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NÚCLEO DE

SEGURANÇA

DO PACIENTE

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O que é segurança do paciente?

“[...] o conjunto de ações voltadas à proteção do paciente contra riscos de danos desnecessários durante a atenção prestada nos serviços de saúde¹”

1. Organización Mundial de la Salud. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1. Geneva: WHO; 2009.

O erro é Humano!

Segundo os estudos apresentados no livro o Erro Humano e a Segurança do Paciente, temos os seguintes dados:

  • 59% pacientes recebem o cuidado necessário e em tempo.
  • 1 em cada 7 pacientes hospitalizados tiveram pelo menos um evento adverso.
  • 4% dos pacientes internados sofrem lesões advindas do tratamento que devia curar.
  • As mortes por eventos adversos médicos e hospitalares são comparáveis as taxas de mortalidade por acidentes com veículos automotores, câncer de mama e AIDS, combinados.
  • Mais pessoas morrem por ano por eventos adversos medicamentosos do que acidentes de trabalho.
  • 8% dos pacientes hospitalizados apresentam desfechos desfavoráveis, que seriam preveníveis.
  • Mais de 32000 pacientes desenvolvem infecção P.O e outras complicações preveníveis.

A maioria de eventos adversos

não são resultado de negligência ou de falta do treinamento, mas ocorrem principalmente devido às causas latentes dentro dos sistemas.

Fonte: WHO. World Alliance for Patient Safety : forward programme. Geneve, 2004

Gerenciamento de Risco

Gerenciamento de Risco

  • Identificar as ameaças
  • Analisar o risco
  • Mensurar o risco
  • Gerenciar o risco
  • Supervisionar e Controlar
  • Modificar processo ou operação

Organização

Indução ao Erro x Organização

Portaria 529 - 1/4/2013

Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

Art. 3 Constituem-se objetivos específicos do PNSP:

I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde;

Portaria

RDC

RDC 36

Obriga a implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde – públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares;

As principais tarefas dos Núcleos de Segurança do Paciente (RDC 36)

Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano Local de Segurança do Paciente, monitorando as ações;

Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores (guias de implantação):

  • Protocolo de cirurgia segura
  • Protocolo de lesão por pressão
  • Protocolo de higienização das mãos
  • Protocolo de identificação do paciente
  • Protocolo de medicação segura
  • Protocolo de queda
  • Protocolo de comunicação

Regimento interno

Plano de Segurança do Paciente

Constituição formal do NSP

Atas de reuniões

7 protocolos

Capacitações internas

Identificação do Paciente

Identificação

do Paciente

Como Identificar?

Use pelo menos dois códigos identificadores

Sugerimos utilizar o nome completo e o número do prontuário;

Outros exemplos: Nome da mãe e data de nascimento;

ATENÇÃO!

O número do leito é localizador e não identificador.

Como Identificar

Tipos

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Branca: com nome completo e número do prontuário, atendendo à Meta1.

IDENTIFICAÇÃO DE RISCO

Vermelha: Alergia medicamentosa (Meta 3).

Azul: Precaução de contato (Meta 5).

Laranja: Risco de quedas.(Meta 6)

Atenção

O paciente pode estar exposto a mais de um risco!

Melhoria na

Comunicação

Melhorar a Comunicação entre Profissionais de Saúde

Segurança na Medicação

Segurança

Medicação

Falhas no processo de medicação é um problema frequente em centros hospitalares de todo o mundo. A principal delas envolve a administração equivocada de medicamentos relacionada à dose, via de administração e tipo de droga.

Recomendamos o conceito dos NOVE certos:

Paciente certo

Medicamento certo

Dose certa

Via certa

Horário certo

Registro da administração certo

Orientação certa

Forma Farmacêutica do medicamento certa

Resposta certa

Cirurgia Segura

Cirurgia

Segura

Higiene

das Mãos

Higiene

das Mãos

Prevenção

Quedas e Lesões

Prevenção de Quedas e Lesões

Obrigado

Obrigado

Thalessc@hotmail.com

enf.renatafiuza@hotmail.com