Case clinique - final

Ficha de identificacion

Nombre : V.A.N

Genero: Femenino

Edad: 39 años

Origen: Guaymas Sonora

Residencia: Guaymas Sonora

Ocupacion: Ama de casa

Escolaridad : Bachillerato terminado

Religion: Catolica

Tipo de sangre: O+

Antecedentes personales no patologicos

• Vivienda: De caracteristicas urbanas, Cuenta con todos los servicios domiciliarios
• Alimentacion: Acostumbra dieta hiposodica, baja en grasas. Ingiere 1 litro de agua al dia.
• Higiene: Baño diario, Aseo bucal 3 veces al dia, cambio de ropa diariamente
• Actividad fisica: Ninguna
• Horas de sueño: 8 horas diarias
• Ocio: Ver television y navegar por internet

Antecedentes personales patologicos

LES de 4 años de diagnostico en tratamiento con ASA 150mg VO c / 24 hrs, prednisona 10mg c / 24 hrs, Ac. Micofenolico 500mg c / 24 hrs y Cloroquina 150mg c / 24 hrs.

Quirurgicos : 2 Legrados en 2012 y 2013

Traumaticos: Ninguno

Alergicos : Ninguno

Transfusionales: Positivo

Tabaquismo : Negado

Etilismo : Negado

Toxicomanias : Negado

No.Parejas Sexuales: 4

AGO: G2, P0, A2,C0

Padecimiento actual

Lo inicia hace 1 año con disnea de grandes esfuerzos. Desde hace 6 meses ya no tolera caminar mas de 200 mts, ni subir escalones. Se agrega ortopnea, disnea paroxistica nocturna, necesidad de 3 almohadas para dormir y edema de miembros inferiores. Refiere que en dos ocasiones durante episodios de disnea presenta dolor torácico de carácter opresivo de leve a moderada intensidad de menos de un minuto de duracion los cuales ceden espontaneamente. Acude a la consulta externa de cardiología para valoración.

Exploracion fisica

TA: 110/70mmHg, FC: 88 lpm, FR: 22 rpm, Temp:36ªC, SatO2:99%.

Femenino de edad aparente a la cronológica la cual se encuentra conciente, orientada, con leve palidez mucotegumentaria y adecuado estado de hidratacion. Normocefalo. Pupilas isocoricas, normorreflecticas. Cuello cilindrico, simétrico, sin masas palpables con ingurgitacion yugular grado I. Torax normolineo con movimientos acelerados. Precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad con reforzamiento del 2do ruido, soplo mesosistolico en foco tricúspideo grado III/IV sin irradiaciones. A nivel pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen semigloboso a expensas de paniculo adiposo con peristalsis presente. No dolor a la palpación ni datos de irritación peritoneal, no viceromegalias. Extremidades superiores eutroficas, sin edema, con Pulsos presentes sincronicos de adecuada amplitud. Manos con acrocianosis. Extremidades inferiores eutroficas, con edema +. Pulsos simetricos de adecuada amplitud con acrocianosis y llenado capilar inmediato.

Factores de riesgo cardiovascular

Sedentarismo

Datos pivote

Pulmonar

Disnea

Cardiaca

Funcional

Tipica

Angina

Atipica

Escalas de valoracion

Angina

Clase funcional

Exploracion fisica

TA: 110/70mmHg, FC: 88 lpm, FR: 22 rpm, Temp:36ªC, SatO2:99%.

Femenino de edad aparente a la cronológica la cual se encuentra conciente, orientada, leve palidez mucotegumentaria y adecuado estado hídrico. Normocefalo. Pupilas isocoricas normorreflecticas. Cuello cilindrico, simétrico, sin masas palpables con ingurgitacion yugular grado I. Torax normolineo con movimientos acelerados. Precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad con desdoblamiento del 2do ruido, soplo mesosistolico en foco tricúspideo grado III/IV sin irradiaciones. A nivel pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen semigloboso a expensas de paniculo adiposo con peristalsis presente. No dolor a la palpación ni datos de irritación peritoneal. Extremidades superiores eutroficas, sin edema. Pulsos presentes con adecuada amplitud. Manos con acrocianosis. Extremidades inferiores eutroficas, con edema +. Pulsos presentes de adecuada amplitud con acrocianosis y llenado capilar inmediato.

Exploracion fisica

Ingurgitacion yugular

Reforzamiento del 2do ruido en foco pulmonar

Soplo mesosistolico en foco tricúspideo grado III/IV sin irradiaciones

Acrocianosis

Edema +

Diagnostico clinico

Diagnostico topografico

Cardiovascular

Pulmonar

Diagnostico sindromatico

Insuficiencia cardiaca

Sindrome Anginoso

Laboratorios

Eri: 4.43 10x6/Ul

Hb:12.6 g/dl

HTO:37%

VCM:83.4 fl

HCM:28.4 pg

RDW: 13.9 %

Neu: 45.9%

Linf: 38.3 %

PLT: 240 10x3

Glu: 93mg/dl

Urea: 30mg/dl

BUN: 14mg/dl

Cr: 0.78mg/dl

Ac. Urico: 5.8 mg/dl

Col. total: 115 mg/dl

Trigliceridos: 71 mg/dl

Alb: 3.3 g/dl

ALT: 18 Ui/L

AST: 31 Ui/L

DHL: 247.4 Ui(/L

PCR: < 0.5 mg/dl

VSG: 10.0 mm/h

Indice de Cabrera

V1 : R/ (R+S)

Valor > 0.5 es positivo para hipertrofia del VD

Indice de Cabrera

V1 : 6/ 6 = 1

Ecocardiograma transtoracico

Dilatacion del VD

Sobrecarga del VD

Dilatacion de la arteria pulmonar

IT severa

Reporte

Ventriculo izquierdo de dimensiones normales (DD:35,DS:23)SIV:11,PP:11. Con hipertrofia excentrica. FEVI preservada (67%). Auricula izquierda de dimensiones normales (Vol. Index:17.4%),Disfuncion diastolica tipo I.

