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Instrução de Auditoria 72 B I Caat
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1º Ten Francielle
Chefe da Seção de Auditoria de Contas Médicas
Enfª Auditora
Novembro - 2024
AUDITORIA EM SAÚDE NO ÂMBITO DO EB
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO
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Francielle Seabra
- Formada pela FUNESO em Olinda-PE;
- 11 anos de formação;
- Especialização em Gestão e Auditoria em Saúde;
- Especialização em Atenção ao Paciente Crítico: Urgência, Emergência e UTI;
- Especialização em Enfermagem em Saúde da Mulher;
- Pós- Graduanda em Enfermagem em Oncologia;
- Pós- Graduanda em Enfermagem em Gestão e Liderança em Serviços de Saúde;
Mestranda - Univasf.
Atuo como Chefe da Seção de Auditoria de Contas Médicas do EB e como Enfermeira.
Sumário
- Saúde Pública Militar;
- Diferença entre FUSEx e as Operadoras de Saúde;
- Conceito e definição dos tipos de Auditoria;
- Finalidades da Auditoria;
- Importância da Auditoria como ferramenta de gestão;
- Papel do auditor;
- Aspectos éticos;
- Procedimentos incorretos realizado pela OCS;
- O perfil do auditor;
- Atribuições;
- Não conformidades encontradas pela auditoria da OM;
- Conclusão.
COMO ESTÁ FUNCIONANDO A SAÚDE MILITAR?
FUSEx
- 750 mil beneficiários
- 30 hospitais militares
- 4 policlínicas
- 28 postos médicos.
- 169 unidades gestoras,
- 6.573 Organizações Civis de Saúde
- 3.367 Profissionais de Saúde Autônomos, contratados e conveniados.
PÚBLICO ATENDIDO
QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE FUSEx E AS OPERADORAS DE SAÚDE?
QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE FUSEx E OPERADORAS DE SAÚDE
-Inexistência de carência;
-Não possui limite de prazo para internações hospitalares;
-Não possui limite de prazo para internações em UTI;
-Possui ampla cobertura de procedimentos;
-Não restringe novas tecnologias, desde que necessárias e aprovadas pela Associação Médica Brasileira;
-Proporciona atendimento odontológico;
-Fornece órteses, próteses não odontológicas e artigos correlatos;
-Fornece, em muitos casos, medicamentos de alto custo;
-Tem baixo valor de contribuição, em comparação com os planos de saúde, principalmente para os menores graus hierárquicos;
-Perdoa a dívida de titulares falecidos ou a que extrapole a capacidade de pagamento do beneficiário;
-Possibilita atendimento no exterior, em casos específicos;
-Proporciona evacuação terrestre e aeromédica; e,
-Não onera o usuário com aumentos das contribuições decorrentes das mudanças de faixa etária.
OCS CREDENCIADAS
O QUE É AUDITORIA?
CONCEITO E FINALIDADES
É um conjunto de técnicas que visam verificar estruturas, processos, resultados e a aplicação de recursos financeiros, mediante a confrontação entre uma situação encontrada e determinados critérios técnicos, operacionais e legais, buscando a melhor aplicação de recursos, visando evitar ou corrigir desperdícios, irregularidades, negligências e omissões.
CLASSIFICAÇÃO
CONCORRENTE
TIPOS DE AUDITORIA
AUDITORIA PRELIMINAR, PRÉVIA OU PROSPECTIVA -
Avaliações e Liberações de Procedimentos Materiais especiais ,exames, medicamentos;
Assegurar a necessidade de internação;
Compatibilizar a autorização com os direitos do paciente;
Perícias
Tabelas de procedimentos médicos
Contratos
Legislação
AUDITORIA OPERACIONAL OU CONCORRENTE
Visita a instituição:
Instalação, Equipamentos, Setores fechados (UTI, BC, MATERNIDADE)
Visita Multidisciplinar:
Censo, Evolução Médica, Evolução Enfermagem, Procedimentos, Prescrição, Contatos com a Equipe;
Verificar a qualidade no atendimento.
AUDITORIA RETROSPECTIVA OU POSTERIORI
POSTERIORI
São as contas que serão analisadas após a alta do paciente;
Pertinência de procedimentos realizados em caráter de urgência e que não foram comunicados em tempo hábil.
