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Crisis hipertensiva
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DESCOMPENSACIONES AGUDAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Geraldine Villarreal del Valle R1MF
Dr. Jesús Hernández - Profesor Titular
Caso clínico
Femenino 58 años, no hábitos tóxicos. ama de casa. DM tipo 2 de 4 años de evolución en tratamiento MTF 850 mg c/12 hrs.
HTA de 5 años con mal control. En tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida. Cifras entre 140-160/90-95 mmHg.
Acude a urgencias con cifras de TA 190/120 mmHg y cefalea intensa de 1 día de evolución. No clínica de IC, no dolor torácico.
EF: TA: 193/112, obesa. Resto normal.
Cr: 1.12, TFG: >60. Bh normal, no proteinuria.
ECG: ritmo sinusal.
Caso clínico
¿Diagnóstico de esta paciente?
Pregunta 1
A. Crisis hipertensiva
B. Falta de control de la TA
¿Cómo se define una crisis hipertensiva?
A. Elevación aguda de la Ta capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en los órganos diana.
B. Cifras TAS >220 o TAD >120
C. Cifras de TAS >220 o TAD >130
D. Cifras de TAS >180 o TAD >120
Pregunta 2
Desencadenadas por un súbito de las resistencias vasculares sistémicas mediado por sustancias con acción vasoconstrictora.
La súbita de la TA conduce a daño endotelial con necrosis fibrinoide de las arteriolas.
El daño vascular produce depósito de plaquetas y de fibrina, el cual ocasiona pérdida de la función de autorregulación del vaso sanguíneo, lo que acentúa la isquemia y ocasiona > liberación de vasoconstrictores, perpetuando un mecanismo de círculo vicioso.
Fisiopatología
Aproximadamente 1% de los pacientes hipertensos va a presentar algún tipo de crisis hipertensiva, de éstos:
76% urgencia
24% emergencia
DEFINICIONES
Definiciones
Crisis
CRISIS HIPERTENSIVA
Situación clínica definida como:
TAS > 180 mmHg
y/o
TAD >120 mmHg
Cualquier forma de HTA, independientemente del tiempo de la evolución, puede generar una crisis
Urgencia
Urgencia hipertensiva
Elevación de la TA en AUSENCIA de lesión aguda de los órganos blanco (cerebro, corazón, riñón), asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada).
Emergencia
Emergencia hipertensiva
HTA severa asociada a lesión aguda o progresiva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronóstico
Historia clínica y exploración física deben dirigirse a diferenciar urgencia y emergencia.
La gravedad no se define por las cifras de TA sino por la afectación orgánica
Diagnóstico y Evaluación
Manifestaciones menores de daño a órgano blanco
Sistema nervioso central: Cefalea, acúfenos, fosfenos,
mareo
Cardiovasculares Cuarto ruido
Renales Proteinuria, hematuria
Oftálmica Retinopatía
Manifestaciones mayores de daño a órgano blanco
Sistema nervioso central
Cardiovasculares
Renal
Oftálmica
Otras
Encefalopatía, hemorragias subaracnoidea o parenquimatosa, isquemia
IC, síndrome coronario, edema pulmonar, disección aórtica
Insuficiencia renal
Papiledema
Enfermedad arterial periférica, anemia hemolítica microangiopática, preeclampsia-eclampsia
Otros: de manera específica del cuadro de emergencia (TAC, ecocardiograma, eco abdominal)
En pacientes hipertensos conocidos con URGENCIA HTA no es necesario realizar exploraciones complementarias derivándose para estudio ambulatorio una vez controlada la TA.
Emergencias Hipertensivas
Encefalopatía
Cardiopatía
Renal
A. cerebrovascular
Situaciones específicas
Encefalopatía hipertensiva
Cuadro clínico:
Deterioro neurológico agudo o subagudo con cefalea severa, somnolencia, síndrome confusional, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma
Focalidad: Accidente cerebrovascular, solicitar TAC craneal.
Accidente cerebrovascular agudo
La hipertensión arterial es el > factor de riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo.
Existe una alteración de la autorregulación del Q cerebral alrededor de la lesión y se produce vasoespasmo por lo que la presión arterial es necesaria para mantener el Q y caídas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronóstico.
Cardiovascular
ICC, EAP
La HTA en paciente con falla ventricular izquierda debido a disfunsión sistólica puede desencadenar ICC y EAP.
Cardiopatía isquémica
En caso de angor o IAM con HTA, el objetivo es una reducción gradual hasta conseguir una TAD de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario.
Disección aórtica
Dolor torácico intenso y persisitente. Confirma: ecocardiografía (transesofágica) y/o TAC helicodal. Objetivo: TA sistólica de 100-120 mmHg si es tolerada.
Renal
HTA acelerada-maligna
Se acompaña de retinopatía grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la función renal aguda y progresiva.
Objetivo: TA diastólica de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
ARTISTIC
Preeclampsia/ eclampsia
Hipertensión arterial severa en el embarazo.
Convulsiones
TRATAMIENTO
Tratamiento
Urgencia hipertensiva
URGENCIA HIPERTENSIVA
Objetivo terapéutico: TAD a niveles 120 mmHg o la TA media en un 20% en un tiempo de 24-48 horas.
Evitar descensos bruscos o hipotensión por riesgo de isquemia aguda.
Protocolo
Nifedipino
NO: SL.
Reducción repentina y sostenida TA: eventos isquémicos cerebrales, renales o miocárdicos
Captopril
25-50 mg VO. Contraindicado en embarazo. Puede provocar falla renal aguda y estenosis de arterias renales
Labetalol
200-400 mg VO. Broncoconstricción, bloquos cardiacos y agravar falla cardiaca.
50-200 mg VO. Broncoconstricción, bloqueo cardiaco, bradicardia.
Metoprolol
Clonidina
0.1-0.3 mg VO. Rebote de la hipertensión por suspensión del medicamento
No existe un medicamento preferente para el manejo de estos pacientes.
La administración sublingual de medicamentos se relaciona con disminución no controlada de la TA, por lo que debe preferirse la vía oral.
Rara vez requieren hospitalización.
Emergencia
hipertensiva
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Objetivo terapéutico: Reducción inmediata, pero gradual de la TA media en un 25% o TAD a 100-110 mmHg en un tiempo de minutos a 2 horas.
Precaución: Hipoperfusión cerebral, lesiones en miocardio y riñones.
Dependiendo situación clínica:
Disección aórtica y EAP: 15-30 min.
Encefalopatía hipertensiva: 2-3 horas.
ACVAI: 12-24 hrs.
Protocolo
Labetalol
Propanolol
Consideraciones
– En el tratamiento de la disección aórtica se utiliza nitroprusiato pero siempre asociado a un beta-bloqueante.
– En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes el tratamiento de elección es fentolamina, labetalol o nitroprusiato. La administración de un beta-bloqueante está contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenérgico adecuado, ya que impediría la vasodilatación mediada por los receptores beta2 y empeoraría la hipertensión arterial.
– En el embarazo están contraindicados el nitroprusiato y los inhibidores de la ECA.
– Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede provocar descenso brusco e incontrolable de la PA, con riesgo de isquemia de órganos vitales.
Nitroprusiato: 1 ámpula 5 ml/50 mg
50 mg (1 ámpula) en 250 ml de SG 5% a 3-90 ml/hra. Protegerse de la luz.
Concentración obtenida es de 200 mcg/ml
Dosis inicial: 0.25-10 mcg/kg/min. NO SUSPENDER BRUSCAMENTE.
Nitroglicerina: 1 ámpula 5 ml/ 5 mg o 10 ml/50 mg
50 mg en 250 ml de SF o SG 5% a 4-168 ml/hra.
Dosis 5-100 mcg/min. UTILIZAR RECIPIENTE DE VIDRIO.
Labetalol: 1 ámpula 20 ml/100 mg
2 ámpulas en 200 cc SF 5% a 30-120 ml/hra.
Dosis: 0.5-2 mg/min. ALFA Y BET BLOQUEANTE. NO ALTERA PIC.
Bibliografía
Bibliografía
1. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias 3ra edición. Ed. 2010. Capítulo 207. Crisis hipertensiva en urgencias. Página 301-308.
2. Urgencias 2010. Arcos B. Capítulo 13. Urgencias y Emergencias Hipertensivas. Páginas 53-55.
3. Manual de Terapéutica Médica y procedimiento de urgencias. Editorial Mc Graw Hill. 5ta edición. Capítulo 8. Crisis hipertensiva. Páginas 52-55.
4. Guía de práctica clínica SS-155-08. Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los Tres Niveles de Atención.