Tele de torax

60mm

• Extension de las arterias pulmonares, principial e hiliar.
• Atenuacion de las venas perifericas.
• Dilatacion del VD.

60mm

Indice de Lupi

290mm

Indice mayor a 35% tiene un 98% de especificidad y 100% de sensibilidad

AngioTAC de torax

APD

TAP

API

VD

Reporte

Diametro basal del VD: 56mm

Tronco de la arteria pulmonar : 37mm

Arteria pulmonar izquierda: 23.5mm

Arteria pulmonar derecha : 24mm

Dilatacion de todo el arbol arterial pulmonar, sin evidencia de trombosis en su interior.

Diagnostico

Hipertension arterial pulmonar asociada a LES

Hipertension arterial pulmonar

aumento de la presión arterial pulmonar (PAP) media (PAPm) 25 mmHg en reposo, calculada mediante cate- terismo cardiaco derecho

14 mmHg

PAPm Normal ?

El término HAP describe a un grupo de pacientes con HP caracterizados hemodinámicamente por HP precapilar, definida por una presión de enclavamiento pulmonar (PEP) <15 mmHg y una RVP > 3 UW

Clasificacion

Categoriza múltiples entidades clínicas en 5 grupos por similitud en la presentación clínica, hallazgos patológicos, características hemodinámicas y estrategia de tratamiento

HAP

Se ha calculado una prevalencia de 97 casos/ millón de habitantes

Cociente mujeres/varones de 1,8

Tasa de mortalidad oscila entre 4,5 y 12,3 casos/100.000 habitantes

La enfermedad cardiaca izquierda parece ser la causa más común de HP

HAP asociada a LES

Puede ser generada por 5 mecanismos

Idiopatica

Enfermedad pulmonar intersticial avanzada

Enfermedad tromboembolica

Enfermedad pulmonar veno-oclusiva

Disfuncion del VI

HAP asociada a LES

Complicacion rara

Frecuentemente asociada a esclerodermia

Afecta al 1% de los pacientes con LES

Patologia

Lesiones plexiformes angiomatosas y engrosamiento de la capa muscular, predominantemente de la media con depositos de inmunocomplejos en la pared arterial.

Diagnostico

Sospechar en pacientes con Dx de LES y disnea

• Interrogatorio
• Exploracion fisica
• EKG
• Tele de torax
• Pruebas de funcion pulmonar
• Ecocardiograma
• Cateterismo cardiaco derecho

Datos asociados a LES con HAP

Fenomeno de Raynaud

Factor reumatoide elevado

Anticuerpos antifosfolipidos

Cuadro clinico

síntomas iniciales están inducidos por el esfuerzo , secundarios a disfuncion del VD

Disnea

Edema

Fatiga

Sibilancias

• Reforzamiento del segundo Ruido cardiaco
• Tercer ruido cardiaco del VD
• Soplo pansistólico de regurgitación tricuspídea
• Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar
• Complejo pulmonar de Chavez

Angina

Ingurgitacion yugular

Sincope

Crepitantres

Edema

Hepatomegalia

Hemoptisis

Ascitis

Electrocardiograma

Aporta evidencia que indique HP, pero un ECG normal no excluye el diagnóstico

• P pulmonale
• Desviación del eje a la derecha
• Hipertrofia del VD
• Bloqueo completo de rama derecha

Tele de torax

En el 90% de los pacientes con HAP, la radiografía torácica es anormal en el momento del diagnóstico.

Dilatación arterial pulmonar central, que contrasta con la «poda»

Agrandamiento de la aurícula derecha (AD) y VD.

Pruebas de funcion pulmonar

Espirometria

Medicion de volumenes

Prueba de marcha por 6 minutos

Saturacion de O2 durante el ejercicio

Patrones caracteristicos

Espirometria y volumenes normales

Incapacidad de completar prueba de marcha

Desaturacion de O2 al menos 5mmHg

Patron de restrictivo

Indicativo de Enf. pulmonar intersticial

Ecocardiograma

Modos Bidimensional y Doppler color

Permite valoracion no invasiva de las presiones pulmonares

Se debe realizar siempre que se sospeche HP

Se puede emplear para deducir el diagnóstico de HP

No es suficiente para tomar una decisión sobre el tratamiento

Ecocardiograma

Se recomienda el uso de Doppler continuo para la medición de la velocidad pico de regurgitación tricuspídea como variable principal para determinar la probabilidad de HAP.

Utilizacion de contraste si no se logra medir la VRT

La VRT puede estar subestimada en pacientes con IT severa

El cálculo de la PAP basado únicamente en las mediciones ecocardiográficas con Doppler

no es adecuado para el cribado de la HP leve y asintomática

Las conclusiones derivadas del examen ecocardiografico deben ayudar a establecer un grado de probabilidad de HAP

Para facilitar y estandarizar la asignación de nivel de probabilidad de HP, se proponen varios signos ecocardiográficos adicionales a los criterios basados en la VRT

AngioTAC

Aporta información importante sobre las alteraciones vasculares, cardiacas, parenquimatosas y mediastinales

Puede indicar el diagnóstico de HP

Aumento del diámetro de la AP ( 29 mm)

Cociente diámetro pulmonar:aorta ascendente (1,0).

Cateterismo cardiaco derecho

Confirmacion diagnostica al medir la PAPm en reposo

25mmHg