FINALIDADES
FINALIDADES
CONTROLE DA QUALIDADE DO ATENDIMENTO PRESTADO;
ACOMPANHAR DE PERTO CADA INTERNAÇÃO E VERIFICAR POSSÍVEIS DISTORÇÕES;
ACOMPANHAR O TEMPO DE PERMANÊNCIA, POR INTERNAÇÃO E PATOLOGIA, NÃO DEIXANDO O PACIENTE PERMANECER NO HOSPITAL MAIS TEMPO DO QUE O NECESSÁRIO;
ACOMPANHAR JUNTO COM O MA, O TIPO DE ATENDIMENTO DADO AO PACIENTE, DURANTE O SEU PERÍODO DE INTERNAÇÃO;
DISCUTIR COM O MA SOBRE O TRATAMENTO PROPOSTO.
O QUE É GLOSA?
A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.
GLOSA
IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA COMO FERRAMENTA DE GESTÃO
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Redução de custos operacionais;
Adequação às normas e controle de riscos;
Possibilita a identificação e a correção de falhas operacionais;
Aumento na qualidade do atendimento.
PAPEL DO AUDITOR
PAPEL DO AUDITOR
VIGILANTE: O auditor deverá estar sempre atento ao desenrolar de todos os processos evitando desperdícios e assegurando a qualidade da assistência prestada ao seu cliente.
CONSULTOR: O auditor tem um papel primordial no aconselhamento e acompanhamento nas implantações dos processos. O serviço de auditoria atua como apoio nas tomadas de decisões estratégicas.
CATALISADOR: Segundo Carnevalli Motta “ a função da auditoria é orientar e mobilizar pessoas no quadro da estratégia estabelecida pela liderança.” O auditor tem que desenvolver a capacidade de intermediar e evitar conflitos.
ASPECTOS ÉTICOS
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CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA:
“ART 52: Desrespeitar a prescrição ou tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.”
Art.. 93.: Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado.
ASPECTOS ÉTICOS
Art.. 94.: Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.
Art.. 96.: Receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na função de perito ou de auditor.
Art.. 98.: Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência.
Art.. 60: Permitir a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato médico para efeito de cobrança de honorários.
RESOLUÇÃO DAS CLASSES
REGULAMENTAÇÃO MÉDICA:
RESOLUÇÃO CFM 1614/2001
Regulamenta a Auditoria Médica
REGULAMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 266/2001
Regulamenta a Auditoria de Enfermagem
NÃO CONFORMIDADES
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-Falta de justificativa médica de longa permanência;
-Mudança ou inclusão de procedimentos sem liberação prévia;
-Uso de OPME sem autorização;
-Medicamentos especiais, dieta parenteral e enteral sem liberação prévia;
-Ausência de evolução diária e ou registros incompletos;
-Falta de carimbo e assinatura validando a prescrição médica.
PERFIL
PERFIL DO AUDITOR
- Tato;
-Discrição;
-Expressão escrita e verbal;
- Julgamento criterioso
- Capacidade de ouvir
-Envolvimento com o mercado
-Objetividade
- Imparcialidade
-Cautela e zelo profissional
- Comportamento ético
- Sigilo
ATRIBUIÇÕES
-VISITAR PACIENTES INTERNADOS COM A FINALIDADE DE CORRELACIONAR O QUADRO CLÍNICO COM O PRONTUÁRIO MÉDICO, OBSERVANDO OS EXAMES, MEDICAÇÃO PRESCRITA E A EVOLUÇÃO DO CASO.
-AVALIAR A NECESSIDADE DE PERMANÊNCIA DO PACIENTE, AUTORIZANDO, SE NECESSÁRIO, PRORROGAÇÃO DA INTERNAÇÃO, ESTIPULANDO NOVO PRAZO.
ATRIBUIÇÕES
ATRIBUIÇÕES
-MANTER CONTATO COM O MÉDICO ASSISTENTE PARA MAIOR CONHECIMENTO DO CASO E, SEMPRE QUE POSSÍVEL, VERIFICAR SE O PACIENTE ENCONTRA-SE EM CONDIÇÕES DE RECEBER ALTA;
-AVALIAR A QUALIDADE DO TRATAMENTO QUANDO OBSERVAR ALGUMA FALHA, TOMAR DE IMEDIATO AS PROVIDÊNCIAS CABÍVEIS JUNTO AO MÉDICO E/OU DIREÇÃO DO HOSPITAL;
-A PRESENÇA DO AUDITOR NO HOSPITAL É UMA FERRAMENTA DE ACOMPANHAMENTO DA “QUALIDADE HOSPITALAR”.
