de la lesion, antes de que se produzcan el edema y la inflamacion, puede obtenerse una valiosa informacion sobre el estado de los ligamentos colaterales laterales del tobillo realizando un cajon anterior y una mabiobra de varo forzada.
Valoracion
por Imagen
Deben descartarse las siguientes fracturas:
Base del quinto metatarsiano
Maleolo posterior.
Escafoides
En la mayoria de los pacientes probablamente sera necesaria una serie radiologica del pie y el tobillo para descartar lesiones ocultas.
Cupula del astragalo
Apofisis anterior del calcaneo
Hueso trigono
Apofisis lateral del astragalo
Tratamiento
En los esguinces agudos de tobillo es preferible que el tratamiento sea conservador.
El tx inicial implica:
En los esguinces leves puede iniciarse de forma precoz el movimiento, los ejercicios de rango de movilidad y los isometrico.
Reposo
Frio local
Compresion
Elevacion
Carga Parcial
En los esguinces moderados o graves pueden inmovilizarse el tobillo en posicion neutra o en ligera flexion dorsal durante los primeros 10-14 dias, y luego iniciar la movilizacion, los ejercicios de rango de movilidad y los isometricos.
En los esguinces menos graves, una vez resuelta la fase inflamatoria inicial el paciente puede empezar, un programa de rehabilitacion domiciliario.
La ortesis o los vendajes funcionales generalmente se suspenden de 3-4 semanas despues de iniciada la actividad deportiva; en los esguinces mas graves, se mantienen 6 meses durante las actividades deportivas y se realiza un programa supervisado de rehabilitacion.
Los pacientes que continuan con dolor en el tobillo que no disminuye con el tiempo deben evaluarse de nuevo para detectar una lesion osea oculta o una lesion condral.
ESGUINCE DE LA SINDESMOSIS
• Muchas de estas lesiones probablemente no se diagnostican y son causa de dolor crónico de tobillo.
• Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis tienen más probabilidades de producir una mayor pérdida funcional que los esguinces simples de los ligamentos laterales del tobillo. En los deportistas, los esguinces de la sindesmosis se asocian a un período más prolongado sin poder realizar deporte.
• Los esguinces de la sindesmosis suponen aproximadamente el 1 % de los esguinces de tobillo.
• Este tipo de esguinces pueden ocurrir sin que haya una fractura ni una diástasis franca.
Clasificacion
Edwards y DeLee clasificaron la diástasis de la sindesmosis tibioperonea en cuatro tipos:
Tipo I: subluxación lateral sin fractura.
Tipo II: implica una subluxación lateral con deformación plástica del peroné.
Tipo III: implica una subluxación/luxación posterior del peroné.
Tipo IV: implica una subluxación/luxación superior del astrágalo dentro de la mortaja.
Valoracion Clinica
La clave para diagnosticar un esguince de la sindesmosis crónico subclínico es el antecedente de un dolor vago en el tobillo en la fase de despegue de la marcha y con pruebas de imagen normales.
Inmediatamente después de un esguince de la sindesmosis del tobillo, el paciente presenta dolor a la palpación muy localizado en la zona del esguince, pero poco después, con la consiguiente inflamación y equimosis, la localización precisa del esguince suele ser más difícil.
Valoracion Clinica
La exploración incluye:
- Palpar los ligamentos y huesos afectados.
- El peroné debe palparse de proximal a distal.
- También hay que valorar la articulación tibioperonea proximal en busca de dolor a la palpación o de una lesión asociada.
Pueden emplearse dos maniobras clínicas para el diagnóstico de una lesión aislada de la sindesmosis:
• La prueba de compresión: consiste en comprimir el peroné en el tercio medio de la pierna. Si esta maniobra desencadena dolor tibioperoneo distal, es probable que el paciente haya sufrido algún tipo de lesión en la región de la sindesmosis.
• La prueba de rotación externa forzada: con el paciente sentado, con la rodilla flexionada 90°, se le estabiliza la pierna y se aplica rotación externa al pie. Si esta maniobra reproduce el dolor en la sindesmosis, la prueba es positiva y debe asumirse que, en ausencia de lesiones óseas, hay una lesión en la sindesmosis.
Valoracion por Imagen
En situación aguda debe intentarse realizar las radiografías del tobillo en carga (proyección anteroposterior, de la mortaja y lateral), y si son negativas se obtendrá una proyección en rotación externa forzada.
Si no hay lesión, en la proyección de la mortaja en carga puede observarse:
• Ausencia de ensanchamiento del espacio radiotransparente medial, entre el maléolo medial y el borde medial del astrágalo.
• Un espacio radiotransparente tibioperoneo (el intervalo entre el borde medial del peroné y el borde lateral del maléolo tibial posterior) de 6 mm o menos.
Valoracion por Imagen
En los esguinces agudos puede aparecer una pequeña avulsión ósea en la radiografía lateral.
En estas radiografías se ha de buscar:
- Un ensanchamiento del espacio articular medial y del espacio radiotransparente tibioperoneo en la proyección de la mortaja
- Un desplazamiento posterior del peroné con respecto a la tibia en la proyección lateral.
Cuando las radiografías habituales son negativas y todavía se sospecha una lesión de la sindesmosis, debe considerarse realizar radiografías de estrés.
En casos agudos de difícil diagnóstico o en presentaciones subclínicas, la RM puede valorar la sindesmosis y definir la lesión de sus ligamentos.
Tratamiento
Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea se recuperan de forma más lenta que las de otros ligamentos del tobillo, y pueden beneficiarse de un abordaje más restrictivo durante el tratamiento inicial.
Se inmoviliza la lesión en un yeso, sin carga de peso, durante 2 a 3 semanas.
Se continúa la protección mediante una ortesis articulada de tobillo que evite las fuerzas de rotación externa sobre el tobillo durante un período variable.
Debe considerarse el tratamiento quirúrgico en los pacientes con una diástasis tibioperonea irreducible.
Para mantener en posición los ligamentos de la sindesmosis mientras se produce su cicatrización, en general se colocan dos tornillos, sin compresión, desde el peroné hasta la tibia, en el borde superior de la sindesmosis.
El paciente se mantiene sin cargar peso durante 6 semanas, y los tornillos se retiran aproximadamente en 12 a 16 semanas tras la fijación.
ROTURA DEL TENDÓN
DE AQUILES
Epidemiologia
Los principales factores incluyen:
Susceptibilidad del paciente y la sobrecarga mecánica.
El espectro de las lesiones oscila entre una paratendinitis, una tendinitis crónica y una rotura aguda.
Por un traumatismo, la forma de presentación más habitual es la rotura verdadera.
El diagnóstico tardío o equívoco de una rotura del tendón de Aquiles es relativamente frecuente (hasta un 25 %).
Anatomía
Recibe su vascularización de tres fuentes:
1. La unión musculotendinosa.
2. La inserción ósea.
3. Múltiples vasos mesoteliales sobre la superficie anterior del tendón.
El tendón de Aquiles es el tendón de mayor tamaño del cuerpo.
Carece de una vaina sinovial verdadera, y en su lugar posee un paratendón constituido por una capa visceral y otra parietal, que permiten un deslizamiento del tendón de aproximadamente 1,5 cm.
Valoración clínica
Title
Presentan típicamente un dolor sordo, que con frecuencia se describe como una patada en la pierna.
En las roturas parciales, la exploración únicamente puede revelar una zona de tumefacción o inflamación localizada.
En las roturas completas, la exploración suele mostrar un defecto palpable en el tendón.
Tratamiento
Los partidarios de la cirugía destacan la menor tasa de roturas recurrentes
Los partidarios del tratamiento conservador destacan la alta tasa de complicaciones quirúrgicas resultantes de la infección de la herida, de la necrosis cutánea y de las lesiones nerviosas.
Cuando se comparan las principales complicaciones, incluyendo la tasa de roturas recurrentes, las dos formas de tratamiento son similares.
El tratamiento conservador se inicia con un período de inmovilización.
Sus objetivos son restablecer la longitud y la tensión musculotendinosa normal, y por lo tanto optimizar la fuerza y la función del tríceps sural.
Si estos objetivos se consiguen mejor con el tratamiento conservador o con el tratamiento quirúrgico, continúa siendo controvertido.
Tras retirar el yeso se utiliza un elevador del talón en el calzado y se realiza la transición progresiva hasta el calzado normal.
Los ejercicios progresivos de resistencia de los músculos de la pantorrilla se empiezan a las 8 a 10 semanas, con retorno a la actividad deportiva a los 4 a 6 meses.
Inicialmente se coloca una férula inguinopédica durante 2 semanas, con el pie en flexión plantar para permitir la organización del hematoma.
Luego se coloca un yeso suropédico o inguinopédico durante 6 a 8 semanas, con menos flexión plantar, y en general se autoriza la carga progresiva de peso a las 2 a 4 semanas de la lesión.
SUBLUXACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS
Es poco frecuente y en general se produce durante actividades deportivas.
Es fácil que la lesión se diagnostique erróneamente como un esguince de tobillo, y puede dar lugar a una luxación recidivante o crónica.
Valoracion Clinica
Presentan dolor a la palpación por detrás del maléolo lateral.
El cajón anterior es negativo, y el paciente presenta dolor a la prensión con la eversión del pie contra resistencia.
Valoracion por Imagen
Puede revelar una pequeña escama ósea en la parte posterior del maléolo lateral, que se identifica mejor en la proyección oblicua interna o en la proyección de la mortaja.
Tratamiento
Cuando después de la reducción inicial del tendón luxado es estable, las técnicas conservadoras pueden ser adecuadas.
El tratamiento consiste en inmovilización en un yeso bien moldeado con el pie en ligera flexión plantar y leve inversión para intentar relajar el retináculo peroneo superior, y mantener el tendón reducido en el espacio retroperoneo. Se continúa con una inmovilización sin carga de peso durante 6 semanas, para permitir que el retináculo y el periostio cicatricen.
Si el diagnóstico es tardío o el paciente consulta por luxaciones recidivantes, debe considerarse la cirugía, ya que es poco probable que el tratamiento conservador tenga éxito.
Se continúa con una inmovilización sin carga de peso durante 6 semanas, para permitir que el retináculo y el periostio cicatricen.
Si el diagnóstico es tardío o el paciente consulta por luxaciones recidivantes, debe considerarse la cirugía, ya que es poco probable que el tratamiento conservador tenga éxito.