-O AUDITOR DEVE REALIZAR VISITAS AOS HOSPITAIS E CLÍNICAS DIARIAMENTE OU SEMPRE QUE NECESSÁRIO;.
ATRIBUIÇÕES
-A VISITAÇÃO HOSPITALAR É A GRANDE FERRAMENTA DA AUDITORIA MÉDICA;
- O ACOMPANHAMENTO DA INTERNAÇÃO EM TEMPO REAL, EVITA O RECEBIMENTO DE “CONTAS SURPRESAS” E CONFLITOS DE TODA NATUREZA;
-O AUDITOR, TEM DIREITO DE ACESSAR, IN LOCO, TODA A DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA, SENDO-LHE VEDADA A RETIRADA DE PRONTUÁRIOS OU CÓPIAS DA INSTITUIÇÃO, PODENDO , SE NECESSÁRIO, EXAMINAR O PACIENTE, DESDE QUE AUTORIZADO PELO MESMO.
DISTORÇÕES MAIS COMUNS
ENCONTRADAS PELA AUDITORIA
DISTORÇÕES ENCONTRADAS
INTERNAÇÕES DESNECESSÁRIAS;
-DIAGNÓSTICOS NÃO CONFIRMADO OU TTO NÃO COMPATÍVEL COM O DIAGNÓSTICO;
-COBRANÇA INDEVIDA DE DIÁRIA DE UTI;
-COBRANÇA DE AUXILIARES QUE NÃO PARTICIPARAM DA CIRURGIA;
-INTERNAÇÕES DESNECESSÁRIAS EM FINAIS DE SEMANA;
-INTERNAÇÕES DE VÉSPERA EM CIRURGIAS ELETIVAS;
-INTERNAÇÕES PARA PEQUENAS CIRURGIAS PASSÍVEIS DE SEREM REALIZADAS EM AMBULATÓRIO;
-COBRANÇA DE MEDICAMENTOS POR EMBALAGEM;
- COBRANÇA DE ANTIBIÓTICOS DE ÚLTIMA GERAÇÃO, QUANDO, NA VERDADE, NÃO FORAM UTILIZADOS;
-PERMANÊNCIA DO PACIENTE INTERNADO QUANDO O QUADRO CLÍNICO ASSIM NÃO MAIS O EXIGIA;
-SOLICITAÇÃO EM EXCESSO E DESNECESSÁRIA DE EXAMES
FATURAMENTO MENSAL
REALIDADE ATUAL
Quantitativo de contas recebidas:
Janeiro -95 fechamentos -total de R$ 530.076,54 (988guias)
Fevereiro -97 fechamentos -total de R$ 451.437,25 (799 guias)
Março - 85 fechamentos - total de R$ 262.171,08 (1054guias)
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
“AO CONTRÁRIO DO QUE SE DIZ, A VIDA TEM PREÇO E CUSTA CARO”
“ASSISTÊNCIA MÉDICA DE QUALIDADE É CADA VEZ MAIS CARA, AQUI E EM QUALQUER LUGAR DO MUNDO, EM CONSEQUÊNCIA DOS ENORMES GASTOS EM PESQUISAS E AVANÇOS TÉCNOLÓGICOS”
Fonte : CARLOS ALBERTO SANDERBERG
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
1. Norma técnica sobre auditoria médica no âmbito do Exército Brasileiro. (Disponível em dsau.eb.mil.br.)
2. Manual de auditoria medica do Exército Brasileiro. Disponível em dsau.eb.mil.br
3. Portaria nº 048 -DGP, de 28 de fevereiro de 2008;
4.Portaria nº 117-DGP, de 19 de amio de 2008;
5. Siqueira PLF. Auditoria em Saúde e Atribuições do Enfermeiro Auditor. 2014. Disponível em: www.grupouninter.com.br/revistasaude/index.php/cadernosaudedesenvolvimento/article/viewfile/303/234
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_normas_auditoria.